前顱底腦膜瘤手術關鍵點及微創(chuàng)入路介紹

發(fā)布時間：2020-04-07 17:57:47 | 閱讀：次| 關鍵詞：

前顱底腦膜瘤在神經(jīng)外科手術實踐中是一個挑戰(zhàn)，因為除了需要在長時間的頻繁手術中進行充分的訓練以獲得更好的手術結(jié)果外，還需要艱難的解剖定位。盡管現(xiàn)在顱底手術有了進步，解剖學也有了更好的理解;腦膜瘤與視神經(jīng)通路

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　　前顱底腦膜瘤在神經(jīng)外科手術實踐中是一個挑戰(zhàn)，因為除了需要在長時間的頻繁手術中進行充分的訓練以獲得更好的手術結(jié)果外，還需要艱難的解剖定位。盡管現(xiàn)在顱底手術有了進步，解剖學也有了更好的理解;腦膜瘤與視神經(jīng)通路、頸內(nèi)動脈及其分支、海綿竇、眼眶、腦垂體、下丘腦等重要神經(jīng)血管關系密切，手術仍存在潛在風險。此外;腫瘤本身有其自身的挑戰(zhàn)，包括腫瘤大小、一致性和血管分布。

顱底腦膜瘤

　　如果這些腫瘤在術前接受或未接受放療后復發(fā)，手術的潛在風險就會增加。正確的術前評估病人的臨床、實驗室和影像學研究對正確的手術計劃起著重要的作用，這對更好的手術結(jié)果至關重要。與前顱底腦膜瘤相關的外科疾病在文獻中被廣泛討論。然而;下丘腦損傷很少有直接或通過控制該區(qū)域的血管供應而引起的并發(fā)癥。

　　前顱底腦膜瘤手術關鍵點:

　　•無論腫瘤大小，顱底前路腦膜瘤手術都具有挑戰(zhàn)性

　　•良好的解剖定位，充分的訓練和漸進的學習曲線是至關重要的

　　•仔細研究全部的術前影像對于獲得全部關于腫瘤特征及其擴展的有用信息是很重要的

　　•如果可行，手術的目標應該是順利的全腫瘤切除

　　•我們可以解決腫瘤中許多因素的重要性，是增大下丘腦損傷的大小、形態(tài)、復發(fā)。手術因素包括保留蛛網(wǎng)膜原、穿孔、細致解剖以減少并發(fā)癥

　　•充分的重建是手術的重要步驟，對結(jié)果有影響。

　　切除前顱窩腦膜瘤傳統(tǒng)的手術方法包括經(jīng)翼點入路、單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路，隨著醫(yī)療器械的不斷改進，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路也可以成功的切除前顱窩腦膜瘤。但是，恰當?shù)倪x擇手術入路需依據(jù)患者的影像學特征，及腫瘤周圍重要毗鄰結(jié)構(gòu)決定。下文主要介紹了經(jīng)眶上鎖孔入路和經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除前顱窩腦膜瘤的優(yōu)勢及存在的相關問題。

　　眶上鎖孔入路

　　眶上鎖孔入路可以用于前顱窩底多種疾病的治療，術中聯(lián)合使用內(nèi)鏡，可以好轉(zhuǎn)術區(qū)照明，避免死角區(qū)腫瘤組織的殘余；這種入路的本質(zhì)上是顯微鏡和內(nèi)鏡的經(jīng)典結(jié)合。

　　1.眶上鎖孔入路的優(yōu)點：

　　在直視下分離腫瘤與重要的神經(jīng)血管；只需3×2 cm大小的骨窗，即可滿足手術需要；對腫瘤位于視神經(jīng)上側(cè)和外側(cè)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除困難的腫瘤，具有獨特的優(yōu)勢；與經(jīng)翼點入路和額下入路相比，腦組織的牽拉較小，無需解剖側(cè)裂；相比經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路而言，術后發(fā)生腦脊液漏的風險大大降低。

　　2.眶上鎖孔入路不足之處：

　　狹小的手術空間，可能會限制操作；損傷面神經(jīng)的額顳支；誤入額竇；對起源于鞍區(qū)及同側(cè)視神經(jīng)下方的腦膜瘤切除比較困難。

　　3.眶上鎖孔入路手術技巧

　　手術體位的擺放主要依據(jù)患者腫瘤部位而定。一般頭后仰20度，使額葉與前顱窩底自然分離；單側(cè)病變?yōu)橹鞯幕颊?，頭向?qū)?cè)偏15～30度，如病變靠近中線或突向?qū)?cè)，需增加偏斜角度；必要時應用立體定向?qū)Ш剑梢员苊膺M入額竇，指導選擇合適的入路途經(jīng)。

　　多數(shù)的患者，在顯微鏡下即可完成腫瘤的全切，使用神經(jīng)內(nèi)鏡僅用于確認腫瘤是否完全切除；對顯微鏡下暴露困難的腫瘤，可以使用30度硬質(zhì)內(nèi)鏡輔助下切除，但是需要注意避免內(nèi)鏡碰觸重要的神經(jīng)血管及熱損傷的發(fā)生。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路，主要用于切除沿中線生長的前顱窩腦膜瘤，如雞冠、鞍區(qū)及斜坡，由于兩側(cè)眶壁及視神經(jīng)頸內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)的存在，限制了向外側(cè)的操作。

　　1.經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路優(yōu)點：

　　提前暴露腦膜瘤的基底，切斷腫瘤的血管，較大的方便了后期腫瘤的切除；早期切除腫瘤，間接性的達到視神經(jīng)減壓的效果；腫瘤的切除在一個蛛網(wǎng)膜完整的界面內(nèi)完成，損傷視交叉下穿支血管及視交叉本身的風險降低；由于該手術入路本身需切除本分顱骨及硬腦膜，無形之中可以達到較高的腫瘤切除程度；術中無需牽拉腦組織，對一般條件較差的老年患者，可以優(yōu)先考慮。

　　2.經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路不足之處

　　但是，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除前顱窩腦膜瘤，規(guī)模較大的問題為術后腦脊液漏的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，向前切除的骨質(zhì)越多，術后發(fā)生腦脊液漏的可能越大；其他的不足之處還包括，術中視野缺乏立體感，常規(guī)的顯微器械使用受限。

　　3.經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路適應癥

　　所以，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路不于直徑大于3 cm的腦膜瘤，是腫瘤向上超越視神經(jīng)，前床突外側(cè)；另外，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，包裹頸內(nèi)動脈、前交通動脈，或侵入海綿竇，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除存在困難；

　　術前影像學提示存在腦水腫的患者，術后腦脊液漏的風險更高，這可能與腫瘤已經(jīng)損害了蛛網(wǎng)膜界面有關。

　　前顱底腦膜瘤手術：眶上鎖孔入路聯(lián)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路更具潛力

　　前顱窩底腦膜瘤的手術對神經(jīng)外科醫(yī)師來說具有相當?shù)奶魬?zhàn)性，手術的目的應該在盡可能降低并發(fā)癥的前提下，較大水平的切除腫瘤，對重要的神經(jīng)血管進行減壓；任何手術入路的選擇，都應該以此為出發(fā)點。

　　腦膜瘤的起源部位和大小是影響手術入路選擇的重要因素；如果腫瘤位于靠近中線，且體小，可以考慮選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除前顱窩腦膜瘤，相比傳統(tǒng)的手術入路，規(guī)模較大的優(yōu)勢在于術后可以明顯的好轉(zhuǎn)視力；但是，同樣規(guī)模較大的風險在于，術后腦脊液漏的發(fā)生較高。傳統(tǒng)手術入路在腫瘤切除程度上優(yōu)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路，但是術后發(fā)生視力損傷的并發(fā)癥較多；眶上鎖孔入路相比傳統(tǒng)手術入路，在腫瘤切除率上具有相同的效果，但是視力損傷的發(fā)生更低。

　　目前，一些臨床中心已經(jīng)開始眶上鎖孔入路聯(lián)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路治療前顱窩底腫瘤，這種模式也許在未來更具有潛力。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）成員、法國巴黎狄德羅大學Lariboisiere醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich教授擅長革新神經(jīng)內(nèi)鏡的手術方式，在治療復雜腦腫瘤采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術上，發(fā)明了獨特的“筷子手法”，不止提高了腫瘤的切除率，更使腫瘤患者有著更好的預后效果。據(jù)悉，Sebastien Froelich教授選擇單獨或聯(lián)合使用前沿的設備和方法(顯微鏡、內(nèi)窺鏡、微多普勒、超聲真空抽吸器)，并且與耳鼻喉科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、頜面部外科醫(yī)生、放射治療師、質(zhì)子治療師和神經(jīng)腫瘤等領域的專家、醫(yī)師多方合作，使“筷子手法”更有利于復雜腦膜瘤的手術與管理，此項技術手法在法國乃至整個歐洲都有著重要的影響力，教授本人更是憑借筷子手法而受邀成為50多家醫(yī)學院的課程主任和講師。