1、較大動(dòng)脈瘤壓迫腦干，切除并血管搭橋術(shù)后如常

　　65歲女士，有左側(cè)面部神經(jīng)癱瘓和頭暈1月，隨后出現(xiàn)吞咽障礙和聲帶麻痹，隨后就診醫(yī)院，影像檢查顯示3厘米大小的占位，考慮主要是血栓形成的VA椎動(dòng)脈瘤，包括PICA（圖1）。巴特朗菲教授為其進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后動(dòng)脈瘤血栓形成的部分幾乎完全切除，無(wú)因手術(shù)造成的神經(jīng)功能缺損。

　　術(shù)者：Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授

　　圖1：術(shù)前磁共振掃描顯示部分血栓形成的VA-PICA動(dòng)脈瘤，并壓迫腦干（A-C）。D，術(shù)前左側(cè)VA造影顯示大量血栓形成的VA-PICA動(dòng)脈瘤的灌注部分(箭頭)。E，術(shù)前左側(cè)VA血管造影，VA-PICA動(dòng)脈瘤合并較大血栓形成，顯示動(dòng)脈瘤灌注部分(星形)和不同直徑的左側(cè)VA(箭頭)和PICA(雙箭頭)。磁共振血管造影顯示VA-PICA動(dòng)脈瘤部分血栓形成(箭頭)，CT顯示動(dòng)脈瘤的血栓形成及部分鈣化(箭頭)。

　　圖2：A和B，CT顯示動(dòng)脈瘤囊切除和VA-PICA吻合術(shù)后，遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨磨除部分。C和D，術(shù)后MR顯示動(dòng)脈瘤體切除。E和F，術(shù)后血管造影顯示成功的VA-PICA吻合術(shù)，不同直徑的VA（星號(hào)）和PICA（雙箭頭）以及遠(yuǎn)端VA上的長(zhǎng)期夾閉（單箭頭）。

　　術(shù)后情況：

　　病人在手術(shù)當(dāng)天即神志清楚，沒(méi)有出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損。在術(shù)后一天的檢查中，未發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)端梗死和吻合口再出血（圖2，A和B）。MR顯示腦干壓迫效應(yīng)解除（圖2，C和D），術(shù)后血管造影顯示吻合的PICA充盈良好、血流通暢（圖2、E和F）。術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)7年的隨訪，聲帶麻痹已痊愈，生活正常。

　　2、85歲未破裂動(dòng)脈瘤患者，嚴(yán)重壓迫腦干致癱瘓

　　一位85歲的婦女在一次預(yù)防性腦核磁共振成像(MRI)評(píng)估中被診斷為左無(wú)癥狀性后交通動(dòng)脈瘤。她有高血壓和輕微肺氣腫的病史。血管造影顯示一個(gè)12毫米直徑的動(dòng)脈瘤起源于后交通動(dòng)脈（圖3a）。由于她的年齡，醫(yī)生建議她進(jìn)行隨訪。然而，在隨后的2年里，動(dòng)脈瘤的直徑擴(kuò)大到30mm，并用含有的血栓物質(zhì)壓迫腦干和丘腦（圖3b）。入院前5個(gè)月，臨床癥狀發(fā)展為右側(cè)偏癱和左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。意識(shí)水平在入院前1個(gè)月下降，完全臥床不起。當(dāng)MRI顯示動(dòng)脈瘤病灶直徑達(dá)到35mm時(shí)，轉(zhuǎn)到川島明次教授所在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療（圖3c）。

　　術(shù)者：Akitsugu Kawashima（川島明次）教授

　　圖3：（a）診斷4個(gè)月后的血管造影顯示動(dòng)脈瘤直徑為12毫米，起源于后交通動(dòng)脈。（b） 診斷2年3個(gè)月后磁共振成像顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓，直徑達(dá)30mm，壓迫腦干。（c和d）在磁共振成像（c）和三維ct血管造影上，病灶直徑擴(kuò)大到35mm。6個(gè)月后（d）動(dòng)脈瘤從后交通動(dòng)脈向上擴(kuò)張。右側(cè)大腦后動(dòng)脈未見。

　　圖4：（a）經(jīng)左外側(cè)裂入路的手術(shù)視野。動(dòng)脈瘤切除術(shù)后，動(dòng)脈瘤夾閉成功，血栓被清除。動(dòng)脈瘤周圍未發(fā)現(xiàn)血管。（b和c）術(shù)后CT顯示腦干解除占位效應(yīng)，無(wú)缺血性病變。

　　術(shù)后情況：

　　病人的術(shù)后過(guò)程平安無(wú)事，無(wú)并發(fā)癥，神經(jīng)癥狀減輕。術(shù)后2周3D-CT血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤完全夾閉，血栓完全清除（圖4）?；颊叩纳窠?jīng)系統(tǒng)狀況有所好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)到GCS15（格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分顯示意識(shí)清醒），右偏癱好轉(zhuǎn)。術(shù)前完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹部分好轉(zhuǎn)。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡、術(shù)前有無(wú)其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無(wú)血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度直接影響著手術(shù)結(jié)果，與預(yù)后有密切的關(guān)系。目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達(dá)到相當(dāng)高的程度，既然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的較大危害是一開始出血造成的,并非由于外科手術(shù)，所以腦動(dòng)脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)，雖然并非全部的腦動(dòng)脈瘤都要手術(shù)治療，但密切的隨診觀察重要。以免突發(fā)破裂而造成無(wú)法挽回的后果。

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