骶區(qū)脊索瘤是由胚胎時期殘余的脊索組織發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而形成的罕見腫瘤，主要位于骶骨尾骨區(qū)域，其發(fā)病具有特定的流行病學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)。

　　流行病學(xué)特點(diǎn)

　　發(fā)病率：極低，脊索瘤占所有骨腫瘤的1%-4%，而骶區(qū)脊索瘤占脊索瘤的50%-60%。

　　性別差異：男性發(fā)病率略高于女性，性別比例約為2:1.

　　發(fā)病年齡：多見于中老年人，發(fā)病高峰在40-60歲，但也可能見于年輕患者。

　　解剖部位特點(diǎn)

　　骶區(qū)脊索瘤主要位于骶骨下部，尤其是骶4至骶5椎體及尾骨區(qū)域。骶區(qū)為脊索瘤的最常見部位(顱底和椎體為其他常見部位)，因骶骨發(fā)育不完全或結(jié)構(gòu)寬松，易于腫瘤生長擴(kuò)展。

　　生物學(xué)特點(diǎn)

　　緩慢生長：骶區(qū)脊索瘤一般生長緩慢，癥狀進(jìn)展較為隱匿。

　　局部侵襲性：雖然生長緩慢，但具有較強(qiáng)的局部侵襲性，可侵及周圍軟組織、神經(jīng)、直腸和膀胱。

　　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：相對少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝臟、骨骼及淋巴結(jié)。

　　病因?qū)W與分子機(jī)制

　　胚胎殘余組織：源于胚胎期脊索組織殘余，可能與脊索分化異常有關(guān)。

　　Brachyury基因表達(dá)：脊索瘤特異性標(biāo)志物，參與腫瘤的發(fā)生。

　　染色體異常：研究發(fā)現(xiàn)，染色體1q和7q區(qū)域可能與脊索瘤發(fā)生相關(guān)。

　　腫瘤微環(huán)境：低氧和慢性炎癥可能促進(jìn)脊索瘤的形成和進(jìn)展。

　　癥狀特點(diǎn)

　　由于骶區(qū)特殊的解剖位置，癥狀與腫瘤大小和侵襲范圍相關(guān)。

　　局部疼痛：是最常見的首發(fā)癥狀，多為慢性隱痛，可能在夜間加重。

　　壓迫癥狀：下肢神經(jīng)受壓可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛或肢體麻木、無力;腫瘤壓迫膀胱、直腸可引起排尿困難、尿失禁或便秘。

　　局部腫塊：腫瘤較大時可觸及骶尾部，從而產(chǎn)生堅(jiān)硬、不規(guī)則腫塊。

　　臨床進(jìn)展和治療挑戰(zhàn)

　　復(fù)發(fā)率高：骶區(qū)脊索瘤即使手術(shù)切除后，仍易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%-50%。

　　治療難點(diǎn)：骶區(qū)解剖復(fù)雜，手術(shù)難以完全切除，且容易引發(fā)功能損失(如神經(jīng)損傷)。放療對控制腫瘤有一定作用，但難以根治。

　　骶區(qū)脊索瘤因其特殊的解剖部位及生物學(xué)特性，導(dǎo)致診治具有較大挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評估和治療。通常需要采用綜合治療方案，涉及化療、外科手術(shù)切除和輔助性放射治療。在大多數(shù)情況下，首選的治療方法是術(shù)后進(jìn)行高劑量的輔助電離輻射。而對于那些體積較小、無法再次手術(shù)切除的殘留或復(fù)發(fā)性脊索瘤，立體定向放射外科(SRS)治療被認(rèn)為是適宜的選擇。

　　01. 手術(shù)

　　在脊索瘤治療中，手術(shù)的質(zhì)量是決定患者預(yù)后的一項(xiàng)關(guān)鍵因素。然而，由于脊索瘤的發(fā)病較為隱蔽，患者在出現(xiàn)癥狀時腫瘤往往已經(jīng)較大，且多數(shù)位于顱底中心，與關(guān)鍵的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)緊密相鄰，因此完全切除的難度大，并發(fā)癥風(fēng)險高，使其成為顱底外科領(lǐng)域較具挑戰(zhàn)性的疾病之一。而當(dāng)腫瘤無法完全切除時，手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闇p輕腫瘤對腦干和視覺路徑的壓迫，縮小腫瘤體積，從而為后續(xù)放療提高療效打下基礎(chǔ)。

　　骶區(qū)脊索瘤的手術(shù)難點(diǎn)與風(fēng)險

　　1. 解剖位置復(fù)雜

　　深部位置：骶區(qū)脊索瘤位于骨盆深處，毗鄰重要的神經(jīng)、血管及盆腔器官，如直腸、膀胱和骶叢神經(jīng)。

　　骶骨結(jié)構(gòu)：骶骨的堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)和較寬的骨質(zhì)范圍增加了手術(shù)操作的難度，特別是腫瘤侵及多節(jié)段骶骨時。

　　2. 腫瘤特性

　　局部侵襲性：脊索瘤侵襲性生長，容易侵犯周圍軟組織、神經(jīng)、直腸和血管，增加了完全切除的難度。

　　邊界不清：腫瘤的浸潤性生長使其邊界不清晰，容易導(dǎo)致手術(shù)切緣(R0切除)難以實(shí)現(xiàn)，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

　　3. 功能保護(hù)挑戰(zhàn)

　　神經(jīng)功能保護(hù)：骶叢神經(jīng)與腫瘤關(guān)系密切，腫瘤切除過程中可能損傷S2以下的神經(jīng)根，導(dǎo)致膀胱、直腸和性功能障礙。如果切除范圍涉及S2以上神經(jīng)，會顯著影響患者的行走能力。

　　盆腔器官功能保護(hù)：腫瘤侵及或壓迫直腸、膀胱時，術(shù)中需避免損傷相關(guān)器官，否則可能導(dǎo)致便秘、尿失禁或其他排泄功能問題。

　　4. 手術(shù)操作技術(shù)要求

　　切除范圍大：完全切除腫瘤(R0切除)往往需要部分或廣泛骶骨切除，可能包括S3及以下段甚至部分骨盆。

　　骨盆重建：廣泛骶骨切除后，可能需要進(jìn)行骨盆的重建手術(shù)，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。

　　大出血風(fēng)險：骶骨區(qū)域血管豐富，尤其是骶前靜脈叢出血難以控制，手術(shù)中可能出現(xiàn)大量出血，需術(shù)前充分準(zhǔn)備。

　　5. 團(tuán)隊(duì)和設(shè)備要求

　　多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：需要脊柱外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科等多個科室協(xié)作。

　　高端設(shè)備支持：術(shù)中導(dǎo)航、顯微外科技術(shù)和術(shù)中放療可能需要綜合應(yīng)用，以提高切除精度并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

　　6. 術(shù)后管理

　　并發(fā)癥風(fēng)險高：術(shù)后可能出現(xiàn)感染、傷口愈合不良、神經(jīng)功能缺損、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

　　功能恢復(fù)挑戰(zhàn)：患者術(shù)后可能需要長期康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)步態(tài)、盆腔器官功能和生活質(zhì)量。

　　骶區(qū)脊索瘤手術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險、高難度的操作，手術(shù)復(fù)雜性總結(jié)如下：

　　難點(diǎn)：深部位置、局部侵襲、邊界不清。

　　風(fēng)險：功能損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、大出血。

　　要求：精準(zhǔn)切除(R0切除)、多學(xué)科協(xié)作、高端設(shè)備輔助。

　　02. 放療

　　手術(shù)期放療在控制腫瘤和提升患者預(yù)后方面往往表現(xiàn)較為出色。在脊索瘤治療領(lǐng)域，采用外放療手段，如粒子和光子治療，有助于降低局部復(fù)發(fā)的可能性。脊索瘤對高劑量輻射敏感，因此，質(zhì)子束治療對此類腫瘤具有適用性和顯著療效。根據(jù)數(shù)據(jù)庫和隊(duì)列研究的發(fā)現(xiàn)，當(dāng)輻射劑量超過70 Gy時，存在劑量反應(yīng)關(guān)系，并且與提高生存率密切相關(guān)。

　　患者在接受常規(guī)放療(CRT)后，其3年的總體生存率預(yù)計(jì)為70%;而接受立體定向放療(SRT)的患者3年生存率則高達(dá)92%;質(zhì)子束治療的患者3年生存率為89%，采用碳離子治療的患者3年總生存率達(dá)到了93%。

　　在5年的生存率方面，CRT治療的患者為46%，而SRT治療的患者為81%;質(zhì)子束治療后的患者5年生存率為78%，碳離子治療的患者則為87%。至于10年的生存率，CRT治療的患者總體預(yù)期為21%，而接受SRT的患者10年生存率為40%。

　　對于10年生存率，經(jīng)過質(zhì)子束治療的患者為60%，而接受碳離子治療的患者在10年后的總生存率為45%。

　　福教授手術(shù)案例分享

　　這是一名顱頸交界區(qū)脊索瘤患者。她經(jīng)歷了三次手術(shù)治療，包括一次后顱頂入路手術(shù)和兩次經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)，然而，她的病變并未得到徹底治愈。顱頸交界區(qū)脊索瘤的手術(shù)本身就充滿了較大的復(fù)雜性和危險性，加之她之前的數(shù)次手術(shù)史，使得即將進(jìn)行的第四次手術(shù)面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　幸運(yùn)的是，她來到了巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院，向INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)求診。得益于福教授精湛的技藝和細(xì)致的手術(shù)操作，手術(shù)取得了預(yù)期的成效，成功實(shí)現(xiàn)了次全切除。

　　顱頸交界區(qū)腫瘤的手術(shù)切除策略分析。腫瘤的旁正中部位可利用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行切除。針對樞椎齒狀突附近的腫瘤(圖中A、D位置紅色標(biāo)識區(qū)域)、侵犯硬脊膜內(nèi)并與后循環(huán)血管相鄰的腫瘤(圖中B、E位置藍(lán)色標(biāo)識區(qū)域)，以及曾接受過乙狀竇后入路手術(shù)并存在粘連情況的腫瘤(圖中C、F位置黃色標(biāo)識區(qū)域)，這些特定區(qū)域的腫瘤更適宜采用二期遠(yuǎn)外側(cè)開顱手術(shù)進(jìn)行處理。

　　術(shù)后，在福教授的推薦下，該患者前往法國居里癌癥研究所質(zhì)子治療中心，接受了當(dāng)前較為先進(jìn)且療效確切的質(zhì)子治療(總劑量達(dá)70.2Gy)。經(jīng)過3年的隨訪，她的脊索瘤未有復(fù)發(fā)或進(jìn)展的跡象。鑒于脊索瘤的高復(fù)發(fā)率，它一直是神經(jīng)外科醫(yī)生的棘手“難題”，而該病例能取得如此明顯的治療效果，無疑是成功的。

　　福教授所做相關(guān)研究

　　福教授和他的外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)擁有國際上較大的脊索瘤患者群體，因此得以在該領(lǐng)域開展深度的學(xué)術(shù)研究與臨床實(shí)踐。就脊索瘤的治療方案一題，福教授探索了高劑量質(zhì)子治療和斷層放療兩種策略，并將研究成果進(jìn)行發(fā)表。該研究表明，質(zhì)子治療結(jié)合治療和斷層治療對于骶區(qū)脊索瘤的治療是一種較優(yōu)選擇，因?yàn)樗軌蚪档图毙云诤团c僅使用斷層掃描治療相比的晚期毒性。

　　福教授發(fā)表于《Acta Oncologica》期刊上的論文《High-dose proton therapy and tomotherapy for the treatment of sacral chordoma: a retrospective monocentric study》(高劑量質(zhì)子治療和斷層放療治療骶區(qū)脊索瘤：一項(xiàng)回顧性單中心研究)

　　研究目的

　　評價骶區(qū)脊索瘤采用質(zhì)子治療(PT)和/或調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)在聯(lián)合手術(shù)或單獨(dú)治療未切除腫瘤時的療效與毒性，旨在提高腫瘤局部控制率和總體生存期(OS)。

　　研究方法

　　在2005年11月至2018年6月的時間段內(nèi)，居里研究所共對41名骶區(qū)脊索瘤患者進(jìn)行了放射治療。其中，13例患者僅接受了放療，而28例患者則接受了質(zhì)子治療與調(diào)強(qiáng)放射治療的聯(lián)合方案。11例患者進(jìn)行了局部放療，另外30例患者則是在手術(shù)后接受了放療。

　　研究結(jié)果

　　在46個月的中位隨訪期(跨度為0至125個月)內(nèi)，共有8例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，7例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(主要是骨骼和肺部)。2年和5年的局部復(fù)發(fā)率分別為11.4%(置信區(qū)間為0.65%至22.2%)和29%(置信區(qū)間為10.5%至47.4%)。在隨訪期間，共有10例患者去世(占比24.4%)。估計(jì)的2年和5年生存率分別為91.4%(置信區(qū)間為82.5%至100%)和74.5%(置信區(qū)間為59.4%至93.5%)。纖維化、馬尾綜合征和疼痛是晚期最常見的毒性反應(yīng)。與質(zhì)子聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療組相比，單獨(dú)放療組的急性和晚期膀胱炎、晚期直腸炎的發(fā)生率顯著更高(風(fēng)險比HR = 0.12.95%置信區(qū)間為0.01至0.90 [p = .04])。這一比較證實(shí)了質(zhì)子治療在保護(hù)直腸和膀胱、減少放療損傷方面的優(yōu)勢。

RBE：相對生物效應(yīng)。

V60 < 50%：接受60gy劑量的體積不應(yīng)超過總體積的50%。

　　研究結(jié)論

　　放療在提高骶骨脊索瘤局部腫瘤控制方面扮演著關(guān)鍵角色，而質(zhì)子治療與放療的聯(lián)合使用能夠有效保護(hù)處于風(fēng)險中的器官，進(jìn)而減少放療引起的晚期毒性反應(yīng)的發(fā)生率。

　　多學(xué)科會診MDT聯(lián)合治療

　　脊索瘤的治療首選為手術(shù)切除。隨著顯微外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，最大限度地切除腫瘤的同時，保護(hù)神經(jīng)功能和提升生活質(zhì)量已成為外科手術(shù)切除的基本準(zhǔn)則。完成全切除手術(shù)的患者在無進(jìn)展生存期和總體生存期方面可以獲得顯著的好處。而初次手術(shù)尤為關(guān)鍵，應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)受累骨質(zhì)的徹底切除以及重要結(jié)構(gòu)的充分減壓和細(xì)致保護(hù)。

　　針對顱底脊索瘤的具體位置、侵犯范圍和生長特性，結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)技能，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略和入路，包括單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、顯微鏡下手術(shù)、顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡的“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)，以及分期進(jìn)行不同入路的手術(shù)等。手術(shù)過程中應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)“四個減少”：減少重復(fù)操作、減少視角轉(zhuǎn)換、減少器械進(jìn)出手術(shù)視野的頻率、減少更換器械的次數(shù)。

　　福教授認(rèn)為，對于脊索瘤患者而言，選擇一個高效的脊索瘤MDT(多學(xué)科團(tuán)隊(duì))中心至關(guān)重要。這樣的中心擁有專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)來治療脊索瘤，能夠根據(jù)患者的具體情況制定合理的治療方案，并從治療初期就對患者進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃治療。在手術(shù)中，他們對于處理復(fù)雜的病變。神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中超聲的應(yīng)用等具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠提升手術(shù)的安全性，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，合理的MDT多學(xué)科治療對改善脊索瘤患者的預(yù)后具有重大影響，術(shù)前KPS(Karnofsky性能狀態(tài))評分的重要性也不容忽視。

　　INC國際脊索瘤大咖福教授

　　福教授在脊索瘤研究領(lǐng)域的工作無疑是卓有成效的，他的貢獻(xiàn)和影響力在學(xué)術(shù)界和臨床實(shí)踐中都得到了廣泛認(rèn)可。通過對脊索瘤的深入探究，他發(fā)表了一系列具有指導(dǎo)意義的學(xué)術(shù)論文，這些成果不僅豐富了脊索瘤的病理學(xué)知識，還為臨床醫(yī)生提供了寶貴的治療參考。他的研究有利于脊索瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善和治療策略的優(yōu)化，使得眾多患者受益。

　　學(xué)術(shù)影響力：

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席：福教授曾榮任WFNS顱底手術(shù)委員會主席，這一職務(wù)的擔(dān)任充分展現(xiàn)了他在顱底手術(shù)領(lǐng)域中的權(quán)威地位和學(xué)術(shù)威望。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)新：他創(chuàng)新性地提出了“筷子手法”用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，這一技術(shù)革新顯著提升了手術(shù)操作的精確度。

　　發(fā)表多項(xiàng)復(fù)雜脊索瘤成功手術(shù)的研究成果，分享其手術(shù)策略和技術(shù)關(guān)鍵。

　　手術(shù)成就：

　　復(fù)雜脊索瘤手術(shù)：福洛里希教授在脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等疾病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

　　創(chuàng)新手術(shù)方法：他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法，以及利用鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)技術(shù)。

　　手術(shù)交流：

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