直面醫(yī)學挑戰(zhàn)：INC福教授不開顱手術治療侵襲海綿竇的垂體瘤，3年未見復發(fā)

發(fā)布時間：2024-06-24 15:55:34 | 閱讀：次| 關鍵詞：垂體瘤手術

垂體瘤，是顱內較常見的神經(jīng)內分泌腫瘤，可引起患者頭痛、視力下降、內分泌異常等癥狀。盡管是良性腫瘤，切除即可，但很多垂體瘤的生長具有侵襲性。如果一開始手術效果不理想，腫瘤即可

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　　垂體瘤，是顱內較常見的神經(jīng)內分泌腫瘤，可引起患者頭痛、視力下降、內分泌異常等癥狀。盡管是良性腫瘤，切除即可，但很多垂體瘤的生長具有侵襲性。如果一開始手術效果不理想，腫瘤即可抓住機會，突破正常垂體的束縛，破繭而出。一旦出現(xiàn)垂體瘤侵襲到“血管神經(jīng)聚集之地”海綿竇，對于患者和醫(yī)者來說都可能面臨“災難性”的后果：不是腫瘤殘留復發(fā)，就是頸內動脈破損出現(xiàn)致命后果。加之腫瘤復發(fā)或接受放療后腫瘤粘連加重、血管壁受損變薄，瘤內通常有多個纖維分隔，全切腫瘤相當困難。而，內鏡技術近年來的進展為海綿竇腫瘤治療提供了很好的方法，也有了很大進步。

　　國際顱底手術教授——INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團成員福洛里希教授在其論文“The Medial Extra-Sellar Corridor to the Cavernous Sinus:Anatomic Description and Clinical Correlation”中，就交流了這樣一則侵襲進入海綿竇的復發(fā)性垂體瘤案例。

國際神經(jīng)外科顧問團成員福洛里希教授

　　41歲女性較大垂體瘤

　　手術+放療后生長到海綿竇

　　還能不開顱順利手術嗎？

　　41歲女性，檢查發(fā)現(xiàn)較大無功能垂體腺瘤，在外院進行了顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路腫瘤切除手術，術后她接受了5040 Gy的分割放療，以治療右側海綿竇內小殘余腫瘤的進展。

　　海綿竇（cavernous sinus）區(qū)，Parkinson稱為蝶鞍外側腔隙（lateral sellar compartment,LSC），是位于蝶鞍兩側，由兩層硬腦膜包繞的區(qū)域。完成放療一年后，患者出現(xiàn)右側動眼神經(jīng)麻痹，MRI顯示右側海綿竇內腫瘤復發(fā)進展。

　　手術采用標準經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇入路內鏡手術，然后通過移除海綿竇頸內動脈前段上的骨質進行外側擴大術野。

福教授內鏡筷子技術操作示意

　　內鏡經(jīng)鼻手術圖解詳情

　　▼三維圖像提供了左側內側三角形作為海綿竇通道的直接手術視圖。

三維圖像提供了左側內側三角形作為海綿竇通道的直接手術視圖。

　　▼術前腫瘤持續(xù)生長進入海綿竇

術前腫瘤持續(xù)生長進入海綿竇

　　▼內鏡下經(jīng)內側三角入路

內鏡下經(jīng)內側三角入路

　　然后超聲檢查內眥動脈，暴露其內側和鞍外側的硬腦膜，以進入內側通道。軟性復發(fā)腫瘤被轉移。海綿竇段頸內動脈可見，腫瘤骨質化。暴露海綿竇的內側壁，鏡下是完整的，與鞍區(qū)沒有明顯的聯(lián)系，鞍區(qū)中線探查，未見腫瘤。動眼神經(jīng)沿頸內動脈向后下走形可見。術后磁共振成像(MRI)證實腫瘤大體全切除。

　　▼D術后MR患者動眼神經(jīng)麻痹消退，影像學檢查至少3年沒有復發(fā)進展。

D術后MR患者動眼神經(jīng)麻痹消退，影像學檢查至少3年沒有復發(fā)進展。

　　術后，動眼神經(jīng)麻痹緩解，術后恢復順利，患者繼續(xù)使用術前相同的藥物(包括左甲狀腺素和低劑量氫化可的松)。病理證實為垂體腺瘤，突觸素呈彌漫性陽性，黃體生成素免疫控制弱，無惡性跡象。三年后，隨訪影像顯示腫瘤未再生長。

　　海綿竇——血管神經(jīng)的匯聚之地

　　解剖復雜，病變復雜難辨！

藍色區(qū)域為海綿竇，海綿竇包圍垂體復合體，包含顱神經(jīng)(CNs)III、IV、V1、V2和VI，頸內動脈(ICA)的海綿段和頸動脈周圍交感神經(jīng)叢。顱神經(jīng)III、IV和VI被蛛網(wǎng)膜鞘和蛛網(wǎng)膜顆粒包圍，海綿竇內<a href='/naomoliu/' target='_blank'><u>腦膜瘤</u></a>由此產(chǎn)生。

　　圖示藍色區(qū)域為海綿竇，海綿竇包圍垂體復合體，包含顱神經(jīng)(CNs)III、IV、V1、V2和VI，頸內動脈(ICA)的海綿段和頸動脈周圍交感神經(jīng)叢。顱神經(jīng)III、IV和VI被蛛網(wǎng)膜鞘和蛛網(wǎng)膜顆粒包圍，海綿竇內腦膜瘤由此產(chǎn)生。

　　海綿竇是位于蝶鞍兩側硬腦膜兩層間不規(guī)則的腔隙，左右各一。由于海綿竇內有許多包有內皮的纖維小梁，將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名。海綿竇區(qū)，Parkinson稱為蝶鞍外側腔隙（lateral sellar compartment，LSC）。

　　1980年以前，該區(qū)域幾乎被視為“手術禁區(qū)”，手術伴有較高的死亡率和致殘率。海綿竇及其周圍病變一直令人畏懼，可謂神經(jīng)外科“技術難度較高”手術之一。

　　難度之高！難在何處？

　　該區(qū)域位置深，神經(jīng)、血管交錯，解剖高度復雜，涉及多個顱神經(jīng)、重要腦動脈、較大靜脈叢和腦干。內有頸內動脈，周圍匯聚著一些重要的滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)以及上頜神經(jīng)等，而成為神經(jīng)外科手術難題。任何失誤都可能造成失明等災難性后果。造成困難的重要問題就是海綿竇的特征－頸內動脈和海綿竇內的一系列血管，對血管和各個壁之間關系的了解是重要的。如何切除這較大的腫瘤，且不傷害到周圍密集的重要血管神經(jīng)！

藍色區(qū)域為海綿竇，海綿竇包圍垂體復合體，包含顱神經(jīng)(CNs)III、IV、V1、V2和VI，頸內動脈(ICA)的海綿段和頸動脈周圍交感神經(jīng)叢。顱神經(jīng)III、IV和VI被蛛網(wǎng)膜鞘和蛛網(wǎng)膜顆粒包圍，海綿竇內腦膜瘤由此產(chǎn)生。

　　海綿竇腫瘤比較多的來自鞍區(qū)，它會影響到Ⅲ～Ⅵ對腦神經(jīng)，那么也有可能直接長到海綿竇內。腫瘤可以從各個方向蔓延入海綿竇，可以起源于鞍區(qū)，也可以從周圍別處沿著顱神經(jīng)侵入海綿竇，侵入海綿竇之后在朝眼眶的地方生長。主要包括：超過鞍區(qū)的較大垂體瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤，軟骨肉瘤，軟骨瘤、血管瘤，海綿狀血管瘤、膽脂瘤、海綿竇區(qū)血栓、海綿竇腦膜瘤等。垂體瘤占24%。這類腫瘤的特點包括因為它是從鞍區(qū)長到海綿竇，它可以沿著三組動眼神經(jīng)過來引起動眼神經(jīng)麻痹。起源于鞍區(qū)的腫瘤可以自由侵入海綿竇區(qū)域，可以沿著頸內動脈間隙和動眼神經(jīng)的間隙長過來。

　　這種錯綜復雜而富于挑戰(zhàn)性的解剖構造使侵襲性垂體瘤手術成為意義上的顱底手術，而內鏡的各種優(yōu)勢促成了從顱底腹側面遵循顱底外科原則施行手術變得可行。正因此，侵襲性垂體瘤與內鏡經(jīng)鼻顱底手術，為患者帶來更多機會。

　　海綿竇區(qū)外科手術進展怎么樣？

　　繼20世紀60年代帕金森的提出性工作之后，海綿竇區(qū)的外科手術在20世紀80年代達到。有10個可作為順利手術通路的不同的間隙三角，或后被稱為蝶鞍外側腔隙(LSC)，包括Dolenc前內側三角(前床突三角)、Hakuba內側三角（動眼三角）、Fukushima上方三角（滑車上三角）、Parkinson外側三角(滑車下三角）、Mullan三角、遠外側三角、Kawase后內側三角、Glasscock后外側三角、下外側三角，下內側三角。根據(jù)病變類型、LSC受累程度和手術目的，可以通過一個或多個三角入路進行手術切除。后來，與LSC病變的這些不同入路相關的發(fā)病率促使人們重新評估這些技術的適應癥。隨后，由于在治療這些影響該區(qū)域的主要低級別/良性病變時的不利風險-收益比，這些通往LSC的顱入路被放療邊緣化。

　　后來，關于它們的臨床應用，包括療效、順利性和適應癥，人們所知的就更少了。福教授團隊認為，在定性解剖研究的基礎上，經(jīng)蝶腔內鏡手術領域正在擴大。隨著放射外科技術的發(fā)展，顱神經(jīng)損傷風險的降低與治療效果的提高相結合，手術治療涉及LSC病變的興趣隨著時間的推移而減弱。在重新思考治療范式時，Klinger等人提出良性顱腦病變的自然病史通常不需要患者接受經(jīng)顱入路。對于侵襲性垂體大腺瘤侵入LSC且放射手術治療難治的病例(類似于我們的示例病例)，根據(jù)臨床經(jīng)驗和放射治療失敗的情況，福教授團隊更傾向于通過內側通道的內鏡入路而不是標準的經(jīng)顱入路進入LSC。在一些特定的病例中，這個入路可能被證明是優(yōu)選的初始治療而不是放射治療，特別是治療后放射誘導垂體功能減退的可能性。

　　INC國際教授突破“無人之地”手術海綿竇腫瘤

　　在海綿竇腦膜瘤治療發(fā)展的艱辛道路上，曾一度或當今仍被許多人視為“無人之地”的海綿竇區(qū)，也是神經(jīng)外科手術“皇冠上的明珠”閃耀著顱底外科歷史上那些星光熠熠的名字如Parkinson、Dolenc、Kawase、Fukushima、Ramsay教授等這些有遠見的神經(jīng)外科先驅者們?yōu)楦玫亓私夂＞d竇的解剖結構和改進海綿竇的顱底手術方法鋪平了道路，使“手術禁區(qū)”海綿竇變得不那么可怕。

　　其中一半的手術入路間隙均是來自INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的專家成員Dolenc教授、Kawase教授及Fukushima教授等，他們?yōu)楹＞d竇區(qū)的手術解剖及入路發(fā)展起著不可替代的重要作用，早年Dolenc教授提出的Dolenc入路為手術切除海綿竇腫瘤起到了較為重要的手術方式，巴特朗菲教授推崇并在近30年的生涯利用Dolenc手術入路成功治療了許多海綿竇腫瘤患者。福洛里希教授對于將神經(jīng)內鏡運用到海綿竇手術中也作出了較大貢獻！　　