垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，多數(shù)病人預(yù)后良好，但有一部分腫瘤常常侵襲到周?chē)Y(jié)構(gòu)，如硬膜、骨質(zhì)（鞍底和斜坡）、海綿竇、鞍上、鞍旁、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈等；生長(zhǎng)迅速，對(duì)常規(guī)治療產(chǎn)生抵抗性，手術(shù)不易全切，并多次復(fù)發(fā)，這部分腫瘤在臨床上稱之為侵襲性垂體腺瘤（IPA），占垂體腺瘤的6%~24%。在少見(jiàn)的情況下，它們會(huì)轉(zhuǎn)移并被稱為垂體癌。

　　▼垂體為顱腦內(nèi)一橢圓形小體，位于大腦底部的蝶鞍內(nèi)，重約0.5-0.6克，雖小卻功能強(qiáng)大，可以分泌多種內(nèi)分泌激素，參與正常生命活動(dòng)，被稱為人體“內(nèi)分泌腺”之首。垂體位于蝶骨的垂體窩（蝶鞍），腺體前下方面向蝶竇，前上方面向視交叉，側(cè)面面向海綿竇，并通過(guò)漏斗部（垂體柄）與下丘腦相連。

　　當(dāng)出現(xiàn)哪些信號(hào)，需警惕垂體瘤呢？

　　臨床上通常把垂體瘤分為兩類(lèi)：

　　一類(lèi)不分泌激素，稱為“無(wú)功能性垂體瘤”，瘤體體積增大會(huì)壓迫正常的垂體組織引起功能障礙，若繼續(xù)增大還會(huì)壓迫周邊組織（占位效應(yīng)），導(dǎo)致頭痛、視力下降、視野缺損等癥狀。一般在老年人較易被誤診為老花眼、白內(nèi)障等眼病，但經(jīng)眼科治療后癥狀一般無(wú)好轉(zhuǎn)。

　　另一類(lèi)具有分泌激素的功能，過(guò)多的激素會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響，例如生長(zhǎng)激素腺瘤過(guò)度分泌生長(zhǎng)激素，使患者外貌變形，骨關(guān)節(jié)增大而手足粗壯等；

　　泌乳素腺瘤分泌過(guò)量的泌乳素會(huì)造成女性月經(jīng)周期不規(guī)律，甚至閉經(jīng)，以及非哺乳期的異常乳汁分泌等，而男性患者較常出現(xiàn)性欲減退與性功能障礙；

　　促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤分泌過(guò)量的促腎上腺皮質(zhì)激素，使患者出現(xiàn)典型的滿月臉、水牛背、痤瘡、脫發(fā)等癥狀。因此垂體瘤雖小卻危害大，需要高度警惕。

　　垂體瘤根據(jù)大小如何分類(lèi)？

　　·微腺瘤（直徑<10毫米，通常包含在垂體和鞍內(nèi)，侵襲性較低）；

　　·大腺瘤（直徑≥10毫米，被鞍區(qū)邊界包圍，可擴(kuò)張或侵襲性）；

　　·較大腺瘤（直徑≥40毫米，啞鈴形，多葉狀，或不對(duì)稱延伸超出鞍區(qū)邊界）。

　　侵襲性垂體瘤在影像上有哪些特點(diǎn)？

　　·向上侵犯鞍膈、視交叉、三腦室、下丘腦

　　→ATCH(促腎上腺皮質(zhì)激素)腺瘤多見(jiàn)

　　·向鞍底侵犯蝶竇、斜坡，可向篩竇、鼻咽生長(zhǎng)

　　→GH(生長(zhǎng)激素)腺瘤多見(jiàn)

　　·向鞍旁侵犯海綿竇、硬膜、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支被包繞

　　→PRL(泌乳素)腺瘤多見(jiàn)

　　·一般認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)硬膜或海綿竇血管為具有侵襲性的金標(biāo)準(zhǔn)

　　CT：多見(jiàn)骨質(zhì)損害

　　MRI：一般瘤體較大，容易出現(xiàn)壞死、囊變及出血導(dǎo)致T1及T2信號(hào)混雜，增強(qiáng)顯示不均勻明顯強(qiáng)化。

　　Aggressive Pituitary Tumors and Pituitary Carcinomas:From Pathology to Treatment.J Clin Endocrinol Metab.2023 Jul;108(7):1585–1601.

　　臨床上體現(xiàn)垂體瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)的常用分級(jí)系統(tǒng)?

　　Knosp分級(jí)是較常用的系統(tǒng)之一，用于確定垂體大腺瘤侵犯海綿竇的可能性。

　　改良的Knosp分級(jí)：通過(guò)測(cè)量海綿竇冠狀位MRI上垂體腺瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈C4、C6段血管管徑的連線，來(lái)判斷垂體腺瘤與海綿竇的關(guān)系。

　　如上圖，冠狀位上通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣、中心、外側(cè)緣作三條連線，通過(guò)評(píng)估垂體腺瘤與這三條線的關(guān)系做出分級(jí)分類(lèi)。

　　0級(jí)：腫瘤位于內(nèi)切線以內(nèi)

　　1級(jí)：腺瘤超過(guò)內(nèi)側(cè)切線，但未超過(guò)正中連線（即所謂的“頸動(dòng)脈”線）

　　2級(jí)：腫瘤延伸到正中線以外，但不超出外側(cè)切線

　　3級(jí)：腫瘤向外側(cè)延伸至外側(cè)切線以外

　　3A：腫瘤向海綿竇上方延伸到外側(cè)切線以外

　　3B：腫瘤向海綿竇上方延伸到外側(cè)切線以外

　　4級(jí)：海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）完全被包繞

　　侵襲性垂體瘤該怎么治療?

　　侵襲性垂體瘤的治療選項(xiàng)包括(由病人數(shù)量多的垂體神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行)手術(shù)、放療、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療功能性腫瘤，化療和局部治療。

　　手術(shù)的一步是建議管理侵襲性垂體腫瘤，并在考慮其他的治療方法之前選擇重復(fù)手術(shù)。手術(shù)應(yīng)由具有豐富垂體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行。

　　2018年1月《European Journal of Endocrinology》發(fā)布了歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)授權(quán)的指南（European society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas）（DOI:10.1530/EJE-17-0796）。

　　在標(biāo)準(zhǔn)治療方案失敗后，ESE指南使用替莫唑胺單藥治療，并建議使用Stupp方案。

　　侵襲性垂體瘤經(jīng)鼻手術(shù)還是開(kāi)顱手術(shù)？

　　侵襲性呈侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)，常侵襲海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，采用傳統(tǒng)手術(shù)切除困難。隨著內(nèi)鏡神經(jīng)外科的發(fā)展和新技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除已成為其主要的治療方式。

　　內(nèi)鏡手術(shù)其實(shí)也不是一個(gè)特別新的東西，國(guó)外從1963年開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)鏡下垂體瘤切除，而國(guó)內(nèi)從1996年開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)鏡。

　　但內(nèi)鏡也是有適應(yīng)癥的，內(nèi)鏡也無(wú)法取代顯微鏡，都是各有各的優(yōu)勢(shì)，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短的。神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡都只是工具，不是目的，應(yīng)充分發(fā)揮它們各自的特點(diǎn)，達(dá)到治愈疾病、降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，繼而提高患者的預(yù)后。

　　侵襲性垂體瘤手術(shù)難度在哪里？

　　侵襲性垂體瘤不止是體積大，大的腫瘤未必是侵襲性的。侵襲的含義是指腫瘤侵襲了正常的結(jié)構(gòu)，比如侵襲了海綿竇，海綿竇里有很多纖維的結(jié)構(gòu)，又有神經(jīng)和血管，而且還都是比較重要的，這樣就很難把其中的腫瘤切除干凈同時(shí)還保留好這些神經(jīng)和血管，如果侵襲到顱內(nèi)也是同樣的情況，腫瘤和腦組織沒(méi)有清晰的邊界，甚至完全包裹比較重要的血管，而且不止包繞一條。

　　另外，垂體柄上面緊接著的就是下丘腦，現(xiàn)在下丘腦的很多結(jié)構(gòu)和功能我們現(xiàn)在還不是完全了解，盡管我們知道損傷了下丘腦可以引發(fā)尿崩、發(fā)燒等很多臨床癥狀，但如何避免依然很難，下丘腦一旦損傷的死亡率是高的。

　　侵襲性垂體瘤影響手術(shù)效果和患者預(yù)后都有哪些因素？

　　1）下丘腦的功能，下丘腦功能保護(hù)的好壞與否，決定了患者能否生存下來(lái)；

　　2）垂體的功能，垂體柄及垂體功能保護(hù)的好壞與否決定了患者將來(lái)是否能夠有很好的生活質(zhì)量；

　　3）視力的保護(hù)，因?yàn)檩^大侵襲性垂體腺瘤有些時(shí)候包膜的顏色和受壓迫的視神經(jīng)的顏色是一樣的，以及局部血運(yùn)的影響容易造成視神經(jīng)的損傷；

　　4）動(dòng)眼神經(jīng)的保護(hù)，因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)如果在術(shù)中被損傷了，術(shù)后一只眼睛的眼皮抬不起來(lái)，眼球內(nèi)收運(yùn)動(dòng)受影響，這也是很影響患者生存質(zhì)量的。所以這四方面是影響患者預(yù)后的主要因素。

　　5）“連同假包膜一同完整切除腫瘤”，操作中盡管腫瘤可能沒(méi)有包膜，但不要超出腫瘤的界限，盡量找到假性的包膜，可以提高腫瘤的全切除率及生物學(xué)治愈率，且能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

　　總結(jié)

　　侵襲性垂體瘤很難完全切除，究其原因是腫瘤往海綿竇內(nèi)侵襲生長(zhǎng)、損害海綿竇內(nèi)側(cè)壁、包裹頸內(nèi)動(dòng)脈，還有腫瘤本身的生物學(xué)行為上有侵襲的傾向，使得手術(shù)難度大大增加。雖然很多中心都能開(kāi)展垂體腺瘤的手術(shù)，但對(duì)于侵襲性垂體瘤也經(jīng)常遇到只切了一小部分腫瘤的患者，復(fù)發(fā)之后找到我們尋求再次手術(shù)。任何腫瘤的一開(kāi)始手術(shù)都是較重要的，一開(kāi)始如果不能全切的話，二次全切的機(jī)會(huì)就比較小或者殘疾了……　　

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