神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)切除鞍上顱咽管瘤已稱為傳統(tǒng)開顱手術(shù)的替代方法，但目前文獻(xiàn)中還缺乏有關(guān)生活質(zhì)量和嗅覺(jué)功能的數(shù)據(jù)。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員教授、國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合會(huì)候任主席Henry W.S. Schroeder教授在其2021年發(fā)表在《Neurosurgical Review》上的《Quality of life and olfactory function after suprasellar craniopharyngioma surgery——a single-center experience comparing transcranial and endoscopic endonasal approaches》的論文中，教授所在的德國(guó)格賴夫斯瓦爾德大學(xué)（Greifswald University）神經(jīng)外科專家組通過(guò)對(duì)該醫(yī)學(xué)院接受手術(shù)治療的全部鞍上顱咽管瘤患者調(diào)研，總結(jié)了不同手術(shù)方式后患者術(shù)后生活質(zhì)量和嗅覺(jué)功能的差別。

　　在對(duì)這些患者的較后一次隨訪中，嗅覺(jué)功能和生活質(zhì)量（ASBQ，SNOT-22）以及視覺(jué)和垂體功能被評(píng)估。分別有13例和17例分別通過(guò)經(jīng)顱（T）和內(nèi)鏡經(jīng)鼻（E）入路進(jìn)行了手術(shù)。兩種手術(shù)方式在ASBQ、SNOT-22和嗅覺(jué)功能方面存在差異，腦脊液漏發(fā)生在經(jīng)顱手術(shù)中占比15％，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中占比29％（p = 0.43）。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)組患者的視覺(jué)效果更好，在視野中比較明顯。

　　術(shù)后新發(fā)的垂體前葉和垂體后葉缺乏癥，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)組（E）較低。術(shù)后一般生活質(zhì)量、鼻竇功能和嗅覺(jué)功能在兩種手術(shù)方式后相當(dāng)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)組（E）相對(duì)比而言，擁有較好的視覺(jué)效果、較低的尿崩癥發(fā)生率和肥胖發(fā)生率，但發(fā)生腦脊液漏和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高。

　　顱咽管瘤治療一直是現(xiàn)代神經(jīng)外科一直面臨的挑戰(zhàn)（摘自Harvey Cushing），治療的主要目標(biāo)是控制腫瘤和出色的功能預(yù)后，包括視覺(jué)、垂體和下丘腦功能，也有利于神經(jīng)心理的預(yù)后和質(zhì)量生活。腫瘤的生長(zhǎng)及其各自的（非）外科手術(shù)治療可能導(dǎo)致災(zāi)難性的神經(jīng)功能損失。

　　1、經(jīng)顱入路：翼點(diǎn)入路和額外側(cè)入路是經(jīng)顱手術(shù)治療鞍上顱咽管瘤的優(yōu)選，全部手術(shù)均由作者Henry W.S. Schroeder教授完成。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，將患者放置仰臥三角固定，頭部伸展，旋轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)，以顴骨為較高點(diǎn)。 皮膚切口通常位于發(fā)際線的后面。開顱手術(shù)后的關(guān)鍵步驟是通過(guò)打開側(cè)裂池來(lái)釋放腦脊液。需要重視的是，腫瘤關(guān)系到視交叉和下丘腦，通過(guò)視神經(jīng)、視椎或后頸骨窗等切除（the interoptic, optocarotid, or retrocarotid window）。如果腫瘤有腦室內(nèi)擴(kuò)展，則可以增加終板入路。使用內(nèi)窺鏡協(xié)助可以好轉(zhuǎn)手術(shù)視野，從而避免或減少對(duì)視神經(jīng)及視交叉的操作。

　　案例1：7歲男孩出現(xiàn)垂體功能減退的跡象，如體重減輕、生長(zhǎng)停滯、身體狀況不佳和疲勞。四個(gè)星期前，他一直抱怨頭痛和嘔吐，評(píng)估表明是泛垂體病。a–c圖MR成像顯示囊性病變對(duì)比增強(qiáng)，高度懷疑顱咽管瘤。d圖中，腫瘤（T）為通過(guò)右側(cè)額外側(cè)入路在近視窗內(nèi)進(jìn)入，露出右視神經(jīng)（ON）。e圖中，腫瘤包膜是用刀切開。f圖顯示鈣化的腫瘤部分已被腫瘤切除。g圖中，使用帶有兩個(gè)鑷子的雙向牽拉術(shù)解剖腫瘤。h圖中，腫瘤（T）用顯微鏡無(wú)法觀察到的30°內(nèi)窺鏡視圖。i圖中，較終檢查顯示腫瘤全切除和視神經(jīng)完整保留（ON）。J、k、l圖顯示，腫瘤得到全切，術(shù)后2年沒(méi)有復(fù)發(fā)。目前孩子在接受完全荷爾蒙替代療法。

　　2、經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鞍上顱咽管瘤也均由Henry W.S. Schroeder教授完成。在13例患者中，耳鼻喉科醫(yī)生為外科醫(yī)生進(jìn)行了輔助。全身麻醉后，患者仰臥（30°）固定，經(jīng)鼻入路的關(guān)鍵步驟是下鼻甲和中鼻甲的雙側(cè)偏側(cè)化，鼻中隔皮瓣和鼻后部切除隔片并產(chǎn)生反向皮瓣。59％的患者切除了中鼻甲，因?yàn)楸乔华M窄。蝶骨期始于切除蝶骨臺(tái)，然后使用后篩竇切除術(shù)充分暴露蝶骨內(nèi)的結(jié)節(jié)和平面的結(jié)核。蝶骨粘膜被去除，骨隔被磨除。此后，通過(guò)在鞍底上部鉆孔，使用經(jīng)結(jié)核的經(jīng)顱方法到達(dá)蝶鞍區(qū)、蝶鞍結(jié)核和鄰近的平面。

　　頸部頸動(dòng)脈和近側(cè)視神經(jīng)管通常沒(méi)有東西覆蓋。上部的海綿竇凝固后，進(jìn)行V形硬膜切開術(shù)。隔膜切開蝶鞍以觀察垂體柄。蛛網(wǎng)膜被打開，上垂體的分支確定了動(dòng)脈。腫瘤被減瘤并從相鄰的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)切開。當(dāng)患者出現(xiàn)泛垂體功能減退時(shí)，將其浸入垂體柄中。當(dāng)垂體

　　功能足夠，垂體柄未割傷。顱底用脂肪、纖維蛋白膠和鼻中隔皮瓣封閉。當(dāng)三腦室被打開時(shí)，需放置腰椎引流管5天。

　　案例2：84歲女士出現(xiàn)視覺(jué)問(wèn)題。檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視力下降、視野缺損。內(nèi)分泌評(píng)估顯示垂體功能完整。a–c 圖中，MR成像顯示鞍上部分實(shí)性，部分囊性對(duì)比增強(qiáng)病變，高度可疑的顱咽管瘤。d圖中，結(jié)核透皮方法已執(zhí)行。視神經(jīng)的隆起（ON）可以看到總頸動(dòng)脈（C）和鞍狀硬腦膜（S）。 e圖表示切除之后腫瘤隆起，腫瘤上表面暴露在30°內(nèi)窺鏡下觀察。右前A2節(jié)段可見腦動(dòng)脈和右視神經(jīng)（ON）。 f圖中，從視交叉切開腫瘤，使用兩根鑷子雙向牽拉（視神經(jīng)ON）、A1和前腦動(dòng)脈的A2段（A1，A2）。g圖表示背側(cè)腫瘤表面，垂體柄浸潤(rùn)（ST，在虛線）被可視化。動(dòng)眼動(dòng)（O），后腦P1段可見動(dòng)脈（P）和后交通動(dòng)脈（箭頭）。 h圖表示腫瘤切除后，左視神經(jīng)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的切槽（箭頭）由腫瘤對(duì)神經(jīng)的壓力和A1區(qū)段引起的可以看到大腦前動(dòng)脈（A1和A2）。i圖中，較終檢查顯示垂體后葉浸潤(rùn)（ST）后部的腫瘤殘留（T）通訊動(dòng)脈（箭頭），頸上頸動(dòng)脈（C），和動(dòng)眼神經(jīng)（O）。在3個(gè)月后獲得j–l MR成像，顯示術(shù)后垂體柄處有腫瘤殘留。磁共振成像分期立體定向放射治療后22個(gè)月獲得45 Gy顯示腫瘤明顯縮小。病人在做氫化可的松和甲狀腺素的替代治療效果良好。

　　長(zhǎng)期生活質(zhì)量和嗅覺(jué)功能

　　除了常規(guī)的結(jié)果參數(shù)，如切除范圍、術(shù)后神經(jīng)功能缺損和總體生存率外，神經(jīng)外科手術(shù)后，患者的生活質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注。生活質(zhì)量描述了患者對(duì)幸福感的看法，并由患者自己報(bào)告。盡管已知顱咽管瘤患者手術(shù)后生活質(zhì)量受損，迄今為止，對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行了比較研究，比較了經(jīng)顱和鼻內(nèi)方法治療鞍上顱咽管瘤，我們已經(jīng)看到，經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除顱咽管瘤患者的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在ASBQ中有更好的結(jié)果的趨勢(shì)。

　　影響長(zhǎng)期生活質(zhì)量的另一個(gè)關(guān)鍵因素是，通過(guò)治療，顱咽管瘤患者后期可能出現(xiàn)過(guò)度肥胖與累及下丘腦的損傷。結(jié)果表明，接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除手術(shù)治療顱咽管瘤的肥胖率降低了，這一點(diǎn)還可以通過(guò)較近的研究得到證實(shí)。

　　參考文獻(xiàn)：Henry W.S. Schroeder. Quality of life and olfactory function after suprasellar craniopharyngioma surgery—a single-center experience comparing transcranial and endoscopic endonasal approaches

• 所屬欄目：顱咽管瘤
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