垂體大腺瘤，再見！INC國際大咖經(jīng)蝶竇手術(shù)讓腫瘤無處可逃！

發(fā)布時間：2025-03-03 23:02:31 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：INC國際大咖經(jīng)蝶竇手術(shù)讓垂體大腺瘤無處可逃

垂體瘤手術(shù)應(yīng)追求安全全切，規(guī)避復發(fā)! 垂體腺瘤的復發(fā)是一個困難的臨床問題，其解決取決于許多因素：原發(fā)腫瘤的大小與腫瘤復發(fā)有顯著相關(guān)性; 較大的腫瘤與較高的腫瘤手術(shù)殘留機率相關(guān);

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　　垂體瘤手術(shù)應(yīng)追求安全全切，規(guī)避復發(fā)!

　　垂體腺瘤的復發(fā)是一個困難的臨床問題，其解決取決于許多因素：

　　原發(fā)腫瘤的大小與腫瘤復發(fā)有顯著相關(guān)性;

　　較大的腫瘤與較高的腫瘤手術(shù)殘留機率相關(guān);

　　殘余腫瘤的數(shù)量也與輔助放射治療的延遲有關(guān);

　　腫瘤浸潤鞍區(qū)附近結(jié)構(gòu)的程度是內(nèi)分泌活性腫瘤的治療預測指標之一;

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　　而盡可能的切除可以減少復發(fā)的風險。

　　因此，垂體瘤的手術(shù)目標是保證垂體功能不受損傷的前提是下實現(xiàn)最大程度的切除。

　　垂體大腺瘤是什么?

　　在溝壑交錯的腦組織底下，掩藏著一個特殊的結(jié)構(gòu)，即垂體。它位于腦底部的中央位置，在蝶骨中的蝶鞍內(nèi)，上方有視神經(jīng)經(jīng)過，兩側(cè)被海綿靜脈竇所包圍，底部為蝶竇及鼻咽。

　　成人垂體大小約1x1.5x0.5cm公分，重量約0.6克，妊娠期會稍大。垂體雖小卻功能強大，可以分泌多種內(nèi)分泌激素，參與正常生命活動，被稱為人體“內(nèi)分泌腺”之首。在它的支配下全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素保持一個平衡狀態(tài)，并遵循自然法則管理我們的整個人生歷程。一旦垂體分泌神經(jīng)遞質(zhì)的機能出現(xiàn)問題，整個內(nèi)分泌系統(tǒng)就會崩潰，也就是常說的內(nèi)分泌紊亂。

　　垂體瘤是常見的鞍區(qū)腫瘤，多數(shù)表現(xiàn)為良性腫瘤的生長特性，通過手術(shù)和(或)藥物治療，大部分患者可獲得治療。垂體腺瘤按大小可分為：微腺瘤(<10 mm)和大腺瘤(>=10毫米)。垂體大腺瘤為直徑大于10mm并對周圍結(jié)構(gòu)有占位效應(yīng)的垂體瘤。臨床上常見的壓迫癥狀為壓迫視交叉和/或視神經(jīng)造成雙顳側(cè)偏盲。大腺瘤沿著小的路徑生長: 腫瘤通過鞍膈的中央開口進入鞍上池。

　　垂體大腺瘤臨床表現(xiàn)有哪些?

　　患者通常表現(xiàn)為鄰近結(jié)構(gòu)的局部腫塊效應(yīng)癥狀(尤其是視交叉)。有些可能是由于激素失衡，伴有垂體功能減退(壓迫)或分泌的癥狀。由于生產(chǎn)過剩導致的激素失衡往往會更早出現(xiàn)，因此腫瘤在出現(xiàn)時通常很小。

　　1. 壓迫視交叉

　　80%的人視交叉直接位于垂體上方。視交叉前位于鞍結(jié)節(jié)正常位置的前方，而視交叉后位于鞍背。

　　在大多數(shù)個體中，生長在垂體窩上方的大腺瘤(或其他垂體區(qū)腫塊)會接觸、抬高和壓迫視交叉的中心部分，從而導致典型的雙顳側(cè)偏盲。患者通常會抱怨總是撞到東西或引起車禍，但由于黃斑纖維通常沒有受到影響，他們可能沒有意識到自己的視力缺陷。

　　在前交叉或后交叉的情況下，或者當大腺瘤不對稱生長時，視神經(jīng)或視束可能被壓迫，導致各種視覺缺陷。

　　2. 海綿竇侵犯

　　一些大腺瘤表現(xiàn)出侵襲性生長，并延伸到海綿竇是其特征。分泌催乳素的腫瘤最常導致海綿竇擴張，并且通常當腫瘤進入海綿竇時催乳素水平顯著增加。

　　此外，它們可能會壓迫顱神經(jīng)，導致神經(jīng)缺損，盡管這種情況并不常見，僅在1-14%的病例中可見。動眼神經(jīng)(CN III)最常見，其次是外展神經(jīng)(CN VI)。

　　治療策略及手術(shù)案例

　　腫瘤的切除程度是垂體大腺瘤手術(shù)治療的重要組成部分，因為它可以緩解視力下降等周圍結(jié)構(gòu)長期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀;糾正內(nèi)分泌功能紊亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學。

　　隨著內(nèi)鏡神經(jīng)外科的發(fā)展和新技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除已成為垂體瘤主要的治療方式。國外從1963年開始進行內(nèi)鏡下垂體瘤切除，而國內(nèi)從1996年開始應(yīng)用內(nèi)鏡。內(nèi)鏡下切除垂體瘤安全有效，術(shù)后患者恢復快，術(shù)中能全面觀察鞍區(qū)結(jié)構(gòu)避免一些誤操作以及腫瘤殘留，無論是大腺瘤還是侵襲性垂體瘤，內(nèi)鏡下鞍內(nèi)垂體，鞍上鞍膈及蛛網(wǎng)膜和鞍旁海綿竇及頸內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)的判斷非常重要。

神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展史

　　經(jīng)蝶竇手術(shù)治療垂體大腺瘤案例

　　術(shù)者：INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)

　　案例1

　　▼術(shù)前MR圖像(A和B)

術(shù)前MR圖像（A和B）

　　▼術(shù)中MR圖像就顯示完全切除

術(shù)中MR圖像就顯示完全切除

　　案例2

　　▼術(shù)前MR圖像(A和B)

術(shù)前MR圖像(A和B)

　　▼術(shù)中MR圖像顯示鞍上殘留腫瘤。

術(shù)中MR圖像顯示鞍上殘留腫瘤。

　　▼進一步切除后，術(shù)后MR顯示完全切除。

進一步切除后，術(shù)后MR顯示完全切除。

　　福教授表示：在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。如果想要去保留這個通道去保護這個鼻旁竇。那么最常用的是30°鏡，45°和70°也用過。對他而言，使用內(nèi)鏡手術(shù)就是為了看直視下看不到的位置，所以0度鏡并沒有必要使用。目前，福教授團隊也正在努力的開發(fā)這方面的器械，這對于保護重要神經(jīng)、更加準確移除腫瘤、靈活操作入路角度鏡等都有重要作用。

　　EANS治療共識

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員，世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)、世界神經(jīng)外科學會聯(lián)合會(WFNS)內(nèi)鏡委員會前主席Henry W.S. Schroeder教授(施羅德教授)聯(lián)合其他國際神外教授共同發(fā)表了《垂體瘤的內(nèi)鏡手術(shù)：我們是如何處理的?EANS(歐洲神經(jīng)外科學會年會)顱底分會的共識聲明》。共識討論了關(guān)于垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)的一系列問題，并提出對垂體瘤的管理建議。

發(fā)表于《Brain and Spine》期刊上的論文《Endoscopic endonasal pituitary surgery: How we do it. Consensus statement onbehalf of the EANS skull base section》

　　垂體大腺瘤手術(shù)風險有哪些?

　　鞍旁結(jié)構(gòu)的損傷 — 手術(shù)導致的鞍旁結(jié)構(gòu)潛在損傷包括：

　　腦脊液鼻漏–報道的發(fā)生率為0.5%-4%。如果腰池引流未能使腦脊液漏愈合，則需再次手術(shù)來二次填塞腺瘤床。如果不能阻止腦脊液漏，則有發(fā)生腦膜炎的風險。

　　頸內(nèi)動脈損傷–該損傷由操作偏離中線太遠所致，可引起大量出血，有時甚至是致命性出血。

　　視神經(jīng)或視交叉損傷–該損傷可源于直接損傷，但更常由術(shù)后出血進入殘留腺瘤從而壓迫鞍上視交叉所致。

　　手術(shù)死亡–上述并發(fā)癥都很嚴重并且可導致死亡。

　　垂體大腺瘤治療策略

　　成功切除的關(guān)鍵因素與腫瘤的內(nèi)在特征有關(guān)：腫瘤與關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系、蛛網(wǎng)膜下腔侵犯和腫瘤一致性。當腫瘤堅硬、有彈性或纖維狀時(例如，在某些復發(fā)性腫瘤的情況下)，完成安全全切的可能性較低。以垂直軸為主的生長減少了神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受累的可能性，而前顱窩和/或中顱窩橫向的任何偏心生長都會阻礙通過鼻內(nèi)通道的切除。腫瘤切除從腫瘤的鞍內(nèi)下部開始，然后繼續(xù)橫向延伸，最后(如果有殘留的話)切除鞍上部分腫瘤。

　　必須首先在海綿竇的內(nèi)側(cè)壁之間識別可分離界面(Cleavage Planes)，然后逐漸向上至鞍膈的蛛網(wǎng)膜。最好通過使用吸力對腫瘤本身施加牽引力來實現(xiàn)這一點，而不用抓鉗拉動以保護垂體組織。

　　小知識點：作為神經(jīng)外科醫(yī)生，最常遇到的就是可分離界面(Cleavage Planes)，它需要術(shù)者耐心的尋找，輕柔的打開、擴大、分離，以免損傷正常的腦組織。這樣的界面一般有兩種：

　　解剖存在的自然界面但粘連較緊甚至為潛在界面，例如分離小腦扁桃體與延髓，進入四腦室;分離側(cè)裂以夾閉大腦中動脈瘤或者切除島葉腫瘤，分離縱裂以切除鐮旁腫瘤、夾閉胼周、胼緣動脈瘤、切除側(cè)腦室三腦室內(nèi)腫瘤。

　　膨脹性生長壓迫腦組織的腦外病變，例如腦膜瘤、大型動脈瘤，其他一些非神經(jīng)源性腫瘤。此類病變大多呈非侵襲性生長，多存在蛛網(wǎng)膜間隙，均可利用水分離技術(shù)來擴大界面。

　　對于質(zhì)地較軟的腫瘤，雙吸技術(shù)( two-suction technique)是合適的切除方法。對于具有假包膜的堅硬腫瘤，進行包膜外解剖，識別并保存正常垂體。應(yīng)該注意的是，腫瘤切除后，如果“鞍隔”不均勻塌陷，提示可能殘存腫瘤：瓦氏動作(胸內(nèi)壓高達 30-40 毫米汞柱——是一種正?；虺浞治鼩夂髮Ψ忾]氣道的強制呼氣動作，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)。)可以排除這種嫌疑，并最終發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜的破裂，以及隱藏的腦脊液漏。切除后，可以使用 30°或 45°內(nèi)鏡探查腔內(nèi)，并輕輕牽拉蛛網(wǎng)膜皺襞，以確保沒有任何腫瘤殘留。

　　垂體腺瘤體積越大，越向鞍上延伸，視野損害越大。視野缺損的程度與腫瘤在冠狀位上的高度以及視交叉的位置有很大的相關(guān)性。研究人員認為經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體腺瘤可使95%視野缺損獲得漸進性恢復，視野恢復的程度主要依賴于術(shù)前視野缺損程度，提示了早期手術(shù)干預的重要性;并指出病程太長視神經(jīng)纖維長期受壓缺血，視功能已損失殆盡，即使手術(shù)解除壓迫，視功能亦不會明顯恢復。因此，垂體大腺瘤患者應(yīng)尋求盡早治療，且找到具有豐富成功手術(shù)經(jīng)驗的主刀醫(yī)生。