脊髓髓內(nèi)腫瘤切除程度是影響術(shù)后結(jié)果的關(guān)鍵因素

發(fā)布時(shí)間：2020-04-14 20:28:01 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

髓內(nèi)脊髓腫瘤很少見，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4-10％。星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤是較常見的脊柱髓內(nèi)腫瘤，在全部脊柱髓內(nèi)腫瘤中多達(dá)70％被發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)髓內(nèi)脊髓腫瘤是良性神經(jīng)膠質(zhì)瘤。確

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　　髓內(nèi)脊髓腫瘤很少見，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4-10％。星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤是常見的脊柱髓內(nèi)腫瘤，在全部脊柱髓內(nèi)腫瘤中多達(dá)70％被發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)髓內(nèi)脊髓腫瘤是良性神經(jīng)膠質(zhì)瘤。確定這些腫瘤的較佳治療方法尚存爭議。過去，盡管認(rèn)識到在相對較短的緩解期之后，仍會繼續(xù)病情發(fā)展，并且患者很快會嚴(yán)重殘疾，但一直采用傳統(tǒng)的活檢，硬腦膜減壓和放射療法的方法。該治療基于以下假設(shè)：星形細(xì)胞瘤是浸潤性腫瘤，根治性切除對患者造成神經(jīng)損傷的可能性很高。這些假設(shè)是有爭議的，因?yàn)檫@些腫瘤大多數(shù)是低度病變。顯微外科技術(shù)的前沿進(jìn)展，例如超聲抽吸器，激光，術(shù)中超聲和術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測，使得外科手術(shù)切除更為順利。一些外科醫(yī)生已經(jīng)提出了一種針對髓內(nèi)脊髓腫瘤的根治性手術(shù)方法。不進(jìn)行輔助治療的根治性切除術(shù)一直是髓內(nèi)病變的準(zhǔn)則。術(shù)后功能表現(xiàn)主要取決于術(shù)前缺陷。加重率小于20％。影響術(shù)后結(jié)果的較大預(yù)后因素是腫瘤切除的程度。手術(shù)的目的是較大水平地清除腫瘤塊，而不會增加功能缺陷。

脊髓腫瘤

　　手術(shù)切除優(yōu)選治療方法

　　由于髓內(nèi)腫瘤生長于脊髓的敏感細(xì)胞，并與之直接相連，因此手術(shù)切除它們是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，外科醫(yī)生正在尋找更容易的方法來順利地切除髓內(nèi)腫瘤，同時(shí)盡可能保留神經(jīng)功能。因此，手術(shù)切除通常是優(yōu)選的治療方法。

　　在一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)切除脊髓髓內(nèi)室管膜瘤后影響臨床結(jié)果的預(yù)后因素的研究中，手術(shù)治療17例(男14例，女3例，平均年齡42±15歲)脊髓室管膜瘤。頸椎是常見的腫瘤位置(71%)。手術(shù)切除腫瘤11例(65%)。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測8例(47%)。術(shù)后，11例(65%)患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況較術(shù)前好轉(zhuǎn)或無變化。全部切除的11個腫瘤在8-120個月(中位，33個月)的隨訪期內(nèi)沒有復(fù)發(fā)的跡象。

資料來源：Ann Saudi Med.2008 Mar-Apr;28(2):109–113.doi:10.5144/0256-4947.2008.109

　　脊髓髓內(nèi)腫瘤基本的手術(shù)策略

　　毫無疑問，外科醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)描述腫瘤與髓內(nèi)腫瘤之間可能存在或需存在的腫瘤之間的界面。雖然影像學(xué)診斷可能是手術(shù)成功的一步，但其結(jié)果并不總是提示髓內(nèi)腫瘤的具體病理性質(zhì)。在對腫瘤進(jìn)行直接檢查之前，外科醫(yī)生不應(yīng)該完全相信術(shù)前的影像診斷。仔細(xì)的術(shù)中檢查和冰凍切片的病理診斷可以指導(dǎo)外科醫(yī)生繼續(xù)切除腫瘤。的腫瘤-脊髓交界面需要仔細(xì)暴露，特別是在可能的良性包膜性腫瘤病例中，對脊髓實(shí)質(zhì)的損害較小。腫瘤脊髓界面的識別是較關(guān)鍵的問題。一旦術(shù)中腫瘤表現(xiàn)為良性髓內(nèi)腫瘤，整個腫瘤脊髓界面需要在手術(shù)顯微鏡的高倍鏡下仔細(xì)暴露。然而，當(dāng)外科醫(yī)生不能確定一個清晰的腫瘤-臍帶界面，或如果術(shù)中腫瘤的外觀提示腫瘤的間變性，進(jìn)一步的腫瘤切除是沒有必要的。應(yīng)放棄腫瘤全切除的目的，設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療措施。

　　術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)的監(jiān)控

　　雖然經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生可能會強(qiáng)調(diào)細(xì)致技術(shù)的基本原理，但術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測需要常規(guī)設(shè)置。這一技術(shù)已被用于盡量減少手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)惡化的風(fēng)險(xiǎn)。迄今為止，體感誘發(fā)電位(SSEP)和經(jīng)顱運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測工具得到了廣泛的應(yīng)用。無論是在手術(shù)部位的硬膜外間隙(脊柱MEP)，還是在脛骨前肌或腓腸肌(肌源性MEP)等四肢的針電較上，都可以記錄經(jīng)顱電刺激監(jiān)測。MEP術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測可以為外科醫(yī)生提供幾乎實(shí)時(shí)的運(yùn)動功能評估，但其報(bào)警點(diǎn)仍不明確或始終可靠。外科醫(yī)生應(yīng)該明白，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測不是可靠的，而是受到尊重的。既往研究表明MEP波形變化與術(shù)后運(yùn)動功能障礙存在相關(guān)性。肌源性MEP可分為多相性、雙相性和無相性三種類型。從多相到雙相波形的退化可能提示下行運(yùn)動通路的不良反應(yīng)。MEP振幅變化也被用來評估手術(shù)后的運(yùn)動功能。議員監(jiān)測可以合適地用于避免過度脊髓操縱和修改手術(shù)技術(shù)在腫瘤切除,特別是腫瘤解剖或腹外側(cè)平面,盡管肌原性的議員似乎沒有獲得任何患者肌肉的力量根據(jù)人工肌肉測試2/5或更少。Rajshekhar等研究顯示，術(shù)前0-3級Nurick評分的患者中，89%的患者記錄成功，而術(shù)前4-5級Nurick評分的患者僅為7.1%。

　　脊柱髓內(nèi)腫瘤，是良性包囊性腫瘤的手術(shù)目標(biāo)是長期腫瘤控制或功能保存。需要使用全部可用方法在腫瘤控制和功能保留之間實(shí)現(xiàn)更好的平衡。盡管存在嚴(yán)重發(fā)病的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但通過手術(shù)切除腫瘤要比非手術(shù)治療具有更好或令人滿意的功能存活率。毫無疑問，手術(shù)后的生活質(zhì)量應(yīng)被放在首位。因此，選擇具有高超技術(shù)的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要。

　　國際顱底腫瘤手術(shù)教授巴特朗菲教授所在的德國漢諾威國際神經(jīng)外科研究所(INI)：德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所是一所國際前沿的現(xiàn)代化神經(jīng)外科醫(yī)院，擁有1.5特斯拉的核磁共振成像掃描儀，3特斯拉MRI掃描儀，臺計(jì)算機(jī)斷層攝影，超現(xiàn)代化造影等國際前沿的咨詢設(shè)備。該院以神經(jīng)外科專科為特色的神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)研究和治療中心，在顱內(nèi)腫瘤是顱底及腦干疾病的外科手術(shù)治療方面享譽(yù)國際。是德國INI的國際陸地腫瘤手術(shù)教授巴特朗菲教授，擅長顯微外科手術(shù)，其脊髓腫瘤顯微外科手術(shù)在神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中核磁等現(xiàn)代高復(fù)雜設(shè)備的輔助下，巴特朗菲教授能達(dá)到95%以上的切除率甚至全切。

　　加拿大更佳醫(yī)生James T.Rutka教授所在的多倫多兒童醫(yī)院：脊髓腫瘤在兒童中也是常見的，而對于兒童脊髓腫瘤的治療跟成人脊髓腫瘤治療方法有所區(qū)別的，比如手術(shù)入路、手術(shù)姿勢等都是不同的。對于兒童脊髓腫瘤的治療，在一個的兒童醫(yī)院是更能得到更好的治療的。而加拿大多倫多兒童醫(yī)院則是國際上兒童醫(yī)院，其建立于1875年，歷史悠久，也是加拿大六大自立兒童醫(yī)院之一，也是特別是在新療法、新藥研究水平上，一直走在國際前沿。擁有專門的病童科研院(SickKids Research Institute)，是加拿大規(guī)模較大的兒童健康科研中心。中心擁有2000多名科研人員，占全院人數(shù)的五分之一左右。該院的James T.Rutka教授，對于兒童脊髓腫瘤的治療更是擅長的，就算是一歲的兒童，他都有信心為其進(jìn)行手術(shù)，并且能盡量確定不損傷兒童正常神經(jīng)組織細(xì)胞的情況下，為其切除95%以上的腫瘤。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，順利的全切除仍然是處理髓內(nèi)脊髓室管膜瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)外科技術(shù)的前沿進(jìn)展有助于在大多數(shù)病例中實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)狀況是神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的較重要的單一預(yù)后指標(biāo)。早期診斷和咨詢到專門的中心將給病人前沿的機(jī)會獲得良好的結(jié)果。使用現(xiàn)代手術(shù)輔助手段，如顯微外科技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測可以提供額外的順利措施，可以實(shí)現(xiàn)更好的腫瘤切除。