什么是丘腦？丘腦又稱背側丘腦，是間腦中較大的卵圓形灰質核團，位于三腦室的兩側，左、右丘腦借灰質團塊（稱中間塊）相連。丘腦位置深在、靠近功能區(qū)，有許多重要的神經核團，加上其本身及周圍結構重要、復雜，丘腦位置的手術有肢體癱瘓、感覺障礙等風險大。由于位置深在且毗鄰重要功能區(qū)，丘腦腫瘤手術切除一直是神經外科的難題。

　　歐洲、美國以及中國新版的治療規(guī)范都指出，治療腦腫瘤，手術是優(yōu)選和基本的治療方案，應尋求適合的較佳手術入路，保障一次手術全切。手術在保護好周圍正常腦組織的同時，切除率越大，患者長期生存的可能性越高。對于膠質母細胞瘤也是如此，已有很多研究證實了較大水平的手術切除在治療膠質母細胞瘤中的重要性，然而，丘腦膠質母細胞瘤的較大切除卻很少嘗試，其作用仍不清楚。在傳統(tǒng)丘腦膠質母細胞瘤的治療中，經常進行活檢以確認病理診斷和分子特征，而手術切除仍然具有挑戰(zhàn)性。

　　2021年2月新近發(fā)表的論文《Maximal surgical resection and adjuvant surgical technique to prolong the survival of adult patients with thalamic glioblastoma》中通過臨床研究以及真實案例證明了較大水平手術切除在成人丘腦膠質母細胞瘤(GBM)治療中的作用，并確定較大順利切除的手術技術所產生的影響。

論文截圖

　　案例一：68歲男士丘腦GBM獲次全切，術后4年多未復發(fā)

　　一名68歲男性因頭痛和視力模糊入院。術前磁共振成像(MRI)顯示外側丘腦病變中的囊性和實性腫塊，增強強化，提示膠質瘤。術后MRI顯示腫瘤大體切除（C）、腫瘤次全切除（D）。在一年的隨訪MRI中，T1增強圖像（E）中有不規(guī)則和模糊的增強，T2-FLAIR圖像（F）中有高信號。在2年的隨訪MRI中，T1對比增強圖像（G）和T2-FLAIR圖像（H）處于穩(wěn)定狀態(tài)?；颊呓≡?，術后生存時間為1515天。

　　案例2：52歲丘腦GBM女士，次全切后4年未復發(fā)，生活如常

　　一名52歲女性，因神志不清、復視、運動無力入院。術前磁共振成像(MRI)顯示：下丘腦病變中的囊性和實性腫塊。術后MRI顯示T1增強圖像上的腫瘤次全切除（C、D）。在一年的隨訪MRI中，T1-對比增強圖像（E）有不規(guī)則增強，T2-FLAIR圖像（F）有高信號。在2年的隨訪MRI中，T1增強(G)和T2-FLAIR圖像(H)顯示穩(wěn)定狀態(tài)?；颊呓≡?，術后生存時間為1469天。

　　治療策略

　　在懷疑丘腦膠質母細胞瘤的情況下，手術切除一般是優(yōu)選治療方法。如果可能，手術的目的是保留神經功能前提下全切除。在預期出現(xiàn)嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥、懷疑皮質脊髓束(CST)損傷或可能發(fā)生腦干損傷或血管損傷的情況下進行次全切除?；顧z是心室壁強化、軟腦膜強化或遠處多發(fā)強化病變患者的治療選擇。病理診斷確診后，本研究全部患者均接受膠質母細胞瘤標準治療（同步放化療和替莫唑胺化療）

丘腦GBM的治療策略和患者選擇。對于疑似丘腦膠質母細胞瘤，手術切除是優(yōu)選治療方法。當心室壁強化、軟腦膜強化或遠距離多發(fā)強化病灶時，考慮只活檢手術。

　　輔助手術技術

　　術前導航MRI、彌散張量纖維束成像(DTI)、增強型計算機斷層(CT)常規(guī)進行并融合在一起。在硬腦膜完全打開之前，導航棒通過小硬腦膜切口（<5 mm）的切口插入腫瘤靶標，其主要目標區(qū)域是皮質脊髓束和中腦，在手術過程中難以區(qū)分。在融合圖像中標記了靶標插入的目標點。在手術過程中，使用這些靶標，能在顯微鏡下確認目標病變并將融合圖像與目標點進行比較。由于手術過程中腫瘤體積縮小，腫瘤及其周圍環(huán)境發(fā)生了改變；因此，術中進行CT以識別病灶相對于融合圖像的變化。5-ALA用于區(qū)分全部手術切除病例中的腫瘤病變。經顱運動誘發(fā)電位(MEP)和單較直接皮層下刺激(DSS)用于確認術中功能狀態(tài)和CST的位置。在整個皮層手術過程中，每5分鐘以60~100mA監(jiān)測經顱MEP。DSS以10 mA啟動，并隨著刺激器接近CST而降低至6mA。如果患者狀態(tài)允許，則在患者清醒時進行清醒手術，以檢查患者術中功能狀態(tài)。

術中導航輔助手術技術：右后部膠質母細胞瘤的術前磁共振圖像，側向伸展的丘腦(A)。導航幫插入目標區(qū)域(B)。在操作過程中，術中計算機斷層掃描圖像和尾彈技術用于調整大腦轉移和確認目標病變(C,D)。

　　手術入路

　　手術入路的選擇是根據腫瘤中心的位置和相鄰的皮質脊髓束?？紤]到腫瘤侵犯的模式和形態(tài)方式和CST的位置，建議選擇從皮質到腫瘤的較短手術通道。當腫瘤位于丘腦前外側或后外側并向上外側方向延伸時，選擇經皮質入路。當腫瘤位于后外側丘腦時，選擇經皮層-經腦室入路。當腫瘤位于丘腦內側和后部時，選擇了半球間經胼胝體入路，而外側丘腦病變則選擇了經外側裂-經島葉入路。對于丘腦后下部和內側后下部病變，采用枕部經小腦幕入路。改良的外側眶上(MLSO)入路用于治療前丘腦腫瘤。

　　臨床結果

　　為了評估手術切除與活檢相比的臨床療效，有研究者們估計了三組之間總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）的差異：手術切除（n=19）、醫(yī)生選擇的活檢（n=17）和患者選擇的活檢（n=6）。手術切除組顯示出良好的OS（中位數：676天，p=0.001）（下圖A）和PFS（中位數：328天，p=0.001）（下圖B）與所述活檢組（醫(yī)生選擇活組織檢查，位OS相比：240天，中位PFS：134天；選擇活檢的患者，中位OS：212天，中位PFS：118天）

　　手術切除和活檢組的生存分析。A.接受手術的患者的總生存期(OS)更長，與根據治療標準接受活檢的患者（醫(yī)生選擇活檢組）或選擇活檢的患者（患者選擇活檢組）相比，切除組p<0.001。B.手術切除組的無進展生存期（PFS）明顯長于選擇活檢組的醫(yī)生或患者選擇活檢組(p<0.001)。

　　此外，研究專家還表示，手術切除組與活檢組在運動相關的神經系統(tǒng)并發(fā)癥如運動無力、感覺障礙、視力障礙、認知惡化和KPS惡化方面無差異，當然該研究有的中心差異性，且案例數較少。

手術切除組和活檢組之間手術和神經系統(tǒng)并發(fā)癥的分布圖

　　較后，研究得出結論，對于丘腦膠質母細胞瘤患者，選擇合適的手術切除很重要。如果沒有增強病灶或沒有多發(fā)病灶，當較大手術切除率超過80%時，可以預期比單獨活檢有更長的生存期。使用一些高科技術中神經外科輔助設備可有助于更準確地切除腫瘤，且降低手術并發(fā)癥發(fā)病率，通過仔細監(jiān)測如MEP和DSS來檢查神經生理狀態(tài)很重要。

　　高科技神外手術輔助設備都有哪些?

　　設備好和手術得好、手術效果好有著密不可分的關系，設備的革新造福的將是更多的神經外科腦瘤疾病患者。隨著神經外科手術技術的發(fā)展，一些術中輔助設備的進步與發(fā)展大大提高了手術切除的準確性和順利性。

　　1、手術室中的“航空母艦”——磁共振復合手術室：主要設備為術中磁共振成像系統(tǒng)（intraoperative MRI，簡稱iMRI），起著大腦“手術地圖”的關鍵作用，它能夠在手術過程中的任何時刻確定大腦內腫瘤的準確位置，使術中“實時”（real-time）成像成為可能，從而為神經外科醫(yī)生提供了實時更新的腦部GPS影像地圖。

德國INI磁共振復合手術室

　　2、大腦里的“GPS系統(tǒng)”——術中神經功能導航：同汽車導航一樣，在腦腫瘤手術中導航系統(tǒng)也是有用的。因為能夠實時知道腦腫瘤的具體位置，手術醫(yī)生可以判斷到重要的腦功能區(qū)和神經纖維的距離有多遠，能順利地切除到哪里。

術中神經導航系統(tǒng)所顯示的影像

　　3、實時監(jiān)控大腦神經——術中神經電生理監(jiān)測：電生理用于反映患者術中的神經系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常依靠術中神經電生理監(jiān)測來指導外科手術操作，并且在術中預防神經組織發(fā)生缺血或損傷。

術中神經電生理檢測設備

　　4、實時術中成像解決方案——術中超聲導航：可顯示腦移位術中超聲導航進一步完善了顱腦影像引導的手術系統(tǒng)，占地面積小，幾乎適用于全部神經外科手術室。疊加到術前患者數據上的實時超聲影像可實現(xiàn)對腦移位的顯示和評估。

　　參考文獻：https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244325

• 所屬欄目：膠質瘤
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• 更新時間：2021-12-21 17:02:58

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