原發(fā)性腦腫瘤包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合少突星形細(xì)胞瘤(圖1)。這些腫瘤起源于大腦的支持組織——神經(jīng)膠質(zhì)，被稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。除了這種不同類型的分類之外，這些腫瘤還根據(jù)低級(jí)(或國(guó)際衛(wèi)生組織二級(jí))和高級(jí)腫瘤(或國(guó)際衛(wèi)生組織三級(jí)或間變性和國(guó)際衛(wèi)生組織四級(jí)或成膠質(zhì)細(xì)胞瘤)中間變性特征的存在進(jìn)行分級(jí)。一級(jí)膠質(zhì)瘤是界限清楚的膠質(zhì)瘤，如果完全切除是可以治愈的。二至四級(jí)膠質(zhì)瘤屬于所謂的彌漫性膠質(zhì)瘤，目前尚無合適的治療方法。在過去的10年里，關(guān)于化療在神經(jīng)膠質(zhì)腦瘤中的作用已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。本綜述的目的是描述目前膠質(zhì)瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)，此外還關(guān)注靶向治療，例如血管生成控制劑。目前，這類藥物引起了廣泛關(guān)注，但是這類藥物在彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的作用還沒有確定。

　　圖1：膠質(zhì)瘤的類型和國(guó)際衛(wèi)生組織等級(jí)分類

　　膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療

　　治療從手術(shù)開始，盡可能順利地切除腫瘤。腦瘤手術(shù)有三個(gè)功能:獲得組織學(xué)診斷，通過迅速縮小腫瘤體積來好轉(zhuǎn)患者的狀況，以及較終好轉(zhuǎn)預(yù)后。如果不可能進(jìn)行有意義的切除，需進(jìn)行活組織檢查以獲得用于診斷的組織。雖然沒有隨機(jī)研究顯示大范圍切除對(duì)生存有益處，但無控制的研究表明更大范圍的切除有助于生存。采用前沿的外科和影像技術(shù)，更有可能實(shí)現(xiàn)順利的廣泛切除。

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　　在隨機(jī)試驗(yàn)中，放射治療是一種被證明對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者合適的治療方法。術(shù)后放射治療60 Gy，30-33次，1.8-2.0 Gy，將膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的中位生存期從3-5個(gè)月提高到8-10個(gè)月。傳統(tǒng)技術(shù)或高劑量技術(shù)(即間質(zhì)性近距離放射治療或立體定向放射治療)的較高放射治療劑量尚未被證明更為成功。許多中心給出了一個(gè)簡(jiǎn)短的放射治療計(jì)劃(例如，14分之3戈瑞；1C類)至預(yù)后不良的老年患者(65-70歲以上，中度臨床癥狀，僅活檢)。對(duì)于預(yù)后差的患者(例如，表現(xiàn)不佳的老年患者)，當(dāng)認(rèn)為治療的負(fù)擔(dān)不會(huì)超過有限的生存益處時(shí)，通常采用姑息性支持策略。

　　早期的研究調(diào)查了輔助化療(主要是亞硝基脲)在新診斷的高級(jí)別膠質(zhì)瘤(國(guó)際衛(wèi)生組織三級(jí)和四級(jí))中的作用，結(jié)果顯示輔助化療的生存率僅略有增加，且在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義。

　　因此，在歐洲的大部分地區(qū)，輔助化療并不被認(rèn)為是新診斷的高級(jí)膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。在歐洲，直到較近，化療主要用于放療后復(fù)發(fā)的高分級(jí)(世衛(wèi)組織三級(jí)和四級(jí))腫瘤，在這種情況下，使用替莫唑胺或普魯卡因、CCNU(洛莫司汀)和長(zhǎng)春新堿(PCV)化療的組合。下面討論了幾項(xiàng)試驗(yàn)的近期結(jié)果，顯示了經(jīng)典細(xì)胞毒性化療在神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的早期作用。

　　近年來，血管形成控制劑(血管生成控制劑)在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中得到廣泛評(píng)價(jià)，特別是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路的控制劑。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子由缺氧腫瘤細(xì)胞表達(dá)并釋放到血流中，導(dǎo)致腫瘤中的血管生成。特別是貝伐單抗(一種抗循環(huán)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的人源化單克隆抗體)和西地拉尼(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶控制劑)已被廣泛研究。

　　膠質(zhì)瘤化療的周期研究：重點(diǎn)論述膠母的化療

　　新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

　　歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)26981/NCIC·CE3對(duì)563名膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者進(jìn)行的隨機(jī)三期研究表明，放療聯(lián)合替莫唑胺化療(60 Gy放療，每日30次，每次2 Gy，每日75 mg/m2替莫唑胺，隨后以150-200mg/m的劑量輔助六個(gè)周期的替莫唑胺在1-5天，每4周),與單純放射治療相比，提高了生存率。一項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)二期研究顯示了類似的結(jié)果。EORTC研究的長(zhǎng)期隨訪證實(shí)了較初發(fā)表的結(jié)果(化療死亡的危險(xiǎn)比:0.6；95%置信區(qū)間:0.5–0.7]；。聯(lián)合放化療將2年生存率提高到27%，而單純放療后為11%。聯(lián)合治療組的5年生存率為10%，而單純放療組為2%。有了這些結(jié)果，替莫唑胺的化學(xué)放射治療成為全國(guó)際公認(rèn)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

　　在歐洲，一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的隨機(jī)二期研究導(dǎo)致替莫唑胺的注冊(cè)。在這項(xiàng)研究中，與用丙卡巴嗪治療的對(duì)照組相比，用替莫唑胺治療后發(fā)現(xiàn)6mo-PFS好轉(zhuǎn)(心率:1.47；95%置信區(qū)間:1.11–1.95)。盡管替莫唑胺組的中位生存期延長(zhǎng)了1.5個(gè)月，但這種差異并不。用替莫唑胺進(jìn)行的單臂研究顯示了相似的結(jié)果。19-21%的6mo-PFS也顯示在這種情況下替莫唑胺化療僅是邊緣合適，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的ORR為5-10%。盡管大多數(shù)復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者將接受過替莫唑胺的治療，但加拿大的一項(xiàng)研究表明，替莫唑胺對(duì)復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤仍然合適，且替莫唑胺的無治療間隔為>3個(gè)月。

　　膠質(zhì)瘤化療的未來展望

　　在過去的十年中，從復(fù)發(fā)性疾病的化療轉(zhuǎn)向新診斷腫瘤的輔助治療。此外，對(duì)評(píng)估輔助化療反應(yīng)性的分子因素有了更好的理解。

　　替莫唑胺放化療是目前新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。兩項(xiàng)研究表明，在老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，化療比單純放療更合適o6-甲基鳥嘌呤-dna甲基轉(zhuǎn)移酶發(fā)起人。此外，已經(jīng)表明在新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的放化療中加入貝伐單抗并不能提高生存率。對(duì)于復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，可以考慮用洛莫司汀治療或用替莫唑胺再治療(對(duì)于無替莫唑胺間隔時(shí)間較長(zhǎng)的患者)，但效果不佳。此外，貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀可能在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中發(fā)揮作用，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)充分有力的三期試驗(yàn)(EORTC 26101)。到目前為止，其他“靶向”療法效果不佳。

　　目前復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療效果相當(dāng)有限，建議這些患者參加旨在好轉(zhuǎn)預(yù)后的臨床試驗(yàn)。盡管患者選擇仍可好轉(zhuǎn)，但目前可用的細(xì)胞毒性藥物不太可能進(jìn)一步提高療效。這意味著為了進(jìn)一步好轉(zhuǎn)結(jié)果，需要新的藥物。這需要更多的研究。

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• 更新時(shí)間：2020-07-15 10:59:01

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