總是頭痛、看東西越來越模糊，甚至連眼睛的余光也消失了，到醫(yī)院就診卻被確診為垂體瘤……

　　感覺鏡中的自己越來越丑，手腳也越來越大，連鞋子都買不到了，去醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)一切都是垂體瘤搞的鬼……

　　不同性別、年齡的他們不禁疑惑：垂體瘤究竟是什么病?自己怎么會(huì)被這種腫瘤給纏上了?又該怎么治療?

　　Schroeder 教授：實(shí)際上，在治療大多數(shù)垂體腫瘤時(shí)，手術(shù)是較為理想的選擇。鑒于腫瘤通常體積較大，利用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助手術(shù)非常有幫助，它能夠清晰地觀察到腫瘤腔的每個(gè)角落，從而可以提高手術(shù)的徹底性。

　　當(dāng)激素分泌“小能手”被腫瘤侵襲……

　　垂體瘤，顧名思義，是起源于垂體的腫瘤，多數(shù)為良性，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的15%左右，以20-50歲多見。那么“垂體”究竟在我們腦袋的哪個(gè)位置，又擔(dān)任著什么功能呢?用一個(gè)形象的比喻來說明，垂體就是位于我們大腦底部的一個(gè)激素分泌“小能手”。

　　盡管這位小能手的體型像一個(gè)橢圓形的球體，體重也只有0.5-0.6克，但它的功能卻十分強(qiáng)大，可以分泌多種內(nèi)分泌激素，如生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素、催產(chǎn)素、催乳素、黑色細(xì)胞刺激素等。它所產(chǎn)生的這些激素不但關(guān)乎我們身體的正常代謝、生長、發(fā)育和生殖，而且還會(huì)影響內(nèi)分泌腺的活動(dòng)，被稱為人體“內(nèi)分泌腺”之首。在40歲之后，隨著垂體的逐漸萎縮，我們也會(huì)迅速衰老。

　　當(dāng)有一天，這位兢兢業(yè)業(yè)的“小能手”不幸被腫瘤侵襲，我們正常的內(nèi)分泌功能就會(huì)產(chǎn)生異常，不聽使喚的各種激素一旦分泌過多，就會(huì)導(dǎo)致肢端肥大癥、庫欣病等;一旦分泌過少，又會(huì)帶來一系列性功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)等。

　　如此“難伺候”的腫瘤究竟是如何產(chǎn)生的?其實(shí)，關(guān)于垂體瘤的發(fā)病機(jī)制到目前并未完全明確，但存在兩種較為普遍的說法，一種說法認(rèn)為是由于局部垂體細(xì)胞功能亢進(jìn)導(dǎo)致，被稱為“垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說”;另一種說法則認(rèn)為下丘腦沖動(dòng)誘發(fā)了垂體功能亢進(jìn)，被稱為“下丘腦調(diào)控失常學(xué)說”。

　　一篇發(fā)表于《The New England Journal of Medecine》的研究向我們展示了垂體內(nèi)分泌性腫瘤的發(fā)病機(jī)制。研究認(rèn)為分化的、激素表達(dá)的垂體細(xì)胞譜系可引起腺瘤的發(fā)生，常伴有自發(fā)的激素超量分泌。不同的癥狀則取決于細(xì)胞的起源。

　　比如，分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的細(xì)胞腺瘤將引起庫欣病;

　　分泌生長激素的細(xì)胞腺瘤將引起肢端肥大癥;

　　分泌泌乳素的細(xì)胞腺瘤將引起高泌乳素血癥;

　　分泌促甲狀腺素的細(xì)胞腺瘤將引起甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥……

　　當(dāng)垂體瘤長至巨大，什么才是治療“好方法”?

　　世界神經(jīng)外科學(xué)院(WANS)前主席William T. Couldwell教授：巨大(最大直徑≥ 4 cm)垂體瘤是復(fù)雜的腫瘤，需要手術(shù)切除以減壓視神經(jīng)、緩解占位效應(yīng)并改善癥狀。缺乏手術(shù)的可及性、病變的橫向范圍以及對海綿竇的侵犯，都向圍手術(shù)期管理提出了重大的挑戰(zhàn)。

　　巨大垂體腺瘤定義為在任何方向上最大直徑≥4 cm，或腫瘤體積≥10cm³的腫瘤。Jefferson于20世紀(jì)40年代首次報(bào)道了鞍上擴(kuò)展非常大的垂體瘤患者術(shù)后的死亡率為35%。巨大垂體瘤常見的癥狀包括視覺障礙、內(nèi)分泌功能障礙和由質(zhì)量效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫綜合征。

　　目前巨大垂體瘤的主要治療方式為手術(shù)，目的在于最大程度切除腫瘤、改善神經(jīng)功能障礙以及保留正常垂體功能。INC國際顯微外科手術(shù)大師 Couldwell 教授認(rèn)為，巨大垂體腺瘤術(shù)前根據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，個(gè)體化選擇合適的入路，是成功切除腫瘤的關(guān)鍵。經(jīng)蝶入路、經(jīng)顱入路和聯(lián)合入路是切除腫瘤的可行方法。

Couldwell教授展示的部分巨大垂體瘤

　　然而，巨大垂體瘤可能會(huì)因體積大而侵入或緊密貼附在腦部的大血管(如頸內(nèi)動(dòng)脈)和重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)(如視神經(jīng)、視交叉等)上，且通常有較厚的包膜，可能與周圍組織緊密粘連，同時(shí)常常伴隨對視交叉的壓迫等，導(dǎo)致手術(shù)切除往往存在較大風(fēng)險(xiǎn)，特別是腫瘤位于視交叉或其附近時(shí)，如何避免視神經(jīng)損傷是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，這也十分考驗(yàn)主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。

　　傳統(tǒng)的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)(經(jīng)蝶竇入路)是目前較常用的方式，但對于特別大的垂體瘤，腫瘤位置和大小可能使得通過鼻腔進(jìn)入的難度增大，視野有限，操作空間狹窄。在一些情況下，可能需要考慮開顱手術(shù)(經(jīng)顱入路)來切除腫瘤，這通常更具挑戰(zhàn)性，風(fēng)險(xiǎn)也更大。

　　Couldwell 教授在對比了幾種手術(shù)入路的優(yōu)劣勢后表示，切除巨大垂體腫瘤的手術(shù)目標(biāo)應(yīng)包括嘗試切除大部分腫瘤組織，通過沿腫瘤主軸定制手術(shù)入路，盡量將殘余腫瘤卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低。經(jīng)蝶竇和多次經(jīng)顱技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)是必要的，以盡量減少并發(fā)癥和改善結(jié)果。

　　一項(xiàng)研究對250名患者進(jìn)行了273次手術(shù)，數(shù)據(jù)顯示，74%的患者達(dá)到了接近總切除率(>90%)，視力提高53%，死亡率為4.4%。

　　對于垂體瘤的手術(shù)指征，另一位INC國際顱底手術(shù)大咖Sebastien Froelich 教授是這樣建議的：當(dāng)垂體瘤出現(xiàn)了一些肢端肥大、視力改變、頭痛頭暈、庫欣綜合征(滿月臉、水牛背、皮膚菲薄等)、停經(jīng)、泌乳等癥狀，并顱腦影像學(xué)檢查明確有垂體瘤的，手術(shù)治療十分必要，這能幫助緩解臨床癥狀，糾正內(nèi)分泌功能紊亂，保留正常垂體功能。

　　而對于>3cm的垂體瘤就要根據(jù)腫瘤的生長方向、腫瘤質(zhì)地、與周圍組織血管的關(guān)系等因素來判斷腫瘤是否可以全切除。大的垂體瘤，有部分可以一次性切除，部分需要兩次手術(shù)，或經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)聯(lián)合開顱手術(shù)切除腫瘤。

　　巨大垂體瘤案例分享

　　01病情回顧：62歲女性，35年前有垂體大腺瘤復(fù)發(fā)史，隨后接受放射治療，復(fù)發(fā)性腫瘤引起側(cè)性眼球麻痹，導(dǎo)致了進(jìn)行性復(fù)視。

　　術(shù)者：William T. Couldwell教授

　　術(shù)后情況：影像顯示腫瘤切除干凈。

　　02病情回顧：患者存在一個(gè)大型垂體腫瘤，該腫瘤向上生長并緊密靠近垂體區(qū)域(位于鞍上和鞍旁)，侵犯海綿竇。這種生長特性要求醫(yī)生在制定治療計(jì)劃時(shí)必須格外小心，以確保既能有效處理腫瘤，又能最大限度地保護(hù)垂體的正常功能。

　　術(shù)者：Henry W.S. Schroeder教授

　　術(shù)后情況：采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術(shù)，MRI結(jié)果顯示，該患者的腫瘤已完全切除，隨后，施羅德教授依據(jù)腫瘤的尺寸，利用從患者腹部提取的脂肪組織進(jìn)行封閉處理，此舉有效預(yù)防了腦脊液漏的發(fā)生。他的手術(shù)技術(shù)避免了使用填塞物來封閉鼻腔，確保了患者鼻呼吸的暢通無阻。

　　INC國際垂體瘤手術(shù)專家

　　美國 William T. Couldwell 教授

　　擅長領(lǐng)域：涵蓋腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、腦動(dòng)脈瘤、顱底手術(shù)、中風(fēng)、創(chuàng)傷性腦損傷、頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥護(hù)理等方面。尤其擅長腦膜瘤等腦部、顱底、神經(jīng)腫瘤、垂體腫瘤、癲癇和腦血管神經(jīng)外科等的外科治療。

　　德國Henry W.S.Schroeder 教授

　　擅長領(lǐng)域：教授是世界神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的精尖大咖，他擁有20余年的神經(jīng)外科疾病診療經(jīng)驗(yàn)，擅長領(lǐng)域包括內(nèi)鏡神經(jīng)外科(腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變);內(nèi)鏡顱底手術(shù)(腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫);鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(垂體瘤);微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航腦顱內(nèi)手術(shù);周圍神經(jīng)手術(shù);癲癇手術(shù)等，尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)其神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的垂體瘤、腦膜瘤案例切除率高、治愈率高、復(fù)發(fā)率低。

　　法國Sebastien Froelich 教授

　　擅長領(lǐng)域：對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。Sebastien Froelich教授尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對垂體瘤、脊索瘤、復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其知名的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者獲得更好的預(yù)后效果。

　　參考資料：Melmed S. Pituitary-Tumor Endocrinopathies. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):937-950.

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