“技術(shù)難度極高”：為何成為難以攀登的“高峰”?

　　海綿竇是位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜兩層間不規(guī)則的腔隙，左右各一。由于海綿竇內(nèi)有許多包有內(nèi)皮的纖維小梁，將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名。

　　海綿竇是鞍旁區(qū)域非常重要的結(jié)構(gòu)。1980年以前，該區(qū)域幾乎被視為“手術(shù)禁區(qū)”，手術(shù)伴有非常高的死亡率和致殘率。海綿竇及其周圍病變一直令人畏懼，可謂神經(jīng)外科“技術(shù)難度極高”的手術(shù)之一。

　　該區(qū)域位置深，神經(jīng)、血管交錯(cuò)，解剖高度復(fù)雜，涉及多個(gè)顱神經(jīng)、重要腦動(dòng)脈、巨大靜脈叢和腦干。任何失誤都可能造成失明等災(zāi)難性后果。

　　如何切除這巨大的腫瘤，且不傷害到周圍密集的重要血管神經(jīng)?INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich(福洛里希)教授曾分享過(guò)這樣一則案例。

　　巨大垂體瘤術(shù)后放療又生長(zhǎng)，INC福教授內(nèi)鏡手術(shù)成功!

　　41歲女性，檢查發(fā)現(xiàn)巨大無(wú)功能垂體腺瘤，在外院進(jìn)行了顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后她接受了5040 Gy的分割放療，以治療右側(cè)海綿竇內(nèi)小殘余腫瘤的進(jìn)展。

　　完成放療一年后，患者出現(xiàn)右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，MRI顯示右側(cè)海綿竇內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。

　　INC福教授采用經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，然后通過(guò)移除海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈前段上的骨質(zhì)進(jìn)行外側(cè)擴(kuò)大術(shù)野。

福教授內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”操作示意

　　▼海綿竇通道的直接手術(shù)視圖

　　▼術(shù)前腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)進(jìn)入海綿竇

　　▼內(nèi)鏡下經(jīng)內(nèi)側(cè)三角入路

　　超聲檢查內(nèi)眥動(dòng)脈，暴露其內(nèi)側(cè)和鞍外側(cè)的硬腦膜，以進(jìn)入內(nèi)側(cè)通道。軟性復(fù)發(fā)腫瘤被轉(zhuǎn)移。海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈可見(jiàn)，腫瘤骨質(zhì)化。暴露海綿竇的內(nèi)側(cè)壁，鏡下是完整的，與鞍區(qū)沒(méi)有明顯的聯(lián)系，鞍區(qū)中線探查，未見(jiàn)腫瘤。動(dòng)眼神經(jīng)沿頸內(nèi)動(dòng)脈向后下走形可見(jiàn)。術(shù)后磁共振成像(MRI)證實(shí)腫瘤大體全切除。

　　術(shù)后，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹緩解，術(shù)后恢復(fù)順利。病理證實(shí)為垂體腺瘤，突觸素呈彌漫性陽(yáng)性，黃體生成素免疫抑制弱，無(wú)惡性跡象。三年后，隨訪影像顯示腫瘤未再生長(zhǎng)。

　　▼術(shù)后MR患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹消退，影像學(xué)檢查術(shù)后3年無(wú)復(fù)發(fā)。

　　手術(shù)難度大，可能面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)?

　　顱神經(jīng)損傷

　　海綿竇區(qū)域緊鄰多條顱神經(jīng)(如動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支)。手術(shù)可能損傷這些神經(jīng)，導(dǎo)致眼瞼下垂、復(fù)視、面部麻木等癥狀。

　　頸內(nèi)動(dòng)脈損傷

　　海綿竇內(nèi)穿行的頸內(nèi)動(dòng)脈可能被誤傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血，甚至危及生命。

　　腦脊液漏

　　手術(shù)過(guò)程中破壞硬腦膜或顱底結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致腦脊液漏，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　顱內(nèi)感染

　　包括腦膜炎或腦膿腫，通常由術(shù)中感染或腦脊液漏引起。

　　血栓形成和肺栓塞

　　海綿竇手術(shù)可能導(dǎo)致靜脈損傷，誘發(fā)海綿竇血栓形成，嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞。

　　視力喪失或損害

　　由于手術(shù)牽拉或血供障礙，可能導(dǎo)致視神經(jīng)損傷或視網(wǎng)膜缺血，造成視力下降或喪失。

　　腦缺血或梗死

　　術(shù)中血管處理不當(dāng)可能影響腦部血液供應(yīng)，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能缺失或梗死。

　　術(shù)后出血

　　手術(shù)區(qū)域血供豐富，術(shù)后可能發(fā)生顱內(nèi)或局部出血，增加再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　眼球運(yùn)動(dòng)障礙

　　由于支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)損傷，患者可能出現(xiàn)眼球固定、復(fù)視或斜視。

　　手術(shù)失敗或腫瘤殘留問(wèn)題

　　如果手術(shù)未能完全切除病變(如腫瘤或血管畸形)，可能需要再次手術(shù)或其他輔助治療。

　　解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這座“高峰”真的無(wú)人企及?

　　鞍旁區(qū)域是一個(gè)復(fù)雜的解剖學(xué)區(qū)域，位于蝶鞍側(cè)方蝶鞍的雙兩側(cè);它包含相關(guān)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。在大多數(shù)醫(yī)生看來(lái)，鞍旁區(qū)域包括蝶鞍周圍的所有區(qū)域，被海綿竇環(huán)繞，位于蝶鞍、蝶竇和鞍上池結(jié)構(gòu)的海綿竇側(cè)方。

　　在鞍旁區(qū)域可發(fā)生多種不同組織學(xué)性質(zhì)的腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。垂體腺瘤是常見(jiàn)的鞍旁腫瘤，它們傾向于延伸到鞍旁區(qū)域。

　　由于其復(fù)雜的解剖位置及組織學(xué)異質(zhì)性，鞍旁腫瘤的治療具有一定的挑戰(zhàn)性。手術(shù)治療通常是第一步，因?yàn)樗欣诓±矸治龊屯耆虿糠中阅[瘤切除。由于鄰近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，如血管、視覺(jué)通路和顱神經(jīng)，手術(shù)具有極高難度。

　　曾一度或當(dāng)今仍被許多人視為“無(wú)人之地”的海綿竇區(qū)，也是神經(jīng)外科專家們前仆后繼試圖“到達(dá)”的。在顱底外科歷史上那些閃著光輝的名字，如Parkinson、Dolenc、Kawase、Fukushima、Ramsay等教授，堅(jiān)定地走在改進(jìn)海綿竇區(qū)手術(shù)方法的道路上，使“禁區(qū)”海綿竇變得不那么可怕。

　　海綿竇——神經(jīng)外科領(lǐng)域的“禁區(qū)”

　　早期：禁區(qū)觀念的形成

　　• 19世紀(jì)末-20世紀(jì)初

　　解剖學(xué)研究逐漸明確了海綿竇周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)和靜脈系統(tǒng)。由于解剖風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)中控制出血困難，早期外科醫(yī)生基本回避對(duì)海綿竇區(qū)域的直接手術(shù)。

　　• 1920年代

　　美國(guó)神經(jīng)外科奠基人Harvey Cushing認(rèn)為海綿竇區(qū)域手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高。他總結(jié)了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并提出盡量避免在此區(qū)域操作。

　　中期：技術(shù)突破與探索

　　• 1960-1970年代

　　顱底外科的興起和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步為海綿竇手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

　　• 1970年代初：

　　Yasargil 和他的團(tuán)隊(duì)發(fā)展了顯微神經(jīng)外科技術(shù)，顯著提高了復(fù)雜顱內(nèi)手術(shù)的安全性，但對(duì)海綿竇的直接干預(yù)仍然罕見(jiàn)。

　　• 1970年代后期：

　　巴西神經(jīng)外科醫(yī)生Erol Neurosurgeon提出了海綿竇區(qū)域解剖學(xué)分區(qū)的概念，為手術(shù)路徑提供了理論支持。

　　現(xiàn)代：突破“禁區(qū)”

　　• 1980年代

　　Dolenc手術(shù)路徑：Vinko Dolenc率先描述了經(jīng)硬膜外入路對(duì)海綿竇區(qū)域的手術(shù)。他的發(fā)展性手術(shù)技術(shù)允許部分切除侵襲性病變(如海綿竇區(qū)腦膜瘤和動(dòng)靜脈瘺)。這一技術(shù)成為現(xiàn)代顱底外科的里程碑。

　　放射診斷與導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展：CT和MRI的應(yīng)用提高了術(shù)前病變定位的精準(zhǔn)性。術(shù)中影像導(dǎo)航和顯微鏡進(jìn)一步降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　• 1990-2000年代

　　顱底入路的多樣化：多種顱底入路被開(kāi)發(fā)(如經(jīng)蝶竇入路、經(jīng)顳下入路)，結(jié)合顯微外科技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航，成功應(yīng)用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦膜瘤、海綿竇血栓的治療。

　　血管內(nèi)介入治療的興起：對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形，血管內(nèi)介入逐漸取代了部分高風(fēng)險(xiǎn)的開(kāi)放手術(shù)。

　　近年來(lái)：微創(chuàng)和混合技術(shù)

　　• 2010年代至今

　　內(nèi)鏡技術(shù)：內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于海綿竇區(qū)域病變，通過(guò)經(jīng)鼻、經(jīng)蝶竇等路徑進(jìn)入海綿竇，減少創(chuàng)傷。

　　混合手術(shù)策略：開(kāi)放手術(shù)與血管內(nèi)介入聯(lián)合治療成為主流，尤其適用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤或腫瘤。

　　神經(jīng)導(dǎo)航與術(shù)中監(jiān)測(cè)：高分辨率成像技術(shù)(如術(shù)中CT、MRI)和術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)顯著提高了手術(shù)的安全性和效果。

　　從“禁區(qū)”到現(xiàn)代可控的手術(shù)領(lǐng)域，海綿竇手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的探索和技術(shù)革新。Dolenc的顯微外科路徑和內(nèi)鏡技術(shù)是重要的歷史突破，而現(xiàn)代的微創(chuàng)理念和血管內(nèi)介入方法進(jìn)一步推動(dòng)了這一領(lǐng)域的進(jìn)步。

　　INC旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)的專家成員Dolenc教授、Kawase教授等，為海綿竇區(qū)的手術(shù)解剖及入路發(fā)展起著十分重要的作用，尤其是Dolenc教授提出的Dolenc入路，為手術(shù)切除海綿竇腫瘤提出了十分重要的手術(shù)方式(點(diǎn)擊閱讀：高難度中央顱底手術(shù)Dolenc入路創(chuàng)始人：Vinko Dolenc教授演講 · 精彩分享)，INC巴特朗菲教授更是在近30年內(nèi)利用Dolenc手術(shù)入路成功治療了許多海綿竇腫瘤患者。

Dolenc入路圖解

　　顱內(nèi)海綿竇區(qū)手術(shù)大師 Vinko Dolenc教授

　　作為國(guó)際知名的神經(jīng)外科專家，因提出處理海綿竇區(qū)域病變的“Dolenc入路”而聞名。曾多次來(lái)華參與學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)中外神經(jīng)外科領(lǐng)域的合作與發(fā)展。Dolenc教授在海綿竇手術(shù)方面的創(chuàng)新性工作，使得這一復(fù)雜區(qū)域的手術(shù)變得更加可行。他提出的硬膜外前床突切除技術(shù)和對(duì)海綿竇外側(cè)壁的處理方法，為神經(jīng)外科手術(shù)開(kāi)辟了新的路徑。

　　作為INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)的重要成員，Dolenc教授積極參與國(guó)際學(xué)術(shù)交流，分享其在海綿竇手術(shù)方面的豐富經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)創(chuàng)新。他的工作對(duì)全球神經(jīng)外科領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，特別是在處理復(fù)雜顱底病變方面，為眾多患者帶來(lái)了希望。

　　Dolenc教授通過(guò)其卓越的手術(shù)技術(shù)和對(duì)海綿竇區(qū)域的深入研究，與INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)深入合作，進(jìn)一步推動(dòng)了國(guó)際神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。

　　顯微鏡+內(nèi)鏡——“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)大咖

　　INC福教授將神經(jīng)內(nèi)鏡運(yùn)用到海綿竇手術(shù)中，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)的一種先進(jìn)技術(shù)，它結(jié)合了傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，主要有以下優(yōu)勢(shì)：

　　1)拓寬手術(shù)視野：神經(jīng)內(nèi)鏡可以對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行拓展，使得術(shù)者能夠探查到傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)中難以直接可視化的區(qū)域，尤其是手術(shù)操作中的視覺(jué)死角，顯著提升了手術(shù)視野的覆蓋范圍。

　　2)減少手術(shù)創(chuàng)傷：由于內(nèi)鏡具有較小的直徑，它能夠順利通過(guò)自然解剖間隙進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，從而減少對(duì)于正常腦組織的牽拉和損傷。

　　3)實(shí)現(xiàn)診斷與治療的同步化：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在手術(shù)操作中能夠?qū)崟r(shí)傳輸高分辨率的圖像，有助于為術(shù)者更準(zhǔn)確地診斷病變，并即時(shí)執(zhí)行相應(yīng)的治療措施。

　　4)提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)所提供的高清成像，使得術(shù)者能夠精確辨識(shí)關(guān)鍵的神經(jīng)與血管解剖結(jié)構(gòu)，提升手術(shù)操作的精確性，從而有效降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　5)增強(qiáng)手術(shù)安全性：神經(jīng)內(nèi)鏡配備的先進(jìn)照明系統(tǒng)能夠提供均勻且充分的照明，確保手術(shù)視野的清晰度，有助于術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中更精確地識(shí)別并規(guī)避關(guān)鍵的神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)，從而提升手術(shù)操作的安全性。

一臺(tái)復(fù)雜脊索瘤手術(shù)中，F(xiàn)roelich教授同時(shí)使用了顯微鏡和內(nèi)窺鏡兩種工具。

　　Sebastien Froelich教授是國(guó)際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家，他對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。

• 所屬欄目：垂體瘤
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• 更新時(shí)間：2024-12-06 14:58:06

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