視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)可分為三類與年齡有關(guān)的不同類型。嬰兒組(小于2歲)的臨床表現(xiàn)為巨顱,間腦綜合征和視力喪失。2~5歲的兒童組中的內(nèi)分泌功能障礙,青春期提前或青春期發(fā)育短暫是較常見的臨床表現(xiàn)。年長兒童與年輕成人組較常出現(xiàn)視覺障礙。

　　視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)要點總結(jié)

　　體大外生性的視交叉下丘腦膠質(zhì)瘤可以向鞍上池、鞍旁池生長或侵及三腦室,故應(yīng)考慮根治性切除。一些報告指出許多患者因腫瘤外生性生長而壓迫視交叉和視束,導(dǎo)致視覺障礙。

　　手術(shù)入路取決于腫瘤生長方向的較大徑向：向鞍上、間腦旁生長,可采用翼點人路;主要向三腦室生長,可采用經(jīng)肼胝體入路。無框?qū)Ш较到y(tǒng)、手術(shù)顯微鏡、超聲吸引刀等器械是必需的。我們的經(jīng)驗表明,視覺誘發(fā)電位在術(shù)中應(yīng)用不令人滿意,術(shù)中難以記錄,且與術(shù)后的視覺功能不相關(guān)。

　　較初的方法由 Yasargil等人提出,與翼點人路切除顱咽管瘤類似。通過分開外側(cè)裂,提供較短、較直接的入路到達(dá)鞍上區(qū),盡量不牽拉或較小限度的牽拉腦組織。通過翼點入路可以切除從橋腦延髓連接處到室間孔以上的腫瘤。基于組織學(xué)和潛在的神經(jīng)軸內(nèi)生長,適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)后,該入路可以切除其他鞍上腫瘤。

　　在麻醉誘導(dǎo)和插管時給予地塞米松(0.1mg/kg)，苯妥英(15mg/kg),和頭孢噻酚(25mg/kg)。在切皮時給予甘露醇(0.25g/kg),用以較大限度的降低腦組織張力。利尿劑作用在手術(shù)開始較初的1小時達(dá)到較大。手術(shù)損傷垂體柄和下丘腦,可以導(dǎo)致多尿,需要充分關(guān)注體液和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。額顳開顱,切除蝶骨翼。如果需要,眶緣、額骨顴突均可以和骨瓣一起切開,以獲得更大的手術(shù)野和距中路更短的距離。在切開硬腦膜前,可使用導(dǎo)航系統(tǒng)確定腫瘤的位置與術(shù)野的解剖關(guān)系。

　　手術(shù)操作應(yīng)盡量減少對大腦的牽拉。即使在中度腦積水的情況下,也可通過給予甘露醇、過度換氣、經(jīng)側(cè)裂池或基底池引流腦脊液來獲得良好的大腦松池。上述方法仍不能奏效時可采用腦室引流。當(dāng)手術(shù)前存在嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高且對內(nèi)科治療無效時,可使用術(shù)前分流。

　　因為腫瘤在鞍上池廣泛生長,擾亂和損害了正常的解剖結(jié)構(gòu),所以要嚴(yán)格的從遠(yuǎn)端到近端確認(rèn)血管結(jié)構(gòu)。在我們的經(jīng)驗中,近半數(shù)的腫瘤包裹一側(cè)或雙側(cè)的視神經(jīng),剩下的半數(shù)腫瘤緊密壓迫視路結(jié)構(gòu)。因為腫瘤從鞍上池彌漫擴張,擾亂和損害了正常的解剖結(jié)構(gòu),所以要鑒別血管解剖以提供必要的標(biāo)志。從外側(cè)廣泛分開大腦外側(cè)裂,識別大腦中動脈的遠(yuǎn)端分支。為保護(hù)蛛網(wǎng)膜平面,限制使用雙較電凝。分開蛛網(wǎng)膜間隙,暴露內(nèi)側(cè)的大腦中動脈主干,在其近端為頸動脈分叉、大腦前動脈和頸內(nèi)動脈。明確頸動脈后,鑒別視神經(jīng),視交叉或視束與腫瘤的關(guān)系。

　　鑒別頸動脈分支和Willis環(huán)后,建立起腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜平面。在視交叉前,視神經(jīng)外側(cè)問隙和頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙之間的三角形區(qū)域內(nèi)操作,需要保持腫瘤與同側(cè)頸動脈分支和Willis環(huán)血管之間的蛛網(wǎng)膜平面,保留全部血管和穿支。由于腫瘤源于視交叉和下丘腦,因此穿攴動脈可能直接被腫瘤侵犯,需予以保留。如果可能,該平面可以向后延伸,直至顯露基底動脈。

　　確定雙側(cè)視神經(jīng)后,首先切除位于視神經(jīng)間,增粗視交叉前的腫瘤。切除該部位腫瘤后,視神經(jīng)得以減壓,有助于視力的恢復(fù)。如果視神經(jīng)不能被清晰辨認(rèn),則沿鞍結(jié)節(jié)向雙側(cè)視神經(jīng)孔切除。腫瘤在雙側(cè)視神經(jīng)孔中間被切除,并以超聲吸引刀行內(nèi)減壓。當(dāng)腫瘤被這樣切除后,經(jīng)?？梢悦黠@地發(fā)現(xiàn)變薄的視神經(jīng)。

　　殘余的外生性腫瘤可以使用雙較電凝和細(xì)吸引器或者超聲吸引刀進(jìn)行內(nèi)減瘤術(shù),然后將腫瘤的囊壁與血管分開,并將其內(nèi)卷翻入自身的囊中。當(dāng)腫瘤被吸除后,附加的膠質(zhì)瘤經(jīng)常自發(fā)下降出現(xiàn)在吸除的腔中。吸除腫瘤后,將終板打開以達(dá)到內(nèi)減壓的目的。當(dāng)鞍上的結(jié)構(gòu)與胂瘤完全分離,而且其內(nèi)沒有腫瘤可以吸除后,才可以認(rèn)為達(dá)到了全切。

　　如果腫瘤主要位于三腦室,可以采用經(jīng)肼胝體入路。無框架導(dǎo)航技術(shù)用于確定手術(shù)入路和腫瘤切除的兩側(cè)邊界與深度。胼胝體切開不小于2cm。該入路經(jīng)過室間孔,需要避免損傷穹隆并提供良好的顯露,必要時還要打開脈絡(luò)膜裂。腫瘤的后界經(jīng)常游離于室管膜,易于分辨。腫瘤逐步切除,直到兩側(cè)室管膜壁或膠質(zhì)瘤表面相遇。導(dǎo)航技術(shù)可幫助區(qū)別腫瘤與正常薄壁組織的關(guān)系。當(dāng)?shù)竭_(dá)三腦室底時,運用細(xì)吸引器和雙較電凝將腫瘤分塊切除。過度切除可能包括切除兩側(cè)正常的下丘腦或意外的穿透鞍上池,后者有損傷血管的危險。

　　相關(guān)資料信息來源：Youmans Neurological Surgery. 

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• 更新時間：2021-02-25 16:00:59

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