揭開大咖開顱手術(shù)神秘面紗

　　INC巴特朗菲教授專注于各類腦干海綿狀血管瘤，手術(shù)入路的選擇、術(shù)中電生理監(jiān)測及精細(xì)的術(shù)中顯微操作對于患者功能的保護(hù)至關(guān)重要，巴教授對于手術(shù)入路的選擇有獨(dú)到的見解，本期橋腦巨大海綿狀血管瘤，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生可能會(huì)選擇經(jīng)后正中膜髓帆入路，巴教授為更好的保護(hù)患者神經(jīng)功能選擇乙狀竇后側(cè)方入路，術(shù)后患者癥狀的改善及影像學(xué)的改變給了我們答案。

　　為何腦干手術(shù)這一神經(jīng)外科手術(shù)難題，他可以達(dá)到如此效果?術(shù)中究竟有何不同?

　　3個(gè)月從輪椅之上到奔跑向前!

　　病史摘要

　　腦干海綿狀血管瘤破裂，出血情況十分危急!保守觀察僅10多天時(shí)間，身體麻木、面癱、吞咽困難、聽力下降、無法行走……病變橫跨中線，大約 60%在腦干腦橋右側(cè)，40%在腦橋左側(cè)，手術(shù)難度極大。陳先生和家人決定從1000多公里外的西北趕赴蘇州、尋求INC巴教授示范手術(shù)。在會(huì)診室再次見到陳先生時(shí)，他坐著輪椅，癥狀也更加嚴(yán)重了。

　　▼術(shù)前MRI

　　巴教授評估

　　我們在核磁共振成像上看到的是新出血。如果我們看T2序列的圖像，我們還可以看到周圍水腫，這表明出血是新鮮的，對于手術(shù)來說，這實(shí)際上是好時(shí)機(jī)，因?yàn)樵谛迈r期，出血仍是液態(tài)和新鮮的。如果再等一兩個(gè)月，血液會(huì)被部分吸收，但疤痕的形成會(huì)增加手術(shù)的難度。因此，現(xiàn)在是手術(shù)的好時(shí)機(jī)。

　　INC巴教授手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　手術(shù)方案

　　1、右側(cè)乙狀竇后入路橋腦占位切除術(shù)

　　2、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(SSEPs、MEPs、Mapping、EMG、BAEPs)

　　▼腦干手術(shù)安全區(qū)

　　手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院(蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院)神經(jīng)外科手術(shù)室，由巴教授主刀，全切海綿狀血管瘤。

　　術(shù)中紀(jì)實(shí)

　　▼骨窗外側(cè)暴露乙狀竇，且位置足夠低，方便從后組顱神經(jīng)及面聽神經(jīng)根部之間造瘺進(jìn)入病灶

　　▼枕大池充分釋放腦脊液

　　▼剪開硬腦膜后游離蛛網(wǎng)膜，暴露后組顱神經(jīng)

　　▼充分顯露后組顱神經(jīng)、面聽神經(jīng)及絨球

　　▼暴露橋腦，側(cè)方橋腦偏飽滿

　　▼單頭刺激器刺激橋腦表面，mapping技術(shù)定位面神經(jīng)功能區(qū)域

　　▼于面聽神經(jīng)根部及后組顱神經(jīng)根部間造瘺，此處神經(jīng)探頭刺激陰性(牽開絨球)

　　▼可見陳舊性血液及血凝塊

　　▼斷除畸形血管團(tuán)供血?jiǎng)用}

　　▼沿血管瘤邊界切除

　　▼分塊取下血管瘤

　　▼瘤腔止血

　　▼瘤腔止血徹底，血管瘤完整切除

　　▼三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組神經(jīng)保護(hù)完好

　　▼術(shù)后頭顱CT:

　　▼頭顱MRI(術(shù)后24h)

　　▼頭顱MRI(術(shù)后24h)

　　▼術(shù)后患者M(jìn)RI顯示面丘結(jié)構(gòu)恢復(fù)

　　▼術(shù)后病理

　　預(yù)后

　　術(shù)后：雙側(cè)眼球向右側(cè)活動(dòng)恢復(fù)正常，右側(cè)眼臉閉合不全好轉(zhuǎn)吞咽功能較前好轉(zhuǎn)，其余癥狀同術(shù)前，無明顯加重及新增陽性體征。

　　▼術(shù)后4個(gè)月隨訪：從術(shù)前坐輪椅，到術(shù)后能走能跑，陳先生奔向了新的生活

　　INC巴教授橋腦海綿狀血管瘤研究

　　橋腦是腦干重要組成部分，是大腦下行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的通路，也是軀體感覺上行的傳導(dǎo)通路。手術(shù)中一旦有失，極有可能傷及到神經(jīng)功能。

　　橋腦海綿狀血管瘤病變位置，血管病變不鄰接橋腦表面，但它單側(cè)移動(dòng)周圍的固有結(jié)構(gòu)，包括外展神經(jīng)和面神經(jīng)。

　　1、如果損傷到展神經(jīng)核，可能會(huì)出現(xiàn)斜視;

　　2、如果損傷到面神經(jīng)核，可出現(xiàn)面癱;

　　3、如果出現(xiàn)三叉神經(jīng)核損害，可出現(xiàn)損傷側(cè)面部感覺異常;

　　4、如果損傷到下行神經(jīng)傳導(dǎo)，患者可出現(xiàn)癱瘓、偏癱等癥狀;

　　5、如果導(dǎo)致嚴(yán)重腦干損害，還可能會(huì)導(dǎo)致呼吸、心跳改變等。

　　腦干腦橋海綿狀血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)(INC巴特朗菲教授發(fā)表于知名醫(yī)學(xué)期刊的手術(shù)病例)

　　INC德國巴特朗菲教授曾在以往的研究論文中，根據(jù)腦干的解剖及病變的復(fù)雜關(guān)系總結(jié)的手術(shù)入路，可選擇經(jīng)髓帆入路、經(jīng)橋腦臂入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路、小腦上外側(cè)入路、顳下經(jīng)天幕入路，具體的手術(shù)入路要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況及主刀醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識及經(jīng)驗(yàn)而具體制定。

　　國際著名神經(jīng)外科期刊JNS發(fā)表了巴特朗菲教授的腦干腦橋海綿狀血管瘤的135例成功全切手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了系列手術(shù)案例的病變分型、手術(shù)入路、切除情況及術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況等，同時(shí)推薦腦橋后外側(cè)入路手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥率更低， 該研究的主要摘要如下。

　　目的 本研究的目的是分析腦橋后外側(cè)入路和腦橋后內(nèi)側(cè)入路切除橋腦海綿狀血管畸形 (PCMs) 效果及區(qū)別，以驗(yàn)證腦橋后外側(cè)入路手術(shù)更有利于保護(hù)外展和面神經(jīng)功能。

　　方法  作者對 135 名接受顯微手術(shù)切除橋腦海綿狀血管畸形的患者進(jìn)行了回顧性分析。根據(jù)可能的或唯一合理的手術(shù)入路，首先將腦橋海綿狀血管瘤病變分為4類。在第二步中，根據(jù)執(zhí)行的方法評估病變并確定不同的患者組和亞組。第三步，評估改良Rankin量表評分和永久性術(shù)后外展和面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

　　結(jié)果  該系列中最多的一組包括 77 名患者，他們的腦橋病變可以從腦橋后外側(cè)或腦橋后內(nèi)側(cè)入路切除，而其余 3 個(gè)患者組的病變位置已經(jīng)決定了特定的手術(shù)入路，這 77 人中有 54 人通過腦橋后外側(cè)入路接受了手術(shù)，23 人通過腦橋后內(nèi)側(cè)入路接受了手術(shù)。比較這 2 個(gè)亞組時(shí)，永久性外展神經(jīng)麻痹(3.7%vs21.7%)和面部(1.9% vs 21.7%)神經(jīng)麻痹的術(shù)后發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。在整個(gè)患者群體中，外展神經(jīng)和面神經(jīng)缺損率分別為 5.9% 和 5.2%，改良 Rankin 量表評分從術(shù)前的 1.6 ± 1.1 顯著降低至隨訪時(shí)的 1.0 ± 1.1.

　　結(jié)論  對于有手術(shù)切除適應(yīng)癥的患者，更傾向于腦橋后外側(cè)入路而不是腦橋后內(nèi)側(cè)入路切除PCMs，這項(xiàng)回顧性分析證實(shí)了他們在大型患者隊(duì)列中的假設(shè)。此外證明，通過術(shù)前評估是否只有一種合理的或兩種替代手術(shù)方法可用于進(jìn)入特定病變，可以區(qū)分 4 種類型的 腦橋海綿狀血管瘤,該系列手術(shù)術(shù)后外展及面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率大大低于大多數(shù)其他已發(fā)表報(bào)導(dǎo)中的發(fā)生率。

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• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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• 更新時(shí)間：2025-01-09 17:46:24

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