腦干腫瘤手術經典專著《Surgery of the Brainstem》，這是一本由國際神經外科專家共同撰寫、治療腦干疾病的經典指南，也是管理腦干、丘腦和基底節(jié)疾病的綜合指南。了解腦干和丘腦區(qū)域的基本解剖結構、病理學和臨床復雜性，對于治療至關重要。

　　INC旗下國際神經外科顧問團成員Michael T.Lawton教授、Helmut Bertalanffy教授等都參與編寫。這本佳作將為神經外科醫(yī)生提供更多關于手術的新見解，并為患有這一高度疑難區(qū)域疾病的患者提供幫助。

　　腦干是手術禁區(qū)的然后堡壘之一，因為它密集的顱神經核團、上行及下行纖維束以及網狀纖維，將信息傳入和傳出大腦。盡管10%的兒童腫瘤和5%的血管異常發(fā)生在腦干，但神經外科醫(yī)生傳統上拒絕切除該區(qū)域的病變。成像、顯微鏡、麻醉和手術技術的推進了這一較重要區(qū)域的治療范式。

　　作為國際腦干手術教授——INC德國巴特朗菲教授在該著作中13章Adult Brainstem Gliomas（成人腦干膠質瘤）發(fā)表了他三十多年來成人腦干膠質瘤的手術結果，著作中闡述了巴教授成功手術的高難度腦干膠質瘤案例，主要是1996年至2017年間接受手術治療。作為國際腦干手術教授，INC巴教授會根據每位患者獨特的解剖學條件和實際情況定制手術方案和干預措施，以實施高質量的顯微手術，這其中就包括了手術入路的選擇。

　　下文主要報道收錄在《Surgery of the Brainstem》中的3例經典手術案例及巴教授關于腦干手術的深入解讀。有興趣者可留言索取原文……

　　3例成人腦干膠質瘤全切手術剖析

　　術后超過5年以上均未復發(fā)

　　23歲男士腦干中腦較大膠質瘤

　　手術全切后5年未復發(fā)

　　基本情況：23歲男士患有進行性頭痛、復視和輕微的記憶力減退

　　術前：a、b圖患者術前MRI影像顯示腦干中腦較大占位，腫瘤占位引起梗阻性腦積水

　　手術入路和體位：額葉正中顱骨切開術，仰臥位。a圖箭頭指示了額葉半球入路，f圖術中照片顯示，腫瘤主要通過椎板末端進入，高于保留的前交通動脈。

　　術后：d、e圖MRI影像提示腫瘤得到全切，病理結果為1級毛細胞型星形細胞瘤。無圍手術期并發(fā)癥，無神經和認知缺陷，術后5年隨訪未見復發(fā)。

　　30歲女士腦干中腦膠質瘤

　　手術全切后9年未復發(fā)

　　基本情況：30歲女士，有復視和輕微右側偏癱

　　術前：a、b圖患者術前MRI顯示中腦腫瘤，患者初期接受立體定向囊腫抽吸和間質放療，并被診斷為毛細胞型星形細胞瘤，但腫瘤仍在生長。

　　手術入路和體位：病人仰臥位（c圖），通過左側顳下入路進行手術。事先放置腰部引流管，并在暴露期間釋放腦脊液以放松大腦并避免顳葉損傷。術中完整保留Labbé靜脈（d圖），通過切開其周圍的蛛網膜層而與顳葉分離。e圖表示使用小型Cavitron超聲手術抽吸器（CUSA）探針切除腫瘤，同時保護鄰近的滑車神經（箭頭指示）。

　　術后：無手術并發(fā)癥，f圖顯示傷口愈合正常，患者預后良好，無神經功能缺損。組織病理學檢查為1級毛細胞型星形細胞瘤。g、h圖術后MRI影像顯示，腫瘤全切。隨訪MRI記錄手術后9年無腫瘤復發(fā)。

　　20歲女孩腦干膠質瘤

　　手術全切，5年未復發(fā)

　　基本情況：20歲女孩，1型神經纖維瘤病，有幾種皮膚表現，有嚴重頭痛和復視癥狀。

　　術前：a、b圖術前MRI顯示腦干中腦占位，腫瘤導致導水管閉塞。

　　手術入路和體位：c圖表示半坐位進行了手術，通過左側小腦上天幕下入路全切腫瘤。d圖顯示整個外側枕骨區(qū)域暴露在下，直到滑車神經出口（箭頭所示）。e圖表示腦干的進入點選擇在上丘腦的側面，然后的腫瘤切除腔約6mm

　　術后：f、g圖術后MRI影像顯示腫瘤得到了全切?；颊邿o并發(fā)癥，無其他神經系統缺陷。術后病情平穩(wěn)，術后5年內無腫瘤復發(fā)。

　　巴教授如何突破

　　“no man's land無人區(qū)”？

　　腦干腫瘤的治療已有一百多年的歷史，它與神經外科發(fā)展史基本吻合。當時的診斷設備與技術能力限制了腦干腫瘤的治療，特別是外科治療。1980年代以后，才有神經外科醫(yī)生對部分腦干膠質瘤進行手術，但初期僅適用于病理活檢組織學檢查，直到2010年代，有幾篇關于成人腦干膠質瘤手術報告指出，外科手術可合適好轉腦干低級別膠質瘤預后，對于局灶性中腦和延髓膠質瘤進行手術也是順利的，并在某些情況下可以取得良好的長期效果。隨著顯微神經外科技術、術中輔助技術發(fā)展及腦干安,全區(qū)的發(fā)現，腦干腫瘤已實現了更高程度切除乃至全切，但直到如今有少數手術醫(yī)生有較多的全切成功案例報道。

　　1971年，人類歷史上一位接受CT掃描的是一位41歲的女性腦瘤患者。如果放在現在看，這樣的圖像糟糕，但在當時，能夠區(qū)分灰白質已經是科學家夢寐以求的事了。1974年，巴特朗菲教授已經開始了腦干解剖等基礎研究、探索如何進入這一“無人之地”。

1974年的巴特朗菲教授

　　解剖是神經外科的基礎和靈魂，特別對于腦干這類高難度手術，巴特朗菲教授對于青年醫(yī)師提出建議。“首先需要了解腦干的大體解剖和纖維束/核團的解剖。當我還是神經外科住院醫(yī)生時，在我的主任Wolfgang Seeger教授（1929-2018）的指導下，進行過腦干的標本解剖，這對我開展手術有很大的幫助。”

　　Wolfgang Seeger教授，德國顯微神經外科創(chuàng)始人之一，一生致力于神經外科學，擅長手術繪圖，其圖詳實、精巧，生動地展示了生理、病理解剖及手術技巧。

　　一開始進行腦干手術

　　INC巴特朗菲教授人生當中一開始主刀腦干手術可以追溯到30多年以前，雖然已經過大量神經外科訓練，但手術之前他還是緊張的，導師Wolfgang Seeger教授給了大的支持。而在正式開展腦干手術之前，他做了很多脊髓髓內手術，習慣在高倍鏡下柔軟的脊髓內進行細致的顯微手術操作，這是一個很好的前期技術積累環(huán)節(jié)。

　　當巴特朗菲教授開始接診腦干病變患者時，突然意識到肩上責任之。因此，巴特朗菲教授努力做好術前、術中和術后的每一個細節(jié)，爭取較好的治療結果。隨著手術的腦干病變患者的增多，巴特朗菲教授的手術技巧也越來越純熟。當然，學習永無止境，直到現在仍有很多他也無法解決的問題。

　　研究與突破

　　1991年，巴特朗菲教授就已發(fā)布過相關研究，《Microsurgery of Deep-Seated Cavernous Angiomas:Report of 26 Cases深部海綿狀血管瘤的顯微外科治療(附26例報告)》，其中回顧了26例經顯微手術切除的深部海綿狀血管瘤，14個位于腦干內。這些患者是1983年8月至1989年12月間手術的患者。11例完全切除，沒有產生額外的神經功能缺損。

　　僅僅過去3年，在2002年巴特朗菲教授又發(fā)表了他的成功手術成果和經驗《Cerebral cavernomas in the adult.Review of the literature and analysis of 72 surgically treated patients成人腦海綿狀血管瘤的文獻回顧及72例手術治療患者的分析》，分析了腦深部疑難部位的手術經驗，主要分析了5年中接受手術的72例腦深部疑難手術患者的情況，其中24例位于腦干內。手術均獲得成功盡全切，無死亡率。

　　巴特朗菲教授證明，腦海綿狀血管瘤即使是位于腦干，也是可以順利地盡全切除，效果良好，發(fā)病率低。

　　教授在這篇論文中寫到：在20世紀80年代后半期接受手術的患者，當時國際范圍內幾乎沒有腦干、丘腦、基底神經節(jié)等此類病變的經驗，具有意義！

　　2020年新版的國際腦干手術專著《Surgery of the Brainstem腦干手術》中，巴特朗菲教授撰寫的《adult brainstem glioma成人腦干膠質瘤》這一章節(jié)，詳細闡述了腦干手術的技術要點、操作技巧、手術入路、手術體位等，已成為國際神經外科醫(yī)生的學習典范。

　　同年出版的國際腦干手術專著《Brainstem Tumors腦干腫瘤》中，巴特朗菲教授撰寫《Surgical Approaches to Medullary Tumors延髓腫瘤的外科手術方法》章節(jié)。這本具有啟發(fā)性和綜合性的著作，為讀者提供了腦干手術的多方位和詳細的視角，以及有關病理診斷和管理的較前沿的討論。

　　巴教授腦干膠質瘤

　　手術要點剖析

　　腦干膠質瘤占兒童全部腦腫瘤的20％，其病程普遍較差。相比之下，成人腦干膠質瘤是一種少見疾病，僅占成人神經膠質腦腫瘤的1％至2％，這形成了一組具有不同預后的病變。

　　上圖顯示成人、兒童腦干膠質瘤的區(qū)別，其中成人腦干膠質瘤2年生存率>50%，而兒童腦干膠質瘤中，彌漫內生型腦干膠質瘤DIPG的2年生存率<25%，其他則>90%

　　1患者選擇

　　在腦干膠質瘤的治療中，決定是否需要手術是較困難的問題之一。由于沒有廣泛接受的標準可參考，因此患者的選擇是高度個性化的，并且基于主刀醫(yī)生的經驗和對每個個案的主觀病情評估。醫(yī)生需小心地識別那些可以從外科手術中得到益處的患者，而把那些被認為手術對他們沒有幫助的患者排除在顯微外科手術之外。在大多數病例中，腫瘤表現為局灶性病變，估計至少有相當數量的腫瘤腫塊可以通過腦干手術切除而不增加嚴重的發(fā)病率，以及伴隨著長期生存或甚至被治愈被認為是可能的。在少數情況下，僅進行開放性腫瘤活檢以明確組織病理學診斷（近年來，基于分子檢測），在梗阻性腦積水的情況下進行內鏡三腦室造口術，或通過排空相關的壓迫性腫瘤囊腫來釋放局部壓力。

　　2手術目標

　　手術的主要目的是在不損害腦干實質的情況下盡可能多地切除腫瘤，希望為病人提供的不僅僅是姑息治療。在低度惡性腫瘤中，是毛細胞星形細胞瘤、形成菊形團的膠質神經元腫瘤和乳頭狀神經膠質瘤等，如果腫瘤尚未廣泛侵犯腦干，許多患者甚至可以得到完全切除。在大多數這樣的病例中，我們遇到了一個明確的腫瘤腦干界面，可以進行精確的解剖。在其他類型的腫瘤中，例如彌漫性或高級別膠質瘤，由于缺乏清晰的腫瘤邊界，目前甚至還沒有嘗試過完全切除腫瘤。在后一種情況下，除了獲得精確的組織病理學診斷外，的腫瘤細胞殲滅被認為對患者是有利的。

　　3手術時機

　　一旦診斷出腦干膠質瘤并且確定該患者具備手術指征，便應該盡早進行腫瘤切除，以避免腫瘤進一步生長。然而，在少數伴有閉塞性腦積水的患者中，在腫瘤切除之前應用腦脊液（CSF）改道術（內鏡下三腦室造口術或放置腦室-腹膜分流器）似乎是有用的，以方便隨后的1至2周內進行的腫瘤切除手術。

　　4術前計劃

　　在仔細評估腦干腫瘤的手術可切除性后，整個手術過程都是精心策劃的。高質量的神經影像學檢查提供了需要被治療的病變的基本形態(tài)學特征。一旦有了這些細節(jié)信息，重要的是要按照與以后手術方式相反的順序計劃手術；首先，評估進入腦干的較佳手術入路，特別是對于非外生性病變且在腦干表面不容易看到的患者。其次是二步，即通過較合適的手術方法選擇足夠的腦干暴露。對于有外生性病變的患者，選擇較佳手術入路更容易，因為病變及其擴展方向決定了較佳入路的選擇。一旦決定了手術入路，就可在三步輕松計劃患者的手術體位和皮膚切口。

　　注意確?；颊吆图覍佾@得知情同意并充分理解手術的目的以及每種具體情況下腫瘤切除的可能性，可以順利切除的腫瘤數量以及計劃的手術治療的風險。此外，需要詳細解釋預期的立即手術結局和術后輔助治療的必要性。

　　5麻醉、術中指導和監(jiān)測

　　術前需與麻醉師討論計劃手術程序的細節(jié)。重要的是要在手術過程中通過適當的患者體位來避免過度的靜脈充血，恰當的麻醉有助于達到該目的。此外，麻醉師需準備應對相關事件，并在必要時采取適當措施。

　　在特定情況下，會使用神經導航系統進行術中指導，這對于識別腫瘤位置較為合適。此外，術中電生理監(jiān)測是一種較為強大和必不可少的工具，用來在手術過程中例行監(jiān)測運動、體感和聽覺誘發(fā)電位。根據暴露于腦干的哪個區(qū)域，還應用了菱形窩和顱神經肌電圖的定位。在以上三名患者中，術中還使用了術中核磁共振，這對于鑒定在手術期間不易識別的殘留腫瘤部分有幫助。

　　6手術方法和手術體位的選擇

　　手術方法應考慮到腦干腫瘤的較佳觀察軌跡，如果可能的話，應沿與腫瘤縱軸相同的方向進行；手術期間應避免靜脈充血；并且該方法應允許足夠的骨窗暴露，而不會過度壓迫或縮回周圍的結構，例如顳葉或小腦。半坐位的手術體位有很多優(yōu)點，適用于年輕患者。但在60歲以上的患者中，特別是當患者合并有腦積水時，半坐位可能會導致手術期間腦脊液的過度流失，因此應謹慎使用，或常規(guī)地將患者置于俯臥位。

　　參考文獻：

　　Helmut Bertalanffy.Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas.Surgery of the Brainstem.Thime.2020.　　

• 所屬欄目：膠質瘤
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• 更新時間：2024-03-04 13:33:57

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