質(zhì)子治療成人腦瘤可以延長生存期嗎？放射治療是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療中的一種重要治療方式，用于優(yōu)化腫瘤局部控制。與其他非中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤不同，腦瘤很少有遠處非中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的傾向，因此局部控制是治愈這些具有挑戰(zhàn)性的惡性腫瘤的關(guān)鍵。放射技術(shù)的較新進展包括使用強度調(diào)節(jié)放射療法(IMRT)或體積調(diào)節(jié)放射療法/電弧療法(VMAT)、立體定向放射外科/分割放射療法(SFRT)和粒子療法(主要是質(zhì)子和碳離子)。作為后一種模式提供的較佳劑量構(gòu)象的結(jié)果，粒子可以用于劑量遞增范式和/或用于處于危險中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)/器官的劑量節(jié)約。前者可用于抗輻射的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，一例如顱底脊索瘤和軟骨肉瘤，或者非良性腦膜瘤，后者適用于預后良好的患者，如良性/低度腦腫瘤患者。對于兒童來說，放療與許多急性和晚期不良事件有關(guān)。質(zhì)子治療（PT）可以降低急性事件，更重要的是，晚期毒性四通常在光子治療中出現(xiàn)，因此將增加放療的治療率。

　　質(zhì)子治療為何比光子治療優(yōu)勢？

　　與光子相比，PT的劑量學優(yōu)勢是無可爭議的，但臨床獲益的大小尚不清楚。這種益處可能因個案而異，并且在很大水平上取決于腫瘤位置。Adeberg等人評估了質(zhì)子對五個典型腦腫瘤位置的相對益處，并表明一般而言，頂葉腫瘤似乎在腦保留方面受益較大。圖1a顯示了位于頂額葉的腦腫瘤的示例性PT劑量分布。

圖1：頂額腫瘤質(zhì)子劑量分布的矢狀、軸向和冠狀視圖。PTV用黃色顯示。圖1b。顱脊照射質(zhì)子劑量分布的矢狀圖。PTV用黃色顯示。值得注意的是，彩色沖洗劑量水平顯示全部劑量水平。因此，沒有顏色就等于沒有劑量。

　　即使對于涉及大腦大部分區(qū)域的復雜的靶區(qū)（圖2），例如在顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的全腦室放療中，劑量學比較研究也顯示對大腦的整體劑量減少了大約三分之一，并且更好地保留Willis環(huán)。

圖2：幕上腦膜瘤1例。劑量為規(guī)定劑量的%，較小劑量水平設(shè)定為20%。(a)IMRT劑量分布；PBS劑量分布；(c)同側(cè)(紅色)和控制側(cè)(綠色)海馬的深靜脈血栓形成。以PTV、腦干、視神經(jīng)和對側(cè)海馬為代表。幕下室管膜瘤一例。劑量為劑量(GyRBE)，較小劑量水平設(shè)定為15GyRBE。IMRT劑量分布；PBS劑量分布；(g)兩個耳蝸的深靜脈血栓形成(紅色和綠色)。代表的是PTV和兩個耳蝸。

　　這可能具有臨床意義，因為傳遞到Willis環(huán)的輻射劑量較近被提議作為兒童腦癌幸存者中風的較佳評估指標。此外，劑量學優(yōu)勢對于大目標體積顯著，例如在顱脊髓照射(CSI)的情況下，PT能夠完全避免椎骨前的OAR，如圖1b所示。與現(xiàn)代光子技術(shù)相比，PT在CSI中獲得了較低的OAR平均劑量，腮腺、甲狀腺和胰腺的劑量減少>10.0 Gy。圖2詳細說明了與IMRT相比，PT對海馬體和耳蝸的劑量降低，分別針對幕上和幕下腫瘤。Tamura等人通過計算機模擬估計，使用PT代替光子可能會導致CSI后輻射誘發(fā)繼發(fā)性癌癥的終生歸因風險降低。盡管計算機模擬的這些結(jié)果已被先前的研究證實，但應注意不要過度解釋源自建模計算范式的這些數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)不代表“現(xiàn)實生活”數(shù)據(jù)。初步證據(jù)表明，這種PT劑量學增益也轉(zhuǎn)化為臨床益處，例如減少神經(jīng)認知障礙和提高生活質(zhì)量。

　　成人腦瘤質(zhì)子治療益處

　　良性腦腫瘤和低等級中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者可能會從PT中獲益。大量低等級膠質(zhì)瘤(LGG)患者是長期幸存者。光子輻射治療對認知的負面影響已被證明。計劃比較研究已顯示質(zhì)子治療的潛力，以減少放射劑量交付給槳。目前，還沒有公開發(fā)表的數(shù)據(jù)來比較這些腫瘤的質(zhì)子和光子的隨機試驗。然而，臨床質(zhì)子研究的長期毒性報告結(jié)果顯示了令人鼓舞的結(jié)果，盡管患者數(shù)量較少。從正在進行的隨機試驗的結(jié)果中，可以期待更多關(guān)于使用質(zhì)子治療LGGs的好處的說明。

　　由于高級別膠質(zhì)瘤預后不良，對這些具有挑戰(zhàn)性的腫瘤提倡劑量遞增模式。一項研究應用逐步增強的質(zhì)子劑量，總劑量高達90 Gy(RBE)，可好轉(zhuǎn)腫瘤控制率和中位生存時間。然而，本研究僅涉及少數(shù)患者沒有進行分子分析，大量患者因放射性腦壞死而接受手術(shù)治療。

　　一些腦膜瘤也可以被認為是低級別良性腫瘤。對于癥狀性/進展性腦膜瘤，全手術(shù)切除是優(yōu)選的治療方法。然而，并不是全部的腦膜瘤都適合手術(shù)，因此放射治療往往是需要的。特別是，殘留的非良性、復發(fā)性或高級別腫瘤的患者是放療的候選人。靠近腦干(圖2)、視神經(jīng)、腦垂體和耳蝸的大而復雜的腦膜瘤可能是一種治療挑戰(zhàn)，而質(zhì)子可能為非良性腦膜瘤提供劑量增加的可能性。在包括瑞士、德國、瑞典和美國在內(nèi)的多個國家進行了8項提供PT的回顧性研究。這些研究的樣本量為39-170人(表2)。4項研究包括1-3級腦膜瘤，2項研究包括1-2級腦膜瘤，1項研究僅包括1級腦膜瘤。在兩項研究中，對2-3級腦膜瘤患者采用光子和碳離子聯(lián)合治療，而對1級腦膜瘤患者僅采用質(zhì)子治療。與高危腦膜瘤(49-88%)相比，低風險腦膜瘤的5年局部控制率更好(94-全切)，4項單因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤分級對預后有重要意義。質(zhì)子治療誘導的毒性為中度，腦瘤3級及以上晚期效應發(fā)生率為3.6-12.8%。

表2：成人腦膜瘤質(zhì)子治療研究近況

　　總之，為高級別腦腫瘤提供的質(zhì)子治療不太可能轉(zhuǎn)化為對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的實質(zhì)性臨床益處。然而，質(zhì)子可以治療低級(即神經(jīng)膠質(zhì)瘤)或良性(即腦膜瘤)腦腫瘤，因為這些患者經(jīng)歷相當長的存活時間，以便可能降低長期毒性的概率。或者，質(zhì)子治療可用于劑量遞增模式的非良性腦膜瘤患者。

　　參考資料：doi:10.1259/bjr.20190237

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• 更新時間：2021-12-20 17:05:34

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