病變表現(xiàn)為接近功能區(qū)的皮質(zhì)和下面的白質(zhì)束為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了一個具有挑戰(zhàn)性的疾病子集。在過去的40年中，通過各種方法定位功能性實質(zhì)的能力的進(jìn)步促進(jìn)了從外科角度對這些病變進(jìn)行更的治療。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)結(jié)合解剖學(xué)和功能成像的進(jìn)步以及電生理學(xué)的研究較大地提高了神經(jīng)外科醫(yī)生合適和順利地治療這些病變的能力。手術(shù)治療位于大腦功能區(qū)的腫瘤的目的是較大限度地擴(kuò)大切除范圍，減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并有可能治療頑固性腫瘤相關(guān)癲癇。

　　任何數(shù)量的病理實體都可能在功能性的功能區(qū)域表現(xiàn)出來；然而，膠質(zhì)瘤將是一個不同的病灶，因為與更多的局灶性病變相比，膠質(zhì)瘤具有更高的侵襲性，并且功能區(qū)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)可能位于腫瘤腫塊內(nèi)。

　　膠質(zhì)瘤為何要切除？

　　從理論上講，切除局灶性腫瘤包括在不損害鄰近腦功能的情況下切除腫瘤腫塊，因為這些腫瘤傾向于移位而不是侵犯。然而，在沒有腫瘤出現(xiàn)在皮質(zhì)表面的情況下，識別有說服力的皮質(zhì)以順利地接近深部病變是較重要的。局限性病變，如神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、海綿狀細(xì)胞瘤和動靜脈畸形（AVM）是更多局灶性腫塊的例子，與浸潤性膠質(zhì)瘤相比，通常更易于完全切除，對鄰近皮質(zhì)和白質(zhì)的風(fēng)險更小。例外情況可能是致癇區(qū)可以與腫瘤腫塊或膠質(zhì)組織分開，而膠質(zhì)組織不容易與腫瘤累及的大腦區(qū)分開來。

　　手術(shù)治療彌漫性腫瘤，如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤，涉及到另一個方面的考慮，即切除腫瘤浸潤功能性腦。這是眾所周知的，這些彌漫性腫瘤擴(kuò)展到其他嚴(yán)重正?；蜉p微膠質(zhì)細(xì)胞和潛在的功能地區(qū)。在腫瘤邊緣識別這種功能性腦對于確保持續(xù)的神經(jīng)功能重要。關(guān)于高級別和低級別膠質(zhì)瘤切除范圍的益處的話題是有爭議的。不幸的是，目前還沒有前瞻性隨機(jī)對照試驗來明確根治性切除術(shù)的益處。因此，我們僅限于考慮非隨機(jī)、回顧性數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)臨床治療。無論怎樣強(qiáng)調(diào)都不為過，決策需個體化，較好對每個患者采用多學(xué)科方法，考慮到每個特定治療方案的風(fēng)險和益處。手術(shù)的任何好處只有通過減少與治療相關(guān)的手術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率來實現(xiàn)。

　　總的來說，文獻(xiàn)支持手術(shù)對低級別膠質(zhì)瘤自然史的影響。在許多研究中，與次全切除相比，低級別星形細(xì)胞瘤的全切除或近全切除與較低的復(fù)發(fā)率和較長的進(jìn)展時間相關(guān)。很少有研究將切除范圍與生存優(yōu)勢聯(lián)系起來。侵襲性切除的基本原理是基于這樣一個假設(shè)：隨著時間的推移，小腫瘤會發(fā)展為較大的腫瘤，并且可能變得更難切除或不可切除。也有很好的證據(jù)表明，惡性變性的可能性與腫瘤的大小和腫塊形成的時間長短有關(guān)現(xiàn)在。惡性的退行性變有各種各樣的報道，大約50%的患者有這種病變。對這些文獻(xiàn)的詳盡回顧超出了本章的范圍，讀者可以參考Keles和同事。手術(shù)對于高級別的膠質(zhì)瘤則爭議較少。幾項研究不僅顯示了進(jìn)展時間和好轉(zhuǎn)神經(jīng)功能的益處，而且提高了生存率。然而，新的證據(jù)強(qiáng)調(diào)后天運(yùn)動或語言缺陷可能會對整體生存率產(chǎn)生負(fù)面影響。

　　因此，采用較大限度的腫瘤切除策略的優(yōu)點包括組織取樣錯誤的可能性較小，腫塊效應(yīng)的體征和癥狀立即減少，通過專門的癲癇監(jiān)測好轉(zhuǎn)對難治性癲癇的控制，以及在降低惡性去分化風(fēng)險方面的潛在作用通過細(xì)胞減少和影響結(jié)果，因為它與延緩進(jìn)展有關(guān)。

　　功能區(qū)的解剖學(xué)定位

　　有幾種方法描述了定位中央溝的基礎(chǔ)上外部（頭骨）地標(biāo)。這使外科醫(yī)生對術(shù)前中央前回和中央后回的位置有了一個大致的了解，并有助于在沒有神經(jīng)導(dǎo)航輔助的情況下計劃開顱手術(shù)。這些技術(shù)是基于泰勒豪頓線。運(yùn)動帶通常位于中矢面冠狀縫后4至5 cm處。

　　在術(shù)前影像學(xué)上，中央溝通常很容易被識別。Berger和同事將術(shù)中運(yùn)動皮質(zhì)的刺激標(biāo)測與術(shù)前MRI掃描相關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)在高頂點軸向T2加權(quán)成像上，中央溝被可靠地識別為橫溝，運(yùn)動皮質(zhì)位于正前方。此外，在副扣帶回邊緣的大腦皮層上，也發(fā)現(xiàn)了輕微的矢狀溝終止。語言區(qū)定位的努力還不太確定，盡管對于位置更恒定的Broca區(qū)，Quiñones Hinojosa及其同事證明，與術(shù)中刺激標(biāo)測相比，額葉蓋區(qū)在特定解剖亞型中分類的準(zhǔn)確率為87%至89%。在矢狀位成像上，可以很容易地將其識別為代表眶部、三角部和蓋部的“M形”腦回。

　　術(shù)中刺激標(biāo)測

　　在手術(shù)過程中，大腦功能區(qū)的定位對于保留功能和確保病灶接近病灶時較完全的切除是至關(guān)重要的。此外，腫瘤可能毗鄰雄辯的皮質(zhì)，取代它，使地標(biāo)更難識別，或者它們可能侵犯關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。術(shù)中皮質(zhì)刺激被廣泛應(yīng)用，并已在許多研究中得到驗證。目前，它是識別和保存功能區(qū)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”，全部其他模式（如功能成像）都應(yīng)與之進(jìn)行比較。

　　功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)

　　腦功能區(qū)腫瘤，是良性或低級別腫瘤，較大水平切除是延長生存期的關(guān)鍵。但在較大水平切除腫瘤的同時，易造成患者術(shù)后功能長期性障礙。因此術(shù)前fMRI聯(lián)合術(shù)中皮層電較的應(yīng)用，可使手術(shù)達(dá)到一期完全切除，并盡可能保留患者功能，延長生存期，提高患者的生活質(zhì)量。同時語言功能區(qū)也是功能區(qū)腫瘤多發(fā)部位，是教師、翻譯員等從事語言類工作者，對語言功能的保留尤為重要。

　　激光間質(zhì)熱療LITT

　　LITT是一種針對腦腫瘤和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)治療方式，其利用放置在腫瘤中的高功率激光，激發(fā)和釋放熱能，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞破裂和凝固壞死。但是，由于既往無法精確監(jiān)測和控制熱損傷，限制了LITT在腦腫瘤中的進(jìn)一步應(yīng)用。隨著近年來激光技術(shù)和MRI熱成像技術(shù)的進(jìn)步，LITT在腦腫瘤治療中的價值再次受到重視。Hafez等成功利用LITT分期手術(shù)治療了1例68歲的左半球占優(yōu)勢的島狀病變患者，證明了LITT治療功能區(qū)膠質(zhì)瘤的可行性。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）專家成員James T. Rutka教授對膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗，擅長激光間質(zhì)熱療（LITT）、清醒開顱術(shù)及顯微手術(shù)。目前的研究重點為兒童腦瘤和癲癇的外科治療。國內(nèi)腦瘤患者若對現(xiàn)有治療方案心存猶疑或因病情反復(fù)不知所措，可咨詢INC海外腦瘤專家團(tuán)隊聯(lián)合咨詢，聽取一位或多位國際神外教授的咨詢意見后再做決定，以免延誤較佳治療時機(jī)，還可以去到INC教授所在的醫(yī)院接受外科手術(shù)或綜合治療。

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• 更新時間：2021-07-07 15:38:51

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