關(guān)鍵詞縮寫：CST =皮質(zhì)脊髓束; DCS =直接皮層刺激; DTI-FT =擴(kuò)散張量成像光纖跟蹤；EOR =切除范圍; 功能磁共振成像; GTR =總?cè)谐? LGG =低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤；MEG =腦磁圖; MEP =電機(jī)誘發(fā)電位; nTMS =經(jīng)顱導(dǎo)航磁刺激; SCS =皮層下刺激。

　　在重要的功能區(qū)域或雄辯區(qū)域附近進(jìn)行腫瘤的外科手術(shù)治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，雄辯的位置是疾病進(jìn)展和不良整體生存的危險(xiǎn)因素。然而，解剖學(xué)的知識(shí)不足以確定腫瘤的可切除性，因?yàn)樗淮砭哂衅鋫€(gè)體差異的功能解剖學(xué)。因此，為了確定腫瘤與雄辯區(qū)域的關(guān)系并確定可切除性，近年來(lái)發(fā)展了幾種技術(shù)，并已越來(lái)越多地用于指導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)。由此，可以切除先前分類為不可切除的腫瘤，并且具有可接受的發(fā)病率。

　　在尋求更大化切除（EOR）的程度，并盡量減少發(fā)病率，現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)療設(shè)備包括技術(shù)來(lái)定位和由圖像引導(dǎo)，熒光染料，和術(shù)中MRI，鑒定腫瘤組織，測(cè)繪和監(jiān)控關(guān)鍵功能可以在手術(shù)前通過(guò)功能性MRI（fMRI），擴(kuò)散張量成像纖維跟蹤（DTI-FT），腦磁圖（MEG）和導(dǎo)航式經(jīng)顱磁刺激（nTMS）來(lái)實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能等領(lǐng)域，并在術(shù)中通過(guò)直接電皮層刺激（直接皮層刺激[DCS]）或皮層下白質(zhì)束（皮層下刺激[SCS]）。

　　目前，運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的映射和監(jiān)視是術(shù)前和術(shù)中成熟的技術(shù)，因此，本文將重點(diǎn)介紹這兩種功能。我們按照圍術(shù)期使用的順序介紹了當(dāng)前可用的技術(shù)，這些技術(shù)主要可以分為術(shù)前成像，術(shù)中技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測(cè)。

　　功能磁共振成像

　　盡管較初主要用于科學(xué)目的，但功能磁共振成像已迅速用于臨床目的，并已成為腦腫瘤手術(shù)前功能區(qū)域術(shù)前評(píng)估的廣泛臨床應(yīng)用。在腦部區(qū)域腫瘤患者中，功能磁共振成像多年來(lái)一直被常規(guī)用作無(wú)創(chuàng)性的腦部映射工具，以指導(dǎo)神經(jīng)外科治療決策。

　　腦磁圖

　　到目前為止，MEG已應(yīng)用于中央溝的定位，主要聽覺和視覺皮層的描繪，語(yǔ)言的側(cè)化以及運(yùn)動(dòng)皮層的定位。幾項(xiàng)研究評(píng)估了手術(shù)前MEG運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言映射的可行性。

　　導(dǎo)航TMS

　　經(jīng)顱磁刺激是一種較老的技術(shù)，其使用經(jīng)顱磁場(chǎng)引起皮層電場(chǎng)，從而引起神經(jīng)元激活或控制。TMS在調(diào)整后的導(dǎo)航系統(tǒng)中的集成使其可用于術(shù)前功能映射，因?yàn)檫@允許TMS刺激或控制以及誘發(fā)或控制的功能反應(yīng)的確切皮層表示。單脈沖TMS易于用于刺激運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，而重復(fù)TMS則控制功能激活，導(dǎo)致所謂的虛擬病變，較近已用于語(yǔ)言映射。

　　擴(kuò)散張量成像光纖跟蹤

　　盡管fMRI，MEG和TMS可以對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行皮質(zhì)定位，但是這些技術(shù)都無(wú)法勾勒出源自或連接相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域的皮質(zhì)下白質(zhì)束。再次，術(shù)前功能定位的目的是在將患者帶到手術(shù)室之前評(píng)估病變的可切除性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并就何時(shí)期望相關(guān)皮層下纖維以及何時(shí)在手術(shù)期間啟動(dòng)皮層下電刺激定位提供術(shù)中方向。

　　術(shù)中電刺激測(cè)繪和監(jiān)測(cè)

　　術(shù)前功能圖可作為計(jì)劃對(duì)雄辯區(qū)域附近腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的工具，而術(shù)中電刺激技術(shù)旨在指導(dǎo)切除術(shù)，以實(shí)現(xiàn)較大水平的切除，同時(shí)將神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)降到更低，這些技術(shù)成為了金標(biāo)準(zhǔn)。功能映射和監(jiān)視。

　　電機(jī)映射和監(jiān)控

　　對(duì)于術(shù)中作圖和運(yùn)動(dòng)功能的監(jiān)測(cè)，在皮層或皮層下水平可以使用不同的方法來(lái)識(shí)別和監(jiān)視皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)域或皮層下區(qū)域。

　　未來(lái)發(fā)展方向

　　本文中介紹的技術(shù)在較近幾年中已經(jīng)有了很大的發(fā)展。通過(guò)功能映射，改變了雄辯的大腦區(qū)域內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療方法：適應(yīng)癥增加，總生存期和與手術(shù)相關(guān)的缺陷得到優(yōu)化。盡管所介紹技術(shù)的可能性是較大的，但目前它們的局限性也是如此。在不久的將來(lái)，重要的任務(wù)是提高其準(zhǔn)確性并進(jìn)行前瞻性研究，以取得更高的證據(jù)水平。

　　盡管已經(jīng)建立了術(shù)前和術(shù)中對(duì)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的映射和監(jiān)控，但應(yīng)更加深入地研究神經(jīng)心理學(xué)或認(rèn)知映射和監(jiān)控的可能性。幾位作者已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)之前，期間和之后進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的重要性。監(jiān)視等計(jì)算其他認(rèn)知功能的臨床相關(guān)性已經(jīng)示出。

　　導(dǎo)航的TMS不僅可以映射功能，還可以對(duì)其進(jìn)行調(diào)制。較近的研究顯示功能網(wǎng)絡(luò)和治療應(yīng)用中其上連接的影響在更大范圍的疾病，抑郁癥，急性和慢性疼痛和癲癇正在調(diào)查。此外，TMS被認(rèn)為對(duì)神經(jīng)認(rèn)知康復(fù)有用。

　　此外，反復(fù)表明nTMS可以揭示腫瘤誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)能力和語(yǔ)言功能的可塑性。無(wú)論以怎樣的發(fā)病率這種可能性是能夠改變手術(shù)指征或臨床過(guò)程將很快顯示。

　　結(jié)論

　　通過(guò)周密的術(shù)前和術(shù)中定位和監(jiān)測(cè)，可以較大水平地提高EOR，而與手術(shù)相關(guān)的缺陷率低?？捎玫募夹g(shù)是可行的，應(yīng)在全部通過(guò)功能性定位手術(shù)切除的神經(jīng)膠質(zhì)瘤中使用。運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能已被成功監(jiān)控，神經(jīng)心理學(xué)功能也將在不久的將來(lái)更普遍地被監(jiān)控。隨著圖像引導(dǎo)手術(shù)不斷發(fā)展以提高EOR，腦成像的適應(yīng)癥和可能性也在不斷擴(kuò)大，這些技術(shù)應(yīng)結(jié)合使用以優(yōu)化手術(shù)效果。這些技術(shù)在好轉(zhuǎn)手術(shù)效果的同時(shí)，還有助于我們了解大腦的復(fù)雜神經(jīng)元結(jié)構(gòu)。INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專家教授都是國(guó)際神外巨擘，他們對(duì)于前沿科技的運(yùn)用具經(jīng)驗(yàn)，James Rutka教授還善于利用LITT技術(shù)治療惡性腦腫瘤，巴特朗菲教授利用術(shù)中技術(shù)合適提高手術(shù)成功率和減少?gòu)?fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)患者可咨詢INC國(guó)際專家遠(yuǎn)程視頻咨詢以獲取其咨詢意見。

　　參考文獻(xiàn)：

　　DOI: https://doi.org/10.3171/2014.10.FOCUS14611

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時(shí)間：2020-10-30 10:32:39

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