癲癇患者何時需要手術(shù)？癲癇手術(shù)患者的評估

發(fā)布時間：2020-04-16 18:06:22 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

高達(dá)40%的癲癇患者患有藥物抗性或藥物難治性癲癇。這些患者中多達(dá)一半可能是治療性或姑息性癲癇手術(shù)的候選者。癲癇手術(shù)成功后，患者的生活質(zhì)量提高。癲癇手術(shù)的成功程度在很大水平上取決于術(shù)前仔細(xì)評估，以確定和選

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　　高達(dá)40%的癲癇患者患有藥物抗性或藥物難治性癲癇。這些患者中多達(dá)一半可能是治療性或姑息性癲癇手術(shù)的候選者。癲癇手術(shù)成功后，患者的生活質(zhì)量提高。癲癇手術(shù)的成功程度在很大水平上取決于術(shù)前仔細(xì)評估，以確定和選擇較合適的候選人。評估通常在中心進(jìn)行，由在治療癲癇患者方面有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)學(xué)家和神經(jīng)外科醫(yī)生組成的專門的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，由腦電圖學(xué)家、神經(jīng)放射學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)家、精神病學(xué)家和輔助醫(yī)療人員提供支持。癲癇患者何時需要手術(shù)？

　　正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

　　選擇術(shù)前評估候選人的初步考慮

　　我們應(yīng)用三個基本標(biāo)準(zhǔn)來確定癲癇手術(shù)的候選人:

　　1.患者應(yīng)患有標(biāo)準(zhǔn)藥物治療難以治愈的癲癇。如果癲癇發(fā)作可以用不會引起不可接受的副作用的藥物控制，那么就沒有必要進(jìn)行癲癇手術(shù)。例外原則可能發(fā)生在設(shè)置一個明顯的和可訪問的結(jié)構(gòu)性損傷負(fù)責(zé)癲癇,是當(dāng)有其他原因推動切除的病變,如減少出血的風(fēng)險從海綿狀血管瘤或組織一個明顯的腫瘤診斷的必要性。在操作上，頑固性的典型定義是在與有能力的神經(jīng)科醫(yī)生合作2年以上并使用兩到三種主要的抗驚厥藥物治療失敗(因?yàn)槿狈Ο熜?，而不是缺乏耐受?后出現(xiàn)持續(xù)性癲癇。

　　2.患者應(yīng)該患有致殘的癲癇癥。重要的是，在合理范圍內(nèi)，確定癲癇是否致殘是患者的職責(zé)范圍。少見的日間癲癇發(fā)作對一些人可能會導(dǎo)致殘疾，而頻繁的夜間癲癇發(fā)作對另一些人可能是可以忍受的。對癲癇發(fā)作對個人影響的詳細(xì)調(diào)查對于確定是否滿足這一標(biāo)準(zhǔn)很重要。

　　3.需有一個合理的預(yù)后，即病人的病情可以在可接受的風(fēng)險水平上得到好轉(zhuǎn)。滿足這一標(biāo)準(zhǔn)是癲癇手術(shù)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任，較終是神經(jīng)外科醫(yī)生在決定進(jìn)行手術(shù)切除之前的責(zé)任。

　　在根據(jù)這三個總體標(biāo)準(zhǔn)評估患者時，需注意到頑固性癲癇是一種進(jìn)行性疾病，在醫(yī)學(xué)上、身體上和社會上都是殘疾的。由癲癇發(fā)作、精神疾病、喪失獨(dú)自能力(部分原因是無法開車)和慢性藥物中毒引起的意外傷害都對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。對這一情況的認(rèn)識已逐漸導(dǎo)致更早地考慮癲癇手術(shù)，盡管在許多系列中，術(shù)前難治性癲癇的病程仍超過10至15年。

　　癲癇手術(shù)可作為一種治療或姑息性治療。針對局灶性癲癇的治療程序幾乎都是切除性的，并且需要對致癇區(qū)(EZ)進(jìn)行清晰和完整的識別。大多數(shù)的癲癇切除手術(shù)針對的是前顳葉，包括中間結(jié)構(gòu)，并且有很高的緩解率。相比之下，顳葉外病灶，常見的是額葉，可能會出現(xiàn)額外的困難，因?yàn)镋Z可能難以完全描繪，并可能涉及雄辯的皮層。通過高分辨率的神經(jīng)成像技術(shù)和專門的成像協(xié)議，可以在多達(dá)50%的患者中觀察到顳外病變，如小異位、海綿狀血管瘤和局灶性皮層異常增生，從而較大地提高了癲癇手術(shù)后的成功率。顳外病變切除后癲癇發(fā)作的長期自由率有所好轉(zhuǎn)，但仍可能低于顳葉切除。在較近的一項(xiàng)薈萃分析中，患者在顳葉切除后無癲癇發(fā)作的中位比例為66%，在枕葉或頂葉切除后為46%，在額葉切除后為27%。

　　姑息治療技術(shù)包括切斷手術(shù)和多次皮下切斷術(shù)。胼胝體切開術(shù)是一種典型的兩階段手術(shù)，可能對繼發(fā)性全身性癲癇綜合征和癲癇發(fā)作有幫助。這個過程的目的主要是緩解病人的弛緩性癲癇發(fā)作和提高他們的生活質(zhì)量。這種方法可以使35%的人免于較嚴(yán)重的癲癇發(fā)作。在保留柱狀結(jié)構(gòu)和傳出通路的同時，認(rèn)為皮層下的多個橫截面主要切斷了皮層的水平連接。該技術(shù)可用于分離位于雄辯皮層的癲癇灶，或作為輔助方法與部分切除一起接近不能完全切除的病灶。

　　對癲癇手術(shù)患者的評估包括仔細(xì)的臨床病史和體格檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖(EEG)監(jiān)測，并在適當(dāng)時輔以詳細(xì)的神經(jīng)心理測試和精神病學(xué)評估。目標(biāo)是評估與可能的EZ相關(guān)的多數(shù)據(jù)流的一致性。雖然調(diào)查的具體步驟各不相同，但對方法有普遍的共識。調(diào)查通常分階段進(jìn)行。一般來說，I期包括無創(chuàng)記錄，而II期包括有創(chuàng)顱內(nèi)腦電圖監(jiān)測。重要的是，調(diào)查是一個不斷重復(fù)的假設(shè)檢驗(yàn)過程，在這個過程中，每種形式的結(jié)果都為其他形式的詢問提供信息。例如，在腦電圖記錄中識別出高振幅的局灶性棘波可能會促使對可疑區(qū)域重新進(jìn)行詳細(xì)的磁共振成像(MRI)掃描，從而發(fā)現(xiàn)細(xì)微的發(fā)育異?；蜓懿∽儭?/p>

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院腦磁圖引導(dǎo)的頑固性癲癇患兒的癲癇手術(shù)

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院（SickKids）使用了腦磁圖（MEG）指導(dǎo)的難治性局灶性癲癇兒童癲癇手術(shù)。頑固性局灶性癲癇患兒的手術(shù)候選資格和手術(shù)程序的決定基于長期頭皮視頻EEG（VEEG）結(jié)果，磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)，以及MEG尖峰源的分布。在癲癇發(fā)作會議上進(jìn)行了多學(xué)科討論后，對于需要顱內(nèi)VEEG的患者，使用三維MRI與MEG尖峰源疊加設(shè)計(jì)定制的硬腦膜硬膜下電較網(wǎng)格，以覆蓋成簇的MEG尖峰源區(qū)域。在一開始手術(shù)中，神經(jīng)外科醫(yī)師使用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可視化MEG上成簇的棘突偶較子和體感誘發(fā)場的區(qū)域，以放置硬膜下網(wǎng)格和深度電較。在二次手術(shù)中，切除顱內(nèi)VEEG記錄中的發(fā)作發(fā)作和活動性發(fā)作間壁尖峰放電的區(qū)域，該區(qū)域通常與成簇的MEG尖峰源區(qū)域相關(guān)。這種結(jié)合導(dǎo)致成功的手術(shù)結(jié)果，以控制這些具有挑戰(zhàn)性的小兒患者的癲癇發(fā)作。MEG是頑固性局灶性癲癇患兒確定手術(shù)候選者和局灶性皮質(zhì)切除以阻止癲癇發(fā)作的有用工具。

　　目前MEG的治療優(yōu)勢分為以下三點(diǎn)：

　　1、更敏感：由于磁場和骨頭和頭皮的衰減比電場弱，因此在檢測放電時更敏感。

　　2、區(qū)域更廣：同步檢測癲癇樣皮質(zhì)放電時，尖峰MEG的較小皮質(zhì)區(qū)域?yàn)?-4 c㎡，而頭皮為6-20 c㎡。

　　3、分辨率更高：與腦電圖相比，MEG檢測癲癇樣尖峰的空間分辨率更高。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席、加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院（SickKids）神經(jīng)外科主席/大外科主任James T.Rutka教授表示，抗癲癇藥物并不能根治且有長期的副作用，為使治療更加完全，神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的意義。目前能執(zhí)行癲癇手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)日常生活活動的受損程度來做評估，借助神經(jīng)生理學(xué)、解剖學(xué)側(cè)化和定位來提供具體詳實(shí)的病例情況，例如斯特奇-韋伯(Sturge-Weber)綜合征(肌肉強(qiáng)直、痙攣等為主要癥狀)等具有特定癲癇綜合征的兒童，即使在將達(dá)到癲癇癥的高危情況下，趁著患者在認(rèn)知和神智方面尚未變得更糟前盡早手術(shù)。

　　與我國主流的治療方式稍顯不同，James T.Rutka教授主張以外科手術(shù)治療的方式治療小兒癲癇這一病癥，形成了顳葉切除術(shù)、致癇灶切除術(shù)等一系列有助于提升患兒治療合適率的手術(shù)方案。而他本人也一直是加拿大乃至北美小兒癲癇的高治愈率保持者。