島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)要點(diǎn)

發(fā)布時(shí)間：2022-05-11 17:15:22 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)要點(diǎn)

島葉屬于新皮層和古皮層之間的結(jié)構(gòu)，屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，與自主神經(jīng)功能、前庭功能和語言功能關(guān)系密切，構(gòu)成了介于舊皮質(zhì)和新皮質(zhì)之間的一個(gè)解剖學(xué)、細(xì)胞學(xué)和功能學(xué)界面。手術(shù)全切除島葉膠質(zhì)瘤而又不引起腦正常結(jié)構(gòu)

本文有2433個(gè)文字，大小約為11KB，預(yù)計(jì)閱讀時(shí)間7分鐘

島葉的解剖和供血

　　島葉呈上寬下窄倒三角形，平均大小5.2cm×2.9cm，表面有呈扇形分布的溝，上環(huán)島溝位于額頂蓋下方，下環(huán)島溝位于顳蓋下方，前環(huán)島溝位于眶額蓋下方，這三個(gè)溝是確定島葉范圍的重要標(biāo)志。島前點(diǎn)是前、上環(huán)島溝的交叉點(diǎn)，距皮層外側(cè)面23～26mm，上、下溝的交叉點(diǎn)是后島點(diǎn)，距皮層外側(cè)面30～36mm。前部的島下較和后部的島閾構(gòu)成島下部；島閾為位于側(cè)裂蝶骨部和島蓋部的結(jié)合處呈弓形半包圍外側(cè)裂，被認(rèn)為是島葉的門檻，平行于外側(cè)嗅紋走形；島下較位于島葉前下緣，其內(nèi)側(cè)緣是前穿質(zhì)的外側(cè)界；島葉與島蓋之間的外側(cè)裂底在橫位像上自下向上逐漸增長(zhǎng)，在冠狀位像前向后逐漸縮短；島中央溝前后方向2cm范圍內(nèi)的中央溝可以作為術(shù)中確定中央?yún)^(qū)下部的解剖標(biāo)志。

　　島葉表面行經(jīng)及供血血管主要是大腦中動(dòng)脈。大腦中動(dòng)脈主要分為蝶骨段（M1）、腦島段（M2）、島蓋段（M3）、側(cè)裂周圍段（M4）及終末段（M5）。其中M1段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈經(jīng)過前穿質(zhì)，途經(jīng)杏仁核的后面，主要供血內(nèi)囊區(qū)域，側(cè)面觀豆紋動(dòng)脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個(gè)內(nèi)囊。低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除常以豆紋動(dòng)脈扇形面為腫瘤切除的內(nèi)側(cè)界面。島葉的靜脈回流由外側(cè)裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流，但變異較大，各個(gè)靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。

圖：島葉主要接受M2段的分支血供。島蓋動(dòng)脈或長(zhǎng)穿支動(dòng)脈（箭頭）供應(yīng)島葉及島蓋的血供。縮寫：alg=前島長(zhǎng)回（anteriorlonginsulargyrus）；asg=前島短回（anteriorshortinsulargyrus）；cis=島中央溝（centralinsularsulcus）；ia=島頂（insularapex）；it=M2下干（inferiortrunkofM2）；msg=中島短回（middleshortinsulargyrus）；P2=大腦后動(dòng)脈環(huán)池段（ambientsegmentoftheposteriorcerebralartery）；plg=后島長(zhǎng)回（posteriorlonginsulargyrus）；psg=后島短回（posteriorshortinsulargyrus）。I=嗅神經(jīng)（olfactorynerve）；on=視神經(jīng)（opticnerve）；1=眶額動(dòng)脈外側(cè)支（lateralorbitofrontalartery）；2=額前動(dòng)脈（prefrontalartery）；3=中央前溝動(dòng)脈（precentralartery）；4=中央動(dòng)脈（centralartery）；5=頂前動(dòng)脈（anteriorparietalartery）；6=頂后動(dòng)脈（posteriorparietalartery）；7=內(nèi)眥動(dòng)脈（angularartery）；8=顳枕動(dòng)脈（temporooccipitalartery）；9=顳后動(dòng)脈（posteriortemporalartery）；10=顳中動(dòng)脈（middletemporalartery）；11=顳前動(dòng)脈（anteriortemporalartery）；12=顳較動(dòng)脈（temporalpolarartery）（摘自TüreU,Ya?argilMGetal.Arteriesoftheinsula.JNeurosurg.2000）

島葉膠質(zhì)瘤的臨床分型

　　島葉膠質(zhì)瘤多見于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，少數(shù)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤。臨床分型有很多種，的神經(jīng)外科教授Yasargil將島葉病變分為4型:

　?、俨∽兺耆挥趰u葉未超過島葉環(huán)狀溝的為純島葉腫瘤

　?、诓∽兝奂皪u葉及額葉島蓋（眶額葉后部）的稱為島葉—額蓋病變

　?、鄄∽兾挥陲D底內(nèi)側(cè)面—島葉的病變稱為顳底內(nèi)側(cè)面—島葉腫瘤

　　④累及島葉、眶額葉回皮質(zhì)及顳較的稱為眶額—島葉—顳較腫瘤

影像學(xué)檢查

　　1.CT：島葉膠質(zhì)瘤CT多表現(xiàn)低密度，周圍水腫不明顯，與周邊組織結(jié)構(gòu)有分解。

圖：低級(jí)別島葉膠質(zhì)瘤，在CT上常為低信號(hào)

　　2.MRI：術(shù)前MRI可以確診島葉膠質(zhì)瘤，精確定位島葉、蓋部、腫瘤之間復(fù)雜的解剖關(guān)系。由于島葉低級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤邊界較清，其向內(nèi)壓迫殼核的同時(shí)，間接受到蒼白球、內(nèi)囊堅(jiān)韌的縱向走行纖維的阻力，因而殼核外緣變直，T2加權(quán)像上顯示腫瘤內(nèi)緣清晰平直稱為“內(nèi)緣平直征”，其對(duì)判斷腫瘤能全切與否很有幫助。

圖：島葉膠質(zhì)瘤磁共振T2序列示“內(nèi)緣平直征”

　　3.功能核磁及彌散張量成像：可進(jìn)一步了解腫瘤與運(yùn)動(dòng)、語言區(qū)及傳導(dǎo)束的關(guān)系，指導(dǎo)制定手術(shù)方案。

圖：島葉膠質(zhì)瘤DTI成像檢查，顯示和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束關(guān)系緊密，手術(shù)后癱瘓風(fēng)險(xiǎn)大。

　　4.DSA/CTA：術(shù)前DSA/CTA檢查可明確腫瘤與大腦中動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈之間關(guān)系，腫瘤血供情形，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中保護(hù)重要血管提供可靠參考。

　　5.語言定位圖：左側(cè)島葉膠質(zhì)瘤往往與語言中樞鄰近，許多患者術(shù)前即出現(xiàn)語言功能障礙，語言定位圖可以幫助我們了解腫瘤與語言中樞的關(guān)系，以指導(dǎo)術(shù)中對(duì)于語言中樞的保護(hù)。

　　6.腦電圖：島葉膠質(zhì)瘤病人大多數(shù)以癲癇起病，因此術(shù)前行常規(guī)腦電圖檢查必要，腦電圖檢查更有意義的是可以為島葉膠質(zhì)瘤引起的頑固性癲癇提供治療依據(jù)。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中監(jiān)測(cè)。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括病史記錄、神經(jīng)影像學(xué)資料分析如腫瘤的大小、外側(cè)裂的特征、腫瘤的生長(zhǎng)方向、鄰近結(jié)構(gòu)、大腦中動(dòng)脈走行、分支變異、正常解剖結(jié)構(gòu)的變形移位等，以便形成一個(gè)切實(shí)可行的、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的手術(shù)治療計(jì)劃。

　　7.術(shù)中監(jiān)測(cè)：①體感誘發(fā)電位；②術(shù)中超聲設(shè)備；③微型多普勒流速測(cè)定儀；④術(shù)中MRI；⑤術(shù)中喚醒功能區(qū)監(jiān)測(cè)等。

　　手術(shù)方法及技巧

　　1.腫瘤暴露：由于腫瘤深埋在島蓋中，目前手術(shù)多采用翼點(diǎn)或者改良翼點(diǎn)入路，經(jīng)外側(cè)裂暴露腫瘤。切除島葉膠質(zhì)瘤一般采取以下步驟：常規(guī)切開硬膜，硬膜基底位于眶部；分離外側(cè)裂一般為6-7cm，廣泛開放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個(gè)大腦中動(dòng)脈及全部的M2分支；打開外側(cè)裂時(shí)，側(cè)裂的淺靜脈系統(tǒng)走行及變異較大，保護(hù)引流靜脈和保護(hù)動(dòng)脈同等重要，術(shù)者在制定手術(shù)計(jì)劃以及在手術(shù)操作中都應(yīng)當(dāng)重視靜脈系統(tǒng)，做到心中有數(shù)。暴露大腦中動(dòng)脈。隨著外側(cè)裂的分離，大腦中動(dòng)脈也逐漸暴露，在切除腫瘤過程中，需顯露和確定可能被腫瘤包裹的M2分支，以確定和切斷起源于M2深面的短穿支，需暴露大腦中動(dòng)脈和從M2段到環(huán)島溝的全部分支，沿著M2段的多個(gè)分支顯露額蓋和顳蓋，這樣在切除腫瘤時(shí)可以盡量減少無意損傷。

　　圖：尸體解剖圖顯示前島短回、后島長(zhǎng)回和大腦中動(dòng)脈M2段島葉穿支。島中央溝和皮質(zhì)中央溝位于同一條線上。

　　2.腫瘤的切除：手術(shù)操作通過一個(gè)寬15mm，長(zhǎng)4cm的間隙來切除，可按以下先后來切除腫瘤：腫瘤中心區(qū)域、顳蓋下腫瘤的切除、額頂蓋下腫瘤的切除、后部腫瘤的切除、內(nèi)側(cè)部分切除。不適當(dāng)?shù)臓坷瓋?yōu)勢(shì)側(cè)額葉可引起運(yùn)動(dòng)和語言功能障礙，同樣對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉后部的牽拉也可引起語言功能的障礙。Yasargil完全不用腦壓板，而用牽引和棉球來保持側(cè)裂的牽開；額蓋，腫瘤向額蓋或顳蓋擴(kuò)張者，也可采用此種方法，這種方法使側(cè)裂的切開變得相當(dāng)方便，也增加了側(cè)裂窩的顯露，可以合適地切除島葉部分的腫瘤。

　　3.血供的阻斷：從大腦中動(dòng)脈的M2（島葉段）段表面發(fā)出許多小的穿動(dòng)脈，為島葉腫瘤的血供，每根穿支血管都應(yīng)電凝切斷，以阻斷腫瘤血供，否則即便是血管主干保留，這種操作也可能使大腦中動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生痙攣，引起術(shù)后神經(jīng)功能缺失。島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹外側(cè)豆紋動(dòng)脈，電凝這些血管可引起內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)梗死而導(dǎo)致術(shù)后偏癱，避免損傷這些血管的方法是盡早顯露較外側(cè)的豆紋動(dòng)脈并加以保護(hù)，用這些血管的行程以及環(huán)島溝的基底部來標(biāo)定腫瘤切除的深面。M2分支的后部發(fā)出長(zhǎng)穿支是供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，其損傷是引起運(yùn)動(dòng)纖維損傷的另一原因，因此全部粗的穿動(dòng)脈是起源于M2段分支在島葉后部的血管以及不是逐漸變細(xì)的血管都應(yīng)當(dāng)保護(hù)好。

　　手術(shù)輔助技術(shù)

　　在切除島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)過程中我們可適當(dāng)使用輔助技術(shù)和技巧，包括喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、誘發(fā)電位以及皮質(zhì)電刺激等。

　　1.功能輔助：在切除優(yōu)勢(shì)半球島葉膠質(zhì)瘤時(shí)可采用喚醒開顱，在術(shù)中可評(píng)價(jià)腦部各功能區(qū)；

　　2.定位輔助：術(shù)中腫瘤定位技術(shù)已進(jìn)展到無框架立體定向和術(shù)中超聲，但是都不能代替細(xì)致的手術(shù)分離技術(shù)。

　　手術(shù)切除程度及預(yù)后

　　目前全部資料均顯示，手術(shù)全切除腫瘤是提高病人生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活的較佳治療，是化療、放療所不能代替的。較近的研究顯示，島葉膠質(zhì)瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達(dá)90%以上的WHOⅡ級(jí)腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤總體生存期與無進(jìn)展生存期的評(píng)估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)。

　　喚醒手術(shù)中，皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦電圖監(jiān)測(cè)可以降低術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損率。除此之外，3D超聲導(dǎo)航、高分辨術(shù)中磁共振等輔助技術(shù)也可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。WHOⅢ-Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的長(zhǎng)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHOⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤；短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質(zhì)瘤以及涉及4個(gè)區(qū)域的較大島葉膠質(zhì)瘤。

　　島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　島葉毗鄰重要功能區(qū)和血管，順利切除島葉膠質(zhì)瘤充滿挑戰(zhàn)。在過去20年，通過神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、神經(jīng)科學(xué)家和解剖學(xué)家的共同努力，人們對(duì)大腦解剖和功能的理解上升到新的高度；微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展、喚醒麻醉、語言和運(yùn)動(dòng)區(qū)腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用，為好轉(zhuǎn)患者預(yù)后提供可能，使高、低級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者都可以考慮進(jìn)行較大順利范圍下的切除。在患者求醫(yī)過程中，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預(yù)后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行聽神經(jīng)瘤手術(shù)。