清醒的開(kāi)顱術(shù)與術(shù)中腦電定位是一種可靠的方法，以減少手術(shù)期間的長(zhǎng)期赤字的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)功能定位可以指導(dǎo)手術(shù)切除功能皮層附近的腫瘤。正電子發(fā)射斷層掃描、功能性核磁共振成像(fMRI)和腦磁圖是術(shù)前定位運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言功能的重要工具。然而，這些技術(shù)在兒童中用于定義發(fā)作病灶時(shí)存在局限性，這可能會(huì)限制其作為功能區(qū)切除指南的合適性。此外，fMRI識(shí)別特定任務(wù)中激活的皮層區(qū)域，而不是對(duì)這些功能至關(guān)重要的區(qū)域。因此，它往往高估了特定任務(wù)的功能皮層區(qū)域，這可能限制切除的范圍或準(zhǔn)確性。先前有文獻(xiàn)報(bào)道在小兒人群中進(jìn)行醒腦開(kāi)顱術(shù)，但醒腦開(kāi)顱術(shù)結(jié)合術(shù)中刺激的報(bào)道較少。

圖示：術(shù)中影像分析

　　在本研究中，在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下，清醒的開(kāi)顱術(shù)和術(shù)中皮層定位在大多數(shù)情況下被成功地應(yīng)用于10名患有內(nèi)在腦腫瘤和致癇灶的兒童，這些病灶發(fā)生在控制語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能的區(qū)域附近。在全部病例中，術(shù)中定位影響了手術(shù)的決策，允許腫瘤和致癇灶的有針對(duì)性的切除，而沒(méi)有長(zhǎng)期性的術(shù)后缺陷。有了這項(xiàng)技術(shù)，清醒的開(kāi)顱術(shù)和陽(yáng)性映射可以識(shí)別皮質(zhì)區(qū)域輔助運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能，并使外科醫(yī)生在切除腫瘤時(shí)能夠保留或避免這些區(qū)域。

　　另外，陰性映射允許更的切除，以確定手術(shù)走廊或腫瘤不影響功能區(qū)。以前曾說(shuō)過(guò)，在11歲或12歲以下的兒童中，清醒的開(kāi)顱手術(shù)是不可行的。但是我們有兩個(gè)11歲的病人他們很配合手術(shù)。這可能是基于對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備的重視，包括患者、家長(zhǎng)、外科醫(yī)生、麻醉師和神經(jīng)心理學(xué)家之間的詳細(xì)討論。事實(shí)上，這可能是一個(gè)較重要的術(shù)前步驟，是在兒科年齡組。在我們的隊(duì)列中沒(méi)有10歲或更小的患者，因?yàn)榛颊叩倪x擇是基于每個(gè)外科醫(yī)生對(duì)患者與神經(jīng)心理學(xué)家合作的評(píng)估，盡管這不是萬(wàn)無(wú)一失的，正如在一個(gè)不合作的患者中所看到的那樣。然而，病人在手術(shù)過(guò)程中的躁動(dòng)可能與異丙酚的去控制作用有關(guān)。此外，在小于10歲的兒童中，術(shù)中定位據(jù)說(shuō)與神經(jīng)刺激敏感性降低有關(guān)，因?yàn)樾《鵁o(wú)髓鞘的纖維比例較高，需要增加電荷密度才能引起對(duì)刺激的反應(yīng)。

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院(SickKids)建院于1875年，具有140多年歷史，是兒童醫(yī)院，也是加拿大六大自立兒童醫(yī)院之一。SickKids的Arthur與Sonia Labatt腦瘤研究中心是加拿大規(guī)模較大的顱腦疾病研究基地，INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院前主席James T.Rutka教授目前是該腦瘤研究中心的帶頭人。James T.Rutka教授對(duì)2009年1月至2013年2月期間在多倫多兒童醫(yī)院進(jìn)行清醒開(kāi)顱、神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的全部患者進(jìn)行了回顧性圖表回顧。評(píng)估每位患者的人口統(tǒng)計(jì)信息，包括手術(shù)年齡、性別、癥狀、醒腦開(kāi)顱指征、術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中事件、術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)情況。

　　研究結(jié)果：10例患者在此期間進(jìn)行了清醒的開(kāi)顱手術(shù)。男女比例為1:1。他們的年齡從11-17歲不等，平均年齡為14.6歲。主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。3例患者行癲癇手術(shù)，其余患者行開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤。清醒開(kāi)顱手術(shù)的適應(yīng)證是腫瘤或致癲癇灶的位置在一個(gè)有說(shuō)服力的區(qū)域。在這兩名左撇子患者中，一名患者具有左半球優(yōu)勢(shì)，而另一名患者的語(yǔ)言局限于左右半球。兩例患者術(shù)前未進(jìn)行任何功能成像;一個(gè)是復(fù)發(fā)性腫瘤患者，另一個(gè)是高級(jí)別腫瘤，需要緊急干預(yù)。患者對(duì)手術(shù)的耐受性良好，全部患者均按計(jì)劃完成了手術(shù)，但6例患者在手術(shù)后期變得好斗，不愿配合語(yǔ)音映射，因此需要放棄清醒的開(kāi)顱部分?；颊?較初沒(méi)有安排LMA（喉罩）植入，但在術(shù)中出現(xiàn)呼吸暫停，需要保護(hù)氣道。她較終定居下來(lái)，并與語(yǔ)音映射合作。2例(20%)患者在進(jìn)行腫瘤次全切除定位時(shí)出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，以避免語(yǔ)言障礙。我們手術(shù)的全部腫瘤都是國(guó)際衛(wèi)生組織I-IV分級(jí)的膠質(zhì)瘤。手術(shù)時(shí)間(麻醉和手術(shù)時(shí)間)為115-264分鐘，平均212分鐘。隨訪時(shí)間為6-27個(gè)月，這是受部分患者在當(dāng)?shù)爻扇松窠?jīng)外科中心接受護(hù)理的影響。我們記錄了一個(gè)病人在解剖語(yǔ)言區(qū)腫瘤惡化的神經(jīng)功能缺損。這個(gè)病人的文字發(fā)現(xiàn)問(wèn)題惡化了術(shù)后，但這逐步好轉(zhuǎn)，并沒(méi)有注意到她較后一次門診。沒(méi)有病人出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。

　　此次研究中，全部的手術(shù)都按計(jì)劃完成了，在7例腫瘤病例中有5例(71%)進(jìn)行了總腫瘤切除，除了復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者和另一名低級(jí)別腫瘤患者，他們的腫瘤殘留在術(shù)后MRI上得到了確認(rèn)。癲癇發(fā)作時(shí)的皮質(zhì)切除和顳葉切除均按計(jì)劃完成。其中9例(90%)在手術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作;他們較初都被控制在單一的抗驚厥藥物上，隨后被斷奶。的癲癇持續(xù)發(fā)作的病人被手術(shù)治療為頑固性癲癇。

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院SickKids：國(guó)際前三的兒童醫(yī)院

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)使用圖像引導(dǎo)(導(dǎo)航和超聲)切除輔助神經(jīng)監(jiān)測(cè)和手術(shù)外功能映射利用表面和深度電較。這種方法對(duì)于那些不太可能配合清醒手術(shù)的年幼兒童來(lái)說(shuō)是一種合適的替代方法。然而，應(yīng)該記住的是，盡管大腦皮層覆蓋廣泛，但準(zhǔn)確的語(yǔ)言定位和硬膜下網(wǎng)格的描繪可能會(huì)有問(wèn)題，因此在這些有說(shuō)服力的區(qū)域的病變會(huì)帶來(lái)挑戰(zhàn)。侵入性監(jiān)測(cè)還需要兩種手術(shù)程序，一種用于放置網(wǎng)格和電較，另一種用于手術(shù)切除。靜脈損傷并發(fā)充血、軸外出血可能需要疏散、腦脊液泄漏和相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。在這組患者中，清醒手術(shù)技術(shù)和術(shù)中定位有助于較大水平的切除和較低的術(shù)后并發(fā)癥。住院時(shí)間也較短，因?yàn)槿∠祟~外的手術(shù)，這是需要額外的手術(shù)映射。

　　小兒醒腦開(kāi)顱術(shù)與術(shù)中刺激映射在手術(shù)中的意義

　　在兒童清醒開(kāi)顱手術(shù)中，合適地設(shè)置手術(shù)室以使病人可視化、與病人溝通和處理意外事件是重要的。麻醉藥的使用也需允許皮層刺激和較小的術(shù)中癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，幸運(yùn)的是在我們的病人中沒(méi)有發(fā)生。

　　雖然皮層下映射技術(shù)被描述為一個(gè)健壯的刺激皮層下電動(dòng)機(jī)和語(yǔ)言的映射方法識(shí)別途徑在神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除,它要求刺激與切除交替來(lái)回的方式從而增加病人手術(shù)時(shí)間和疲勞,這可能成為限制其在兒科患者使用。盡管關(guān)于兒童清醒開(kāi)顱手術(shù)的報(bào)道甚少，但我們相信這對(duì)某些兒童來(lái)說(shuō)是一個(gè)有用的輔助手段，特別是當(dāng)與手術(shù)中定位相結(jié)合時(shí)，對(duì)于那些接受手術(shù)切除內(nèi)源性腦瘤和位于合適位置的致癇灶的兒童。神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、神經(jīng)心理學(xué)家和神經(jīng)生理學(xué)家之間的密切合作對(duì)取得良好的結(jié)果至關(guān)重要。可通過(guò)在術(shù)前使用視聽(tīng)訓(xùn)練來(lái)提高依從性。

　　對(duì)皮質(zhì)功能區(qū)或鄰近區(qū)域的病變進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)癥平衡了切除的好處和長(zhǎng)期性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在成人中，清醒開(kāi)顱術(shù)已成為腫瘤、癲癇和功能性神經(jīng)外科的一種通用工具，允許術(shù)中刺激繪圖，特別是語(yǔ)言、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)皮層通路。這使得較大限度地切除腫瘤，大大降低了術(shù)后語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。我們報(bào)告了我們的經(jīng)驗(yàn)，清醒的開(kāi)顱和皮質(zhì)刺激癲癇和幕上腫瘤位于和周圍的功能區(qū)在兒科人口(n=10,5名女性)。癥狀以癲癇為主要表現(xiàn)，全部患兒神經(jīng)檢查均正常。神經(jīng)影像學(xué)顯示左側(cè)額蓋區(qū)(4例)及中央前區(qū)或大腦外側(cè)區(qū)(6例)病變。2例患者有開(kāi)顱史。全部患者在術(shù)中均使用皮質(zhì)刺激進(jìn)行語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)的映射。腫瘤患者的手術(shù)目標(biāo)是大體全切除，而對(duì)于全部的癲癇手術(shù)，局灶性皮質(zhì)切除均順利完成。全部患者術(shù)后均無(wú)長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損。在左額葉語(yǔ)言區(qū)有癲癇病灶的病人術(shù)后有輕微的語(yǔ)言困難，但這種情況逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪時(shí)間從6個(gè)月到27個(gè)月不等。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)：小兒醒腦開(kāi)顱術(shù)配合術(shù)中定位是一種精確、順利、可靠的方法，可切除功能部位的病變。需要對(duì)更多的患者進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以驗(yàn)證該技術(shù)在兒科人群中的實(shí)用性。“Healthier Children，A Better World是SickKids的美好愿景，相信孩子在這里可以感受到戰(zhàn)勝病魔的信心，獲得對(duì)抗死亡的力量。”SickKids腦瘤研究中心主席James T.Rutka教授如是說(shuō)。目前，他所領(lǐng)銜的腦瘤研究實(shí)驗(yàn)室在研究腦腫瘤生長(zhǎng)和侵襲的機(jī)制方面頗有成就。

• 所屬欄目：腦瘤
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