Froelich教授：顱底及顱頸交界脊索瘤的手術(shù)治療
發(fā)布時(shí)間：2022-12-12 21:14:39 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：顱頸交界脊索瘤的手術(shù)治療
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為探索攻克顱腦疾病更新更好的疾病解決方案，促進(jìn)國(guó)際間的神經(jīng)外科技術(shù)互相提高和進(jìn)步。大會(huì)邀請(qǐng)到多位國(guó)內(nèi)外專家進(jìn)行精彩紛呈的學(xué)術(shù)交流，內(nèi)容涵蓋神經(jīng)外科前沿研究、神經(jīng)外科腫
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為探索攻克顱腦疾病更新更好的疾病解決方案，促進(jìn)國(guó)際間的神經(jīng)外科技術(shù)互相提高和進(jìn)步。大會(huì)邀請(qǐng)到多位國(guó)內(nèi)外專家進(jìn)行精彩紛呈的學(xué)術(shù)交流，內(nèi)容涵蓋神經(jīng)外科前沿研究、神經(jīng)外科腫瘤咨詢等熱點(diǎn)領(lǐng)域。其中國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)顱底手術(shù)委員會(huì)主席Sebastien Froelich教授，為大家?guī)?lái)了精彩的演講：顱底及顱頸交界脊索瘤的手術(shù)治療，（本期視頻由上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科朱俊樂(lè)醫(yī)生整理并審校），歡迎觀看、交流！
感謝給我這個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)演講，并交流我們?cè)诩顾髁龇矫娴慕?jīng)驗(yàn)，很高興來(lái)到中國(guó)進(jìn)行討論。在我們醫(yī)院，我們有很多很多年的顱底脊索瘤治療的經(jīng)驗(yàn)；它始于Bernard George，就是我在Lariboisiere醫(yī)院的導(dǎo)師。我們現(xiàn)在有大約260例脊索瘤，大部分是顱底和頸椎。
讓我們直接進(jìn)入我們的數(shù)據(jù)和結(jié)果，我們?cè)诎屠璧幕颊哂幸粋€(gè)不同之處，就是我們治療的大多數(shù)患者在進(jìn)入我們醫(yī)院之前都在其他機(jī)構(gòu)做過(guò)手術(shù)，中國(guó)的情況可能并非如此，但至少在法國(guó)，在我們醫(yī)院，多數(shù)患者在來(lái)我們醫(yī)院之前都做過(guò)不完全的切除手術(shù)，這使手術(shù)治療的切除更加困難。一旦我們對(duì)那些患者進(jìn)行了手術(shù)，除了之前已經(jīng)做過(guò)放射治療的那部分患者，我們會(huì)對(duì)大多數(shù)病患者使用質(zhì)子射線療法。
這是我們的結(jié)果，無(wú)論是PFS還是OS都與以往研究類似，我們已經(jīng)證實(shí)，切除的范圍對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是重要的。事實(shí)上，這可能是顱底脊索瘤較重要的預(yù)后因素。影響切除范圍的因素，硬膜內(nèi)的擴(kuò)展，很明顯，這是有道理的；當(dāng)腫瘤向硬膜內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，可切除的范圍就更低，切除會(huì)更困難和危險(xiǎn)。血管包繞也很重要，只要是在基底動(dòng)脈上，例如在顱內(nèi)或進(jìn)入海綿竇和ICA零點(diǎn)位置，完全切除是困難的。以前治療的影響也很重要，在此之前，只要患者接受了不完全的治療，試圖在這些患者身上取得一個(gè)好的結(jié)果并治愈患者幾乎是不可能的。所以我認(rèn)為，對(duì)于脊索瘤來(lái)說(shuō)有一個(gè)咨詢中心是重要的。它有專門(mén)的有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)來(lái)治療脊索瘤，并且可以從一開(kāi)始就對(duì)患者進(jìn)行治療，而不是在此之前進(jìn)行不完全的治療；這篇文章說(shuō)明了早期MDT治療對(duì)脊索瘤患者的影響。術(shù)前KPS評(píng)分也很重要，你需明白顱底脊索瘤的手術(shù)是一個(gè)大手術(shù)，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是個(gè)很大的沖擊，并且質(zhì)子射線療法也會(huì)隨之而來(lái)，所以如果病人在手術(shù)前就已經(jīng)很脆弱，手術(shù)的結(jié)果通常不是很好。
顱頸交界脊索瘤（CCJ）的情況更糟糕，CCJ脊索瘤的治療比經(jīng)典的頸椎脊索瘤更為復(fù)雜。大家都知道在過(guò)去的20年里，經(jīng)鼻入路變得流行，對(duì)于脊索瘤來(lái)說(shuō)，這很有意義。這是因?yàn)橹芯€的關(guān)系，來(lái)自于鼻子，這可能是到達(dá)頭頸結(jié)合處的斜坡的較好方法，所以這是一個(gè)重要的工來(lái)治療這些患者。如果我們看一下我們對(duì)顱底脊索瘤的內(nèi)鏡治療系列病例，我們現(xiàn)在有更多的病例了，我們大概有100多個(gè)患者接受了鼻內(nèi)鏡手術(shù)。有時(shí)我們?cè)贑CJ脊索瘤治療中要進(jìn)行兩個(gè)階段的手術(shù)，例如，再回顧一下我們的數(shù)據(jù)，在我們的報(bào)道中，68%的患者在來(lái)我們這里之前做過(guò)手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)更難以再次治療。因?yàn)槟銈兌贾溃趦?nèi)窺鏡手術(shù)中再次手術(shù)是很有挑戰(zhàn)性的，特別是如果你有需要關(guān)閉的腦脊液漏或者沒(méi)有黏膜瓣。放射治療也讓人很難再次治療，因?yàn)槭中g(shù)的閉合是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，如果患者在之前接受過(guò)放射治療，即使使用皮瓣也無(wú)法總是合適。如果病人以前做過(guò)手術(shù)，需要切除的部分就會(huì)少得多，所以需要咨詢中心把病人送到治療脊索瘤的中心，我認(rèn)為這對(duì)治療結(jié)果很重要。看一下我們的數(shù)據(jù)，我們可以認(rèn)為這些脊索瘤患者的腦脊液漏問(wèn)題并沒(méi)有得到解決。這是與在鞍池水平關(guān)閉顱底缺損完全不同，那里的腦脊液漏率比較低，脊索瘤在斜坡位置的患者的治療更有挑戰(zhàn)性。匹茲堡的研究中，有20%的腦脊液漏，與我們的結(jié)果差不多一樣。
這是一個(gè)我們用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療CCJ脊索瘤的例子，你可以看到腫瘤從兩邊進(jìn)入了髁突，這是一個(gè)擴(kuò)散的腫瘤，我們進(jìn)行了鼻內(nèi)窺鏡。鼻內(nèi)窺鏡切除這些腫瘤組織是一個(gè)挑戰(zhàn)，你需要大量的軟組織及正常組織的切除來(lái)暴露腫瘤。你需要鉆額外的顱骨髁突，通常你還會(huì)造成一些不穩(wěn)定因素需要進(jìn)行術(shù)后修復(fù)。這里，我們就在脊椎動(dòng)脈前面穿過(guò)整個(gè)髁突，取出一小塊骨頭。這個(gè)患者的手術(shù)切除效果很好，但是顱窩病變的患者術(shù)后是很困難的，某種程度是脆弱的，我的意思是除切除之外，患者的恢復(fù)是很不容易。很顯然，患者需在手術(shù)后立即接受康復(fù)，因此，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路擴(kuò)大顱頸交界處的手術(shù)印記具有重要意義。首先，你要注意到鼻內(nèi)的病狀；其次，我認(rèn)為有些腭咽功能不全是被低估的，比如鼻音、鼻塞、吞咽障礙，因?yàn)槲覀儠?huì)以為這些對(duì)患者來(lái)說(shuō)是沒(méi)有必要考慮的。你需明白質(zhì)子射線治療，患者狀態(tài)會(huì)變得更糟，這會(huì)使患者的癥狀在治療期間和之后變得更嚴(yán)重。所以內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路很好，但它也有一些缺點(diǎn)。
每次你從側(cè)面入路，都增加了手術(shù)對(duì)顱神經(jīng)、外展神經(jīng)、副神經(jīng)、對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這些在手術(shù)中是很難確定的。每次你打開(kāi)硬腦膜，你就增加了腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。那么我們?cè)鯓硬拍芙档瓦@些病人的發(fā)病率呢？首先，我們需要提高硬腦膜的閉合；閉合仍然是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的一大挑戰(zhàn)，我們?nèi)匀粵](méi)有找到很好的解決辦法，我認(rèn)為我們應(yīng)該盡量降低操作的侵入性，回到內(nèi)窺鏡使用的意義上來(lái)。要盡量深入檢查到角落，避免使用不必要的寬通道，因?yàn)槿绻覀儼讶繓|西都切除到鼻子里，內(nèi)窺鏡的意義何在。我們還需要考慮使用內(nèi)窺鏡的入路選擇，這對(duì)脊索瘤很有幫助，但肯定不適用于全部的脊索瘤患者。
讓我們回到經(jīng)顱入路顱頸聯(lián)合手術(shù)，內(nèi)窺鏡是一種工具，你也可以用它來(lái)進(jìn)入深層區(qū)域，看到后面的角落，所以對(duì)于硬膜的閉合，我個(gè)人采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，我用過(guò)縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品，對(duì)于全部這些閉合的技巧，我都有一些失敗的經(jīng)歷，它并不總是奏效。我認(rèn)為我們?cè)陂]合腦脊液漏的問(wèn)題上遺漏了一些東西，我認(rèn)為我們沒(méi)有足夠關(guān)注顱內(nèi)壓。如果你不能很好的控制顱內(nèi)壓，如果顱內(nèi)壓升高，你可以以任何你想要的方式進(jìn)行閉合，CFS會(huì)迫使他閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無(wú)論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來(lái)控制都是重要的。在后面的例子中，我只使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，我認(rèn)為這是術(shù)后避免腦脊液漏較重要的方面之一。
為了減輕手術(shù)入路的侵入性，我們正努力做到微創(chuàng)，因?yàn)檫@正是內(nèi)窺鏡的意義所在。我們一直在使用筷子技術(shù)，也就是說(shuō)術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器，這并不是說(shuō)你用直吸是沒(méi)有用的，只是彎曲吸引器我需要用手旋轉(zhuǎn)，我們用同一只手拿著吸引器和內(nèi)窺鏡，目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。因?yàn)槲覀冇玫氖潜莾?nèi)窺鏡應(yīng)該使鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)更好的保存，所以，其實(shí)我并沒(méi)有拿這內(nèi)窺鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)窺鏡。至于我，只用集中注意力在我吸引器的操作上，這樣我們就能使用單鼻孔技術(shù)，我們可以在鼻內(nèi)精確的控制操作。因?yàn)橥ǖ劳ǔ：塥M窄，如果你內(nèi)開(kāi)孔太大，這個(gè)方法就不管用了，這個(gè)技術(shù)是基于很窄的操作空間。
大家可以看到，這是一個(gè)脊索瘤病例，我認(rèn)為我操作很細(xì)致，我能夠在腦干上切除這些脊索瘤，我們也能夠使用這種技術(shù)來(lái)縫合。因?yàn)橥ǖ篮苷也恍枰龑?dǎo)內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡是被引導(dǎo)的，所以在這里縫合是相當(dāng)困難的。再一次，正如我所說(shuō)，如果你沒(méi)有考慮顱內(nèi)壓，它就是無(wú)效的，這就是我的經(jīng)驗(yàn)。使用這種技術(shù)，你需要使用有角度的彎曲的儀器。如我所說(shuō)，我使用的是彎曲吸引器，旋轉(zhuǎn)，我可以從側(cè)面深入到角落。比如這個(gè)病例中，我用90度彎曲吸引器，通過(guò)兩側(cè)入路，進(jìn)入Michael's cave下面的巖下頸內(nèi)動(dòng)脈以下。
在脊索瘤的治療中，入路的選擇是較重要的。內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路對(duì)斜坡病變的處理時(shí)很好的，但是對(duì)于CCJ來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為并不總是夠用的，選擇好的入路是重要的，內(nèi)窺鏡只是一個(gè)工具，它對(duì)于某些適應(yīng)癥來(lái)說(shuō)是好的，但不是對(duì)全部情況都合適。這是一個(gè)典型的軟性脊索瘤病例，這是個(gè)很簡(jiǎn)單的病例，你們可能已經(jīng)做過(guò)一些了。腫瘤一旦暴露，就很容易切除，你需要做的就是用力抽吸。使用Vin-Silverman在這里，我們能夠?qū)⒛[瘤推到硬膜內(nèi)，避免在這個(gè)病例中造成硬膜更大的開(kāi)口。術(shù)后MRI看上去很不錯(cuò)，使用鼻隔瓣進(jìn)行閉合。
這是一個(gè)更難的病例，與預(yù)期不同，它并沒(méi)有滲入腦干。至于MRI我們可以看到，這里與顱底有些緊密的聯(lián)系，我們用磁共振彌散成像來(lái)評(píng)估腫瘤的質(zhì)地。事實(shí)上，這個(gè)腫瘤具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗鼭B入了基底動(dòng)脈的血管壁以及基底動(dòng)脈的大部分分支，腫瘤纖維化程度很高。正如磁共振彌散成像看到的，你可以看到基底膜完全在腫瘤里面以及腫瘤后面，我們花了很長(zhǎng)時(shí)間才把這些分支從腫瘤中分離出來(lái)。再一次，我們使用了同樣的技術(shù)，筷子技術(shù)，在狹窄的通道里，你可以有足夠準(zhǔn)確的操作來(lái)做到這一點(diǎn)。在這種情況下，只使用了一塊脂肪來(lái)完成閉合，填塞脂肪后患者術(shù)后早期就坐起來(lái)。我認(rèn)為其中一個(gè)訣竅就是在手術(shù)后讓病人盡可能快地保持直立的姿勢(shì)，以降低顱內(nèi)壓。
這是另一例單純的硬膜內(nèi)脊索瘤，如你所見(jiàn)，沒(méi)有明顯的侵入到巖骨或斜坡，該患者為高BMI的肥胖患者。因?yàn)檫@是一個(gè)單純的硬膜內(nèi)脊索瘤，因?yàn)槲倚枰艽笏降拇蜷_(kāi)硬膜來(lái)取出腫瘤，我覺(jué)得選擇經(jīng)顱入路，因?yàn)槲覔?dān)心在手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏。但是術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液漏，因?yàn)榛颊連MI很高，我們知道這類患者有很高的風(fēng)險(xiǎn)，所以我結(jié)合了巖骨入路，一個(gè)經(jīng)典入路，為了有多條通道來(lái)觀察顱神經(jīng)下腫瘤的不同區(qū)域。在這個(gè)患者中，聯(lián)合入路很直接，這在脊索瘤和巖斜區(qū)病變中都比較容易，你不需要像巖斜腦膜瘤那樣切除天幕，只需要切開(kāi)天幕，找到三叉神經(jīng)，從腫瘤上剝離三叉神經(jīng)，剝離外展神經(jīng)，并保存好滑車神經(jīng)。我可以從基底肌和穿支肌上很好地切除它，切除是完全的，至少在顯微鏡下，像往常一樣閉合。所以我對(duì)這個(gè)病人的治療方法很滿意，很顯然，這是一個(gè)很寬的入路，但是脊索瘤切除得很完全，并且我認(rèn)為這個(gè)病人受益于這個(gè)方法沒(méi)有產(chǎn)生并發(fā)癥。
這是另一例單純的硬膜內(nèi)脊索瘤，你可以看到，這個(gè)病人是一個(gè)司機(jī)，在圍手術(shù)期他有部分外展神經(jīng)的受損，所以保留外展神經(jīng)對(duì)他來(lái)說(shuō)重要。再一次，使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行抽吸，吸除腫瘤。我認(rèn)為手術(shù)損傷硬膜內(nèi)外展神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)很高，因?yàn)椋阒?，術(shù)中很難區(qū)分外展神經(jīng)。因此在這個(gè)病例中，我使用巖前入路，一種經(jīng)典入路，我盡我所能通過(guò)前巖骨解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行吸出，因?yàn)槟[瘤位置變得很低，低于內(nèi)聽(tīng)道的位置。我把內(nèi)窺鏡作為手術(shù)的二部分來(lái)切除它的下部，并區(qū)分外展神經(jīng)，你能在這里看到外展神經(jīng)，我能夠控制并從腫瘤上分離外展神經(jīng)。他在圍手術(shù)期有外展神經(jīng)功能受損，但很快就恢復(fù)了，然后他就能夠繼續(xù)進(jìn)行司機(jī)的工作，這對(duì)我來(lái)說(shuō)是救治這個(gè)患者的首要任務(wù)。另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是沒(méi)有腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槲覜](méi)有打開(kāi)脊椎竇。
這是一個(gè)復(fù)發(fā)性脊索瘤的病例，這里有一個(gè)復(fù)雜的病例，過(guò)去做過(guò)三次手術(shù)以及放療，但它是一個(gè)生長(zhǎng)緩慢的脊索瘤，所以復(fù)發(fā)也很緩慢，以至于我認(rèn)為是一個(gè)可以再次治療的適應(yīng)癥。但我認(rèn)為這里沒(méi)有很好的適應(yīng)癥，從顱骨上看，以前做過(guò)三次手術(shù)，所以顱內(nèi)結(jié)構(gòu)可能有緊密的黏粘，我決定使用經(jīng)顱入路到巖骨入路。我使用這個(gè)通道取出大部分的腫瘤組織，我需留下滲透到三叉神經(jīng)的部分腫瘤組織，這里你能看到，在三叉神經(jīng)的根部，腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)到神經(jīng)里，然后從穿支肌上剝離。我很難辨認(rèn)出腫瘤內(nèi)部的那部分神經(jīng)，因此我使用內(nèi)窺鏡來(lái)辨認(rèn)，它在這里，在動(dòng)眼神經(jīng)水平區(qū)域的內(nèi)側(cè)。我在這里試圖尋找較后一塊腫瘤在哪里，從這里進(jìn)入，這是較后一部分腫瘤組織。一旦辨別出來(lái)，我就能使用經(jīng)顱入路切除腫瘤，這種情況下穿支通道比側(cè)支通道更好。較后，我用內(nèi)窺鏡取了腫瘤進(jìn)入了鞍背的較后一部分。
我會(huì)稍微講一下顱頸交界脊索瘤，對(duì)于顱頸交界處的入路有多種選擇，不僅僅是內(nèi)窺鏡。我說(shuō)對(duì)于顱頸交界處的這類腫瘤，我要回到經(jīng)顱入路進(jìn)行治療，你知道這類腫瘤的情況更加糟糕，我們也知道情況很糟糕，因?yàn)樗那谐訌?fù)雜，完成如此復(fù)雜的切除手術(shù)更有挑戰(zhàn)性，內(nèi)鏡方法存在局限性。存在的局限性主要是因?yàn)槟[瘤位置很低，這是鼻內(nèi)入路的下限，它很深；對(duì)于治療顱頸交界脊索瘤，你需要犧牲正常的組織，如果你要使用內(nèi)鏡，你需要取出粘膜、肌肉、有時(shí)甚至是鼻甲；還對(duì)血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險(xiǎn)，是頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng)；同時(shí)，如果你打開(kāi)硬腦膜腦，脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也是相當(dāng)高的。
這是一個(gè)使用內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻入路的病例，這是中線，這是硬膜外腫瘤，因?yàn)榻?jīng)顱檢查沒(méi)有任何指征，適合使用內(nèi)窺鏡，簡(jiǎn)單直接的手術(shù)。你只用沿著兩邊的隔膜，你不需要切除鼻子里的任何東西，你只需要隔開(kāi)他們，然后腫瘤暴露出來(lái)，直接切除。在我看來(lái)，這是一個(gè)很簡(jiǎn)單的手術(shù)，只要你有一點(diǎn)使用內(nèi)窺鏡的經(jīng)驗(yàn)。我們也能使用45度的內(nèi)鏡，往下看，這塊腫瘤沿著齒狀突生長(zhǎng)。在脊索瘤中，腫瘤經(jīng)常會(huì)在齒突的兩邊都有延伸。
這是另外一個(gè)病例，更復(fù)雜的病例，但我仍然認(rèn)為這里很適合用內(nèi)鏡技術(shù)，因?yàn)闆](méi)有顱內(nèi)擴(kuò)散。這是一個(gè)很大的腫瘤，但是我們有帶角度的內(nèi)窺鏡，我認(rèn)為可以通過(guò)一條很窄的通道中把腫瘤拿出來(lái)。在這種情況下，我們可以使用單鼻孔，我們不用切除中鼻甲。我們剛在突起的粘膜上開(kāi)了個(gè)口，就是覆蓋在腫瘤上的粘膜，我們從上面用45度角向下看，有時(shí)候是70度，從腫瘤的頂部向下到下邊緣，并向兩側(cè)的頸靜脈方向延伸。這花了我們一些時(shí)間，但如果你有彎曲的儀器可以慢慢操作，因?yàn)榧顾髁鍪擒浀?，這也是脊索瘤的特點(diǎn)之一。你可以通過(guò)一個(gè)狹窄的開(kāi)口完全到達(dá)腫瘤，這個(gè)小切口有什么好處；較后，你不需要用鼻中隔皮瓣來(lái)閉合，我們只需要使用脂肪來(lái)填補(bǔ)空腔。然后，我們把這個(gè)粘膜縫到對(duì)側(cè)的粘膜上，我們實(shí)現(xiàn)了一種緊密的閉合，風(fēng)險(xiǎn)低，沒(méi)有鼻中隔皮瓣造成的并發(fā)癥。因此，現(xiàn)在進(jìn)行縫合，較后，縫合之前黏膜上的切口，我們有完整的閉合，蝶竇粘膜取出后，有脂肪堆積，通過(guò)單鼻孔縫合有點(diǎn)痛苦。這是一周后的對(duì)照，這就是對(duì)照，無(wú)論如何顯示了患者較好的狀況，這是用脂肪填補(bǔ)空腔后的術(shù)后MRI，這是對(duì)照。這里有一個(gè)疤痕，可以看到這個(gè)疤痕也很漂亮，這是術(shù)后一周。
這是另一例顱頸交界處脊索瘤，你可以看到腫瘤很明顯硬膜內(nèi)侵犯，可能還有一點(diǎn)腦干和小腦的浸潤(rùn)。我不想使用內(nèi)窺鏡，因?yàn)橛心X脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟[瘤擴(kuò)撒，因?yàn)樯窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，所以在這個(gè)病例中，我們選擇經(jīng)髁遠(yuǎn)外側(cè)入路。然后我們把內(nèi)窺鏡放進(jìn)去控制對(duì)側(cè)的延伸，向下的延伸及向上的延伸。手術(shù)的一步是進(jìn)行對(duì)側(cè)經(jīng)髁入路，我們做了一個(gè)中線切口，因?yàn)槲覀兿朐谑中g(shù)后進(jìn)行修補(bǔ)。這是粘膜的引流，來(lái)控制頸靜脈球；這是腫瘤的前緣，一旦腫瘤暴露出來(lái)，你就可以很容易的切除它。使用角鉆，我們可以鉆下斜坡，以達(dá)到一個(gè)很好的外側(cè)部分腫瘤的控制，然后往上走，你需要使用內(nèi)窺鏡，45度的彎曲內(nèi)鏡。從下面磨除巖尖，從下面識(shí)別巖部ICA和斜坡旁ICA，因?yàn)檫@里是蝶竇。手術(shù)的較后階段是切除整個(gè)雙側(cè)腫瘤，它已經(jīng)大量侵犯到顱神經(jīng)里，但這種情況下，我更喜歡用顯微鏡而不是鼻內(nèi)窺鏡。你看，腫瘤與血管的關(guān)系是很緊密的，術(shù)后小腦發(fā)生少量卒中，有癥狀顯示這個(gè)患者有后顱窩腫瘤。這是術(shù)后MRI，你可以看到小腦有一點(diǎn)卒中。
這是我們上周做的一個(gè)病例，事實(shí)上，這是一個(gè)較大的顱頸交界處腫瘤，較佳的選擇是什么?經(jīng)鼻內(nèi)鏡,我認(rèn)為完全切除的幾率很低,腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也很高,它兩邊都靠近腦膜。我看到兩邊髁突都有浸潤(rùn)，他一側(cè)有完整的副神經(jīng)，另一側(cè)有一部分副神經(jīng)，這個(gè)病例中，保護(hù)副神經(jīng)是較主要的，至少被保護(hù)一側(cè)副神經(jīng)。雙側(cè)副神經(jīng)，你知道，如果產(chǎn)生并發(fā)癥對(duì)患者來(lái)說(shuō)是毀滅性的災(zāi)難，他們就只能像小鳥(niǎo)一樣進(jìn)食。這是一個(gè)很頑固的占位，所以我們較主要的是保護(hù)副神經(jīng)，至少保護(hù)一側(cè)，因此采用同樣的策略。我們使用遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁內(nèi)窺鏡，這是遠(yuǎn)外側(cè)入路，你需沿著外側(cè)走很遠(yuǎn)，我們做橫向切口以及直切口，因?yàn)槲覀兺瓿墒中g(shù)后還需要修補(bǔ)。因此，像這樣，全部操作一步完成。這是椎動(dòng)脈的移位，你不需要完全移走它，但你要打開(kāi)枕骨大孔來(lái)把它推下來(lái)，為髁突創(chuàng)建一個(gè)漂亮的窗口。C1段打開(kāi)一點(diǎn)，在這種情況下，鉆孔也是必要的，一旦腫瘤暴露，你就能找到腫瘤切除它，控制外直肌、頸靜脈，這里是髁突的鉆孔，我們很快進(jìn)入腫瘤。我們將內(nèi)鏡放進(jìn)去，這里我講得很快，因?yàn)榍谐膊皇呛苡腥?。這里是腫瘤的邊緣，我們使用70度鏡來(lái)到達(dá)對(duì)側(cè)，來(lái)控制另一側(cè)的舌下神經(jīng)管頸靜脈孔，使用脂肪來(lái)關(guān)閉硬膜一塊脂肪填充進(jìn)去。在手術(shù)較后，我們?cè)谡砉巧蠚埩舻腃1段側(cè)面放了一點(diǎn)骨水泥，較后進(jìn)行修補(bǔ)，為了后續(xù)質(zhì)子射線治療，我們進(jìn)行處理，而這些直到質(zhì)子射線治療后才能避免，因?yàn)榻饘佟?/div>
我較后講講這個(gè)病例和之前的情況很相似，除了長(zhǎng)軸的腫瘤，在這個(gè)病例中前外側(cè)入路更為有利。這就是我們所做的，患者仰臥位，盡量轉(zhuǎn)頭，稍微伸展，我們從前外側(cè)入路代替后外側(cè)。移開(kāi)椎動(dòng)脈，將內(nèi)窺鏡置入，這是手術(shù)過(guò)程。切開(kāi)肌肉，打開(kāi)乳突孔結(jié)構(gòu)，因?yàn)槿绻阈枰竭_(dá)上斜坡，乳突的頂端會(huì)擋住你的視線。你還得把二腹肌轉(zhuǎn)到下面來(lái)暴露頸靜脈孔，我們打開(kāi)后顱窩，切除硬膜內(nèi)的部分腫瘤。較后我們使用內(nèi)窺鏡，上面看這是頸脊髓，這是向上看，這是另一側(cè)，你看這里有一小塊腫瘤組織在神經(jīng)的中部，這可能是我漏掉的一部分，如果我有鼻內(nèi)窺鏡，就不會(huì)漏掉，因?yàn)樗驮诤芄战翘?。較后，用脂肪來(lái)閉合硬腦膜，腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)很低，如果你正確地關(guān)閉乳突，用水泥進(jìn)行修補(bǔ)。在這個(gè)病人身上我們放置了一個(gè)項(xiàng)圈，等待質(zhì)子射線治療，然后進(jìn)行手術(shù)后修復(fù)。這是我們使用的通道，在舌下上方，舌下下方。
我來(lái)總結(jié)一下，總的來(lái)說(shuō)，脊索瘤是很少見(jiàn)的。我不知道中國(guó)每年的脊索瘤病例數(shù)是多少，可能是很大，但在歐洲，每年大約有150例顱底脊索瘤和顱頸交界脊索瘤。我認(rèn)為這是一個(gè)典型的能夠從咨詢中心受益的腫瘤，但未來(lái)的治療不是手術(shù)，也不是放療，這些腫瘤的未來(lái)是靶向治療。我們現(xiàn)在有一個(gè)研究項(xiàng)目正在進(jìn)行，研究每個(gè)患者的基因突變，我們?yōu)槊總€(gè)病人做外顯子測(cè)序來(lái)測(cè)試和模擬他們對(duì)藥物依賴，這對(duì)這樣能夠存活7年的腫瘤來(lái)說(shuō)是特別有好處的，從疾病起始就關(guān)注突變，對(duì)未來(lái)的治療是有益的，相信至少能為未來(lái)5到10年的治療提供參考依據(jù)。
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