垂體瘤——大腦里一位喜歡搞“擴(kuò)建”的“拆遷高手”

　　當(dāng)它闖進(jìn)“海綿竇”這個(gè)大腦的“敏感地帶”時(shí)

　　就成了神經(jīng)外科醫(yī)生們的大難題……

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder教授(施羅德教授)也曾面對(duì)過這樣一份充滿挑戰(zhàn)的答卷。

　　這位患者大腦內(nèi)的腫瘤十分狡猾，悄然向上侵襲，一步步逼近垂體區(qū)域。面對(duì)這樣的對(duì)手，在制定治療計(jì)劃時(shí)，既要果斷出手，徹底制服這位不請(qǐng)自來的“攀登者”，又要像最大限度地保護(hù)垂體的正常功能，不讓它受到半點(diǎn)傷害。

術(shù)前MR顯示患者存在一個(gè)大型垂體腫瘤(箭頭所示)，該腫瘤向上生長并緊密靠近垂體區(qū)域(位于鞍上和鞍旁)，侵犯海綿竇。

　　對(duì)此，施羅德教授將如何應(yīng)對(duì)呢?

　　案例難點(diǎn)：不請(qǐng)自來的攀登者

　　侵襲性垂體瘤在影像上有哪些特點(diǎn)?

　　向上侵犯鞍膈、視交叉、三腦室、下丘腦→ATCH(促性腺激素)腺瘤多見

　　向鞍底侵犯蝶竇、斜坡，可向篩竇、鼻咽生長→GH(生長激素)腺瘤多見

　　向鞍旁侵犯海綿竇、硬膜、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支被包繞→PRL(泌乳素)腺瘤多見

　　一般認(rèn)為腫瘤浸潤硬膜或海綿竇血管為具有侵襲性的金標(biāo)準(zhǔn)

　　CT：多見骨質(zhì)破壞。

　　MRI：一般瘤體較大，容易出現(xiàn)壞死、囊變及出血導(dǎo)致T1及T2信號(hào)混雜，增強(qiáng)顯示不均勻明顯強(qiáng)化。

　　侵襲性垂體瘤該怎么治療?

　　侵襲性垂體瘤的治療選項(xiàng)包括(由病人數(shù)量多的垂體神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行)手術(shù)、放療、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療功能性腫瘤，化療和局部治療。

　　手術(shù)的第一步是建議積極管理侵襲性垂體腫瘤，并在考慮其他的治療方法之前選擇重復(fù)手術(shù)。手術(shù)應(yīng)由具有豐富垂體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行。在標(biāo)準(zhǔn)治療方案失敗后，ESE指南推薦使用替莫唑胺單藥治療，并建議使用Stupp方案。

　　2018年1月《European Journal of Endocrinology》發(fā)布了歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)授權(quán)的指南(European society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas)(DOI:10.1530/EJE-17-0796)。

　　”雙鏡聯(lián)合“：施羅德教授如何精準(zhǔn)全切?

　　施羅德教授為該患者制定的治療方案是采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術(shù)。

　　施羅德教授選擇了右側(cè)鼻腔作為手術(shù)入口，并謹(jǐn)慎地置入了內(nèi)鏡。隨后，他精準(zhǔn)地暴露了蝶竇的前壁，這一步驟為直接抵達(dá)垂體窩底部鋪平了道路。在切開垂體窩底部的硬脊膜后，腫瘤顯露出來。接著，施羅德教授憑借精湛的技藝，運(yùn)用環(huán)鉆和鉗子等精密器械，一步步地將腫瘤完全切除。整個(gè)手術(shù)過程展現(xiàn)了施羅德教授的高超醫(yī)術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。

　　憑借其高清晰度的圖像展示，內(nèi)鏡使得醫(yī)生能夠更加精準(zhǔn)地切除腫瘤，有效減少了對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的損傷。這一技術(shù)的應(yīng)用不僅提升了手術(shù)的安全性和精確性，還促進(jìn)了患者的快速術(shù)后恢復(fù)。

　　在手術(shù)過程中，借助內(nèi)鏡技術(shù)，可以清晰地觀察到顱底開口周圍骨骼邊緣的情況，這有助于將開口尺寸控制在最小，以減少手術(shù)帶來的損傷。通過使用不同角度(30°、45°和70°)的內(nèi)鏡，還能夠探測(cè)到顯微鏡視野之外的特殊壁龕中的腫瘤部分。治療該病例時(shí)，施羅德教授在70°角度內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，成功地完全切除了位于垂體區(qū)域上方和側(cè)面的腫瘤部分，而這些區(qū)域在傳統(tǒng)顯微鏡下是無法看到的。

　　在內(nèi)鏡的輔助下，醫(yī)生能夠更清晰地觀察到正常結(jié)構(gòu)(如大腦動(dòng)脈、視神經(jīng)和垂體柄)，從而將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。即使在處理體積較大的垂體腫瘤時(shí)，通常也能有效地識(shí)別并保護(hù)殘留的正常垂體組織。

　　由于內(nèi)鏡能夠在鼻腔內(nèi)精準(zhǔn)定位，因此術(shù)中無需使用X光成像(圖像轉(zhuǎn)換器)。在復(fù)雜的手術(shù)情況或解剖結(jié)構(gòu)不清晰的病例中，施羅德教授多采用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)路徑的毫米級(jí)精確規(guī)劃。因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，例如大腦動(dòng)脈的損傷，得到了顯著降低。

　　在完全切除腫瘤后，施羅德教授依據(jù)腫瘤的尺寸，利用從患者腹部提取的脂肪組織進(jìn)行封閉處理，此舉有效預(yù)防了腦脊液漏的發(fā)生。他的手術(shù)技術(shù)避免了使用填塞物來封閉鼻腔，確保了患者鼻呼吸的暢通無阻。而得益于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥得到了較大程度的減少，使得患者在手術(shù)后的第一天的不適感幾乎微乎其微。

術(shù)后MRI結(jié)果顯示，該患者的腫瘤已完全切除，且使用了脂肪組織進(jìn)行了封閉處理。

　　侵襲性垂體瘤很難完全切除，究其原因是腫瘤本身的生物學(xué)行為上有侵襲的傾向，往海綿竇內(nèi)侵襲生長、破壞海綿竇內(nèi)側(cè)壁、包裹頸內(nèi)動(dòng)脈……使得手術(shù)難度大大增加。任何腫瘤的第一次手術(shù)都是十分重要的，第一次如果不能全切的話，第二次全切的機(jī)會(huì)就比較小或者殘疾了。

　　國際垂體瘤手術(shù)大咖施羅德教授

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