腦動(dòng)靜脈畸形的術(shù)前評估

發(fā)布時(shí)間：2020-08-10 14:16:53 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

在過去幾年中，腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的治療和管理取得了進(jìn)展。雖然外科切除仍然是選定患者較確定的治療選擇，但血管內(nèi)和放射外科技術(shù)都已被添加到可用于治療這些病變的策略中。這些

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　　在過去幾年中，腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的治療和管理取得了進(jìn)展。雖然外科切除仍然是選定患者較確定的治療選擇，但血管內(nèi)和放射外科技術(shù)都已被添加到可用于治療這些病變的策略中。這些治療方式可以單獨(dú)使用，也可以多種方式聯(lián)合使用。那么對于腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)治療術(shù)前如何評估呢？

腦血管瘤

　　治療前評估

　　無創(chuàng)技術(shù)

　　腦動(dòng)靜脈畸形可以通過多種診斷方式進(jìn)行可視化，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)、磁共振成像和磁共振血管造影術(shù)。非對比CT掃描靈敏度低，但能評估急性出血。在非對比掃描中經(jīng)常可以看到明顯的引流靜脈。CTA提供了AVM內(nèi)重要的血管細(xì)節(jié)，包括供血?jiǎng)用}的擴(kuò)張、充血的皮質(zhì)靜脈或相關(guān)動(dòng)脈瘤的存在。然而，它提供了較低的周圍腦結(jié)構(gòu)的定義，磁共振成像和磁共振血管成像可以更好地顯示。核磁共振成像通過T1和T2成像顯示血流空洞來表征動(dòng)靜脈畸形，偶爾有含鐵血黃素沉積提示先前有出血。在動(dòng)靜脈畸形的術(shù)前評估中，為了了解大腦與血管畸形的解剖和功能關(guān)系，還使用了其他的方法。

　　功能磁共振成像

　　功能性磁共振成像量化了功能性皮質(zhì)刺激后血流和容量增加引起的氧合血紅蛋白濃度的局部增加。這些圖像使臨床醫(yī)生能夠認(rèn)識到動(dòng)靜脈畸形與有功能的大腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及闡明繼發(fā)于AVM的皮質(zhì)重組。這一信息可能有助于術(shù)前計(jì)劃和患者咨詢，因?yàn)樵谀撤N程度上，它可以評估患者治療后缺陷的發(fā)展。

　　擴(kuò)散張量成像

　　擴(kuò)散張量成像是一項(xiàng)正在發(fā)展的技術(shù)，它能夠在體內(nèi)顯示多個(gè)白質(zhì)束及其與AVM的關(guān)系。使用這些信息有助于將治療風(fēng)險(xiǎn)降至較低，并為患者確定較佳治療方式。

　　入侵技術(shù)

　　激發(fā)注射測試(瓦達(dá)測驗(yàn))

　　在AVM栓塞之前，國際反興奮劑機(jī)構(gòu)可以對選擇性供血血管進(jìn)行檢測。已經(jīng)在病變內(nèi)或遠(yuǎn)離病變的血管上進(jìn)行了戊巴比妥鈉或異丙酚注射。這種藥理學(xué)試驗(yàn)有助于評估阻塞飼養(yǎng)血管的效果。由于半衰期短，它們的影響迅速消失。這種評估有助于防止栓塞蒂可能導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺損。這種術(shù)前功能評估在不能進(jìn)行選擇性鼻內(nèi)微導(dǎo)管置入時(shí)是有幫助的，并且擔(dān)心鄰近正常腦的血管可能受損。

　　血管造影術(shù)

　　血管造影仍然是定義AVM動(dòng)脈和靜脈解剖的金標(biāo)準(zhǔn)。血管構(gòu)筑的這種分析有助于評估出血的風(fēng)險(xiǎn)和選擇AVM的較佳治療方法。AVM的血管造影特征包括主要?jiǎng)用}供血者的識別、AVM的大小、病灶的形狀(致密型與彌漫型，沒有清晰的邊界將病灶與鄰近的大腦分開)、引流模式(皮質(zhì)靜脈的淺引流、通過深靜脈系統(tǒng)的深引流或鄰近硬腦膜竇)和流出特征(存在狹窄或竇血栓形成的限制)。動(dòng)靜脈畸形的解剖特征，如深靜脈位置、深靜脈引流模式、單根引流靜脈的存在、靜脈狹窄、功能定位和小直徑，都與出血或神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

　　血管造影術(shù)有助于闡明相關(guān)動(dòng)脈瘤的存在。這些動(dòng)脈瘤按以下分類它們的位置(即供血?jiǎng)用}、鼻內(nèi)動(dòng)脈、威利斯環(huán)或靜脈)。大約7%到41%的動(dòng)靜脈畸形患者存在相關(guān)動(dòng)脈瘤。評估伴有動(dòng)脈瘤的動(dòng)靜脈畸形出血風(fēng)險(xiǎn)的研究顯示了相互矛盾的結(jié)果。哥倫比亞研究小組2007年的一項(xiàng)研究描述了前瞻性收集的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素僅限于較初AVM診斷和開始治療之間的時(shí)期，計(jì)算了622名患者的年出血率。在該組的模型中，相關(guān)的鼻內(nèi)或供血?jiǎng)用}瘤的存在對出血率沒有影響。然而，其他研究已經(jīng)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤列為動(dòng)靜脈畸形出血的重要危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤的增大與出血風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。這些動(dòng)脈瘤暴露在與AVM動(dòng)脈成分相同的腔內(nèi)壓力下。因此，AVM栓塞后的任何壓力變化都可能導(dǎo)致相關(guān)動(dòng)脈瘤破裂。因此，供應(yīng)鼻內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管應(yīng)及早識別和治療，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　血管造影術(shù)進(jìn)一步評估假性動(dòng)脈瘤(假性動(dòng)脈瘤)的存在，假性動(dòng)脈瘤可能在先前破裂的動(dòng)靜脈畸形中形成。這些不規(guī)則形狀的腔具有異常結(jié)構(gòu)的血管壁，并且由于固有的弱點(diǎn)，通常位于動(dòng)脈和靜脈接觸的點(diǎn)。以前的AVM破裂是未來出血的獨(dú)自評估因素，認(rèn)識到出血后假性動(dòng)脈瘤的形成有助于降低未來出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　血管造影評估時(shí)，有時(shí)在病灶處發(fā)現(xiàn)AVM相關(guān)動(dòng)靜脈瘺。這些高流量動(dòng)靜脈瘺的存在增加了術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括出血。這些動(dòng)靜脈瘺的血管內(nèi)治療有助于減少這種并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。減少通過AVF的血流也有助于減少對動(dòng)靜脈畸形的靜脈引流、腦靜脈、硬腦膜竇或肺循環(huán)進(jìn)行不希望的栓塞的機(jī)會(huì)。

　　需考慮出血后的成像時(shí)間。出血后立即進(jìn)行血管造影會(huì)導(dǎo)致假陰性，繼發(fā)于血腫壓迫病灶。因此，出血后3個(gè)月進(jìn)行的晚期血管造影仍然是檢測AVM的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　腦動(dòng)靜脈畸形應(yīng)該選擇什么手術(shù)？

　　對于AVMs，不管出血沒出血，都要采取治療。那么，腦動(dòng)靜脈畸形應(yīng)該選擇什么手術(shù)好呢?對于腦動(dòng)靜脈畸形目前常用的手術(shù)便是顯微外科手術(shù)了。開顱顯微外科切除術(shù)是一種常見的AVMs治療方法，其主要目的是完全治愈：順利和完全切除AVMs以消除與其潛在破裂相關(guān)的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)。這種治療方法的步驟包括：(1)開顱獲得AVMs的充分暴露，包括其供血?jiǎng)用}和引流靜脈;(2)分離并孤立供血?jiǎng)用}：(3)圍繞畸形血管團(tuán)分離相鄰腦實(shí)質(zhì)和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu);(4)切斷引流靜脈;(5)關(guān)閉切口。

　　在過去，單純的腦動(dòng)靜脈畸形顯微外科手術(shù)存在多種問題，比如手術(shù)的順利性、手術(shù)視野、切除率等等。隨著近年來，各種輔助手段的應(yīng)用合適提高了AVMs手術(shù)的順利性和合適性。功能MRI和彌散張量成像示蹤技術(shù)被用來準(zhǔn)確定位鄰近AVMs的語言皮質(zhì)功能區(qū)和關(guān)鍵白質(zhì)纖維傳導(dǎo)束，這些信息可用于好轉(zhuǎn)患者選擇和指導(dǎo)手術(shù)入路以使術(shù)后神經(jīng)功能缺損的意外降至更少。立體定向神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的運(yùn)用使得切口更小、定位更精確、手術(shù)入路更合適。該技術(shù)通過術(shù)前CT或MRI獲得的基準(zhǔn)坐標(biāo)系統(tǒng)在術(shù)中進(jìn)行定量空間融合，指導(dǎo)術(shù)者實(shí)時(shí)暴露和定位AVMs及其周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。如下文詳細(xì)描述的那樣，血管內(nèi)栓塞常常被用于提高開顱手術(shù)的順利性，擴(kuò)大AVMs潛在間隙以便能順利手術(shù)摘除。術(shù)前栓塞的主要目的包括閉塞供血?jiǎng)用}(是那些在手術(shù)切除早期無法暴露的血管)，減少血流或畸形血管團(tuán)體積以允許更順利的手術(shù)摘除，以及處理那些血管造影高危特征，包括供血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤。術(shù)中血管造影，包括DSA、吲哚箐綠血管造影、熒光素血管造影，已被用來指導(dǎo)AVMs手術(shù)治療。術(shù)中DSA的主要目的是用來驗(yàn)證畸形血管團(tuán)是否被完全切除，而術(shù)中熒光素或吲哚箐綠血管造影的主要用途是顯現(xiàn)AVMs血管構(gòu)筑，包括區(qū)分供血?jiǎng)用}與動(dòng)脈化的引流靜脈?？傊扇∵@些手術(shù)輔助手段可能會(huì)好轉(zhuǎn)患者選擇、減少手術(shù)并發(fā)癥并促進(jìn)患者恢復(fù)，盡管這些優(yōu)越性難以在臨床研究中獲得明確定論。

　　腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)治療相對于其他治療方式，顯微外科切除術(shù)的主要優(yōu)勢在于完全消除率較高、即刻消除出血風(fēng)險(xiǎn)以及其長期穩(wěn)定性;但是也有著比較明顯的缺點(diǎn)，如果醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，做的手術(shù)數(shù)量并不多，可能會(huì)讓手術(shù)創(chuàng)傷大，并且有相關(guān)神經(jīng)功能缺損風(fēng)險(xiǎn)。但是在經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)高超的醫(yī)生手術(shù)下，患者創(chuàng)傷會(huì)明顯減小。目前國際上，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)成員、美國更佳醫(yī)生Michael T.Lawton教授對腦動(dòng)靜畸形手術(shù)是有研究和擅長的，擁有4400余例腦動(dòng)脈瘤、800余例動(dòng)靜脈畸形和1000余例海綿狀畸形患者的成功治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)他手術(shù)的腦動(dòng)靜脈畸形一般創(chuàng)傷小，并且沒有相關(guān)的神經(jīng)功能缺損等后遺癥。并且Michael T.Lawton教授參加INC舉辦的中外神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流大會(huì)時(shí)，也交流了他在腦血管疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)了中外神經(jīng)外科的發(fā)展。