丘腦膠質瘤的綜合治療及案例展示

發(fā)布時間：2020-12-10 11:07:22 | 閱讀：次| 關鍵詞：

三分之二的患者存在腦積水，60%-75%的患者在出現(xiàn)癥狀時或初次治療后不久就需要進行腦脊液分流手術。Rutka教授的丘腦膠質瘤治療案例CT及MRI顯示右側丘腦病變伴鈣化及后三腦室梗阻，引起腦積水(圖1）。

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　　丘腦膠質瘤的治療應基于年齡、身體狀況、病理等因素綜合考量

　　丘腦腫瘤約占全部兒童顱內腫瘤的2-5%，而在全部年齡組中這一比例為1%。膠質瘤是常見的小兒顱內腫瘤。然而，兒童丘腦膠質瘤的真實發(fā)病率尚不清楚，部分其他原因相對少見。一些源自周圍結構以及丘腦的腫瘤，例如基底神經(jīng)節(jié)和其他間腦結構，這是因為兩者很難區(qū)分，特別是在早日MRI檢查時。

　　此外，許多臨床系列包括兒童和成人人群，有不同的腫瘤生物學。丘腦腫瘤呈雙峰年齡分布。一個高峰是一個和二個十年，占全部患者的40%以上。二個較小的高峰是40多歲。診斷時患者的平均年齡為8歲，丘腦膠質瘤似乎沒有性別偏好。

　　丘腦膠質瘤的臨床癥狀

　　丘腦腫瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣。常見的癥狀和體征有顱內壓升高、運動障礙、感覺障礙綜合征、不自主運動、視覺障礙和癲癇。這些癥狀受腫瘤確切的解剖位置、大小和生長速度的影響。

　　1.較常見的癥狀是顱內壓升高

　　50%-75%的病人會出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐、乳頭水腫、嗜睡，更嚴重的情況下會昏迷。在嬰兒中，顱內壓升高可表現(xiàn)為大頭畸型、囟門隆起和縫合線張開。三分之二的患者存在腦積水，60%-75%的患者在出現(xiàn)癥狀時或初次治療后不久就需要進行腦脊液分流手術。起源于中線結構，即背內側丘腦的腫瘤更容易引起早期腦脊液通路阻塞。雙丘腦腫瘤引起的ICP癥狀升高更多是由腫瘤體積引起，而不是腦積水。

　　2.運動和感覺障礙為二常見癥狀

　　30-60%的患者存在運動障礙，通常表現(xiàn)為偏癱。這通常是由腹內外側核的腫瘤向外側擠壓或浸潤內包膜引起的。有趣的是，盡管腹側丘腦包含主要的感覺中繼核，但只有5-25%的患者表現(xiàn)出感覺癥狀。這可能是因為幼兒無法用語言表達這些癥狀。相當比例的患者(18-55%)出現(xiàn)心理變化和/或心理癥狀。這些變化包括情緒、性格、認知和行為、記憶障礙和注意力不集中，可能和丘腦前、內側核團、穹窿、額葉皮質和邊緣區(qū)相關。雙側丘腦腫瘤有時表現(xiàn)為更明顯的人格改變和/或智力退化的臨床群，雖然這在兒童中不常見。只有6-36%的兒童存在運動障礙，較常見的不自主運動是震顫，其次是肌張力障礙、舞蹈病等?？紤]到靠近基底神經(jīng)節(jié)和下丘腦，錐體外系癥狀的發(fā)生率很低。然而，這可能被同時的偏癱掩蓋。以對側半麻醉(或感覺過敏)、偏癱、偏癱和嚴重的、持續(xù)的、陣發(fā)性的、通常難以忍受的疼痛為特征的典型的丘腦綜合征是少見的。

　　3.視覺、癲癇、內分泌和語言障礙

　　多達一半的兒童出現(xiàn)了視覺障礙，常見的眼部表現(xiàn)為同側反應性瞳孔縮小、動眼神經(jīng)麻痹和因腫瘤浸潤或壓迫中腦蓋區(qū)嘴側而引起的外斜視。較常見的視野缺損是偏盲，這是由于腫瘤對內包膜后核節(jié)段的影響或視輻射所致。1-35%的患者的主要特征是癲癇發(fā)作。少見的是，患者由于下丘腦受累而出現(xiàn)內分泌功能障礙。優(yōu)勢側的丘腦與語言功能密切相關，因此，患者可能會出現(xiàn)言語障礙。

　　丘腦膠質瘤的外科治療

　　神經(jīng)外科通常是腫瘤和腦積水的初始治療。外科手術包括活檢、腦脊液分流、腫瘤切除和囊腫減壓。

　　1.活組織檢查

　　活檢是在使用立體定向框架或在神經(jīng)導航引導下進行的，或者通過頭部固定或無針電磁(EM)技術。電磁技術特別適用于3歲以下兒童或因長期腦積水造成頭蓋骨較薄的人。活檢也可以通過內鏡進行，作為腦脊液分流手術的一部分。術中涂片或冰凍切片對確認受損樣本是有用的。

　　2.腦脊液分流

　　腦積水是很常見的癥狀，因此60-75%的患者需要腦脊液分流作為初始治療或術后切除手術，如腦室-腹腔分流術或內窺鏡三腦室吻合術。

　　3.手術切除腫瘤

　　按照歐洲EANO、美國NCCN以及國內的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療規(guī)范，手術切除腫瘤一直是一線治療手段。由于手術是較合適的局部控制疾病的方法，對于復發(fā)的低級別腫瘤，應考慮切除加（或不加）輔助化療。

　　James T. Rutka教授的丘腦膠質瘤治療案例

　　案例1

　　3歲患兒因嘔吐和巨腦畸形就醫(yī)。CT及MRI顯示右側丘腦病變伴鈣化及后三腦室梗阻，引起腦積水(圖1）。

圖1

　　在8歲、11歲和13歲時，James T. Rutka教授成功地利用三腦室內窺鏡切開術治療腦積水(圖2為系列影像)，且影像顯示腫瘤增大和多發(fā)腫瘤囊腫(箭頭狀)，并逐漸出現(xiàn)左上肢震顫。

圖2

　　患兒在13歲時進行了神經(jīng)導航和超聲引導下的活檢，證實為腦瘤為WHO I級，毛細胞星形細胞瘤。

　　腫瘤囊腫持續(xù)擴大(圖3)，患兒發(fā)展為急性偏癱。

圖3

　　示同側內囊（負責人體肢體運動）前外側移位(箭頭)(圖4)。超聲引導下將Ommaya導管和儲層插入腫瘤囊腫。

圖4

　　術后MRI顯示囊腫和導管頭端減壓(箭頭)。(圖5j)四個月后，由于患兒的偏癱沒有好轉，Rutka教授為其行經(jīng)胼胝體半球間入路及腫瘤次全切除術。

　　術后影像（圖5），術后患兒偏癱好轉，患兒生長和智力發(fā)育正常，近期隨訪顯示腦瘤未復發(fā)。免疫組化檢測RAF V600E突變免疫無陽性，H3K27M陰性。

圖5

　　案例2

　　患者為一名9歲男童，左面部、上肢和下肢有3周的急性病史，持續(xù)輕微口齒不清三個月以上。他還有多處咖啡色的斑點和腋窩雀斑。被診斷患有注意缺陷多動障礙，這些癥狀可以歸因于器質性病因。

　　(圖6a、b)軸位MRI造影劑及冠狀面T2-WI顯示一個環(huán)形增強的右側丘腦結節(jié)腫瘤。

圖6

　　腫瘤累及內側顳結構(圖6c)，Rutka教授考慮根據(jù)其病情進展制定綜合治療方案，先行經(jīng)顳中回經(jīng)腦室入路次全切除腫瘤，組織學為WHO I級毛細胞星形細胞瘤，BRAF重復融合狀態(tài)為陰性。免疫組化檢測BRAF V600E、H3K27M陰性?；驕y試證實了NF1基因的變異。術后嚴密隨訪患兒術后情況。

　　(圖7)六個月后的影像顯示丘腦部分切除和中腦的小腫瘤殘留，因此，Rutka教授根據(jù)其病情發(fā)展量身定制輔助治療計劃，患兒對放療反應良好。

圖7

　　案例3

　　患者是一名6歲男童，癥狀為頭痛、間歇性左上肢震顫。MRI (FLAIR序列)顯示一個兩側丘腦腫瘤，右比左大，尾狀核的右頭部也參與其中。腦室輕度增大，膈膜水腫，腫瘤內部囊腫。因此，Rutka教授為其先行左額部內窺鏡活檢和鼻中隔造瘺術，再行左枕腦室-腹腔分流術。

圖8

　　組織病理診斷為WHO III級間變性星形細胞瘤，H3K27M、p53、BRAF V600E突變免疫陰性。MIB-1增殖指數(shù)為40%。至此，Rutka教授為患兒制定了周密的綜合治療方案，患兒開始同時接受替莫唑胺(TMZ)和放射治療(59.4 Gy)，并接受累計劑量為200 mg/m2的12個周期的持續(xù)替莫唑胺治療。該男孩在確診后15個月放射學表現(xiàn)穩(wěn)定，癥狀也得以緩解，生活質量有所提升。

　　后記

　　在過去的幾十年里，神經(jīng)影像、麻醉藥、顯微外科技術、術中神經(jīng)導航和神經(jīng)生理監(jiān)測的進步使得外科手術順利切除這些病變，特別是邊緣離散的低度病變。多學科治療還包括放射治療和化療，但丘腦膠質瘤的治療標準尚不明確。治療應根據(jù)患者的年齡、臨床狀況和瘤種進行個體化。總的來說，丘腦膠質瘤患兒預后良好。

　　James T. Rutka教授供職的加拿大多倫多兒童醫(yī)院（SickKids）是加拿大的集治療、科研和教學為一體的兒童醫(yī)院之一，病童醫(yī)院在北美前三，并且是國際范圍內較早一批引入激光間質熱療（LITT）技術的兒童醫(yī)院。Rutka教授還在此一手創(chuàng)辦了亞瑟和索尼亞拉巴特腦瘤研究中心，其實驗室在研究腦腫瘤生長和侵襲的機制方面頗有成就，并且正在設計一種基于納米顆粒的輸送系統(tǒng)，使其作為膠質瘤的一種新療法造福更多腦瘤患者。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團，囊括了神經(jīng)外科各細分領域的國際教授。LITT技術的國際先行者James T. Rutka教授擅于利用前沿技術治療小兒腦瘤和癲癇，巴特朗菲教授精于腦干、松果體、重要功能區(qū)等疑難位置的腫瘤切除，國際兒童神經(jīng)外科學會前主席Concezio Di Rocco教授在兒科神經(jīng)外科及科領域的臨床治療經(jīng)驗頗為豐富。國內腦瘤和癲癇患者如對自身治療方案有所疑慮或追求更好的治療效果和預后，可撥打400-029-0925咨詢INC國際專家遠程郵件或視頻咨詢，獲取一位或多位教授的咨詢意見供患者綜合考量。

　　參考文獻：Concezio Di Rocco, Dachling Pang, James T. Rutka. Textbook of Pediatric Neurosurgery. 2017