室管膜瘤外科手術(shù)順利全切的重要性：三則案例對比分析

發(fā)布時間：2020-06-18 12:24:05 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

室管膜瘤是一種相對少見的腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括大腦和脊髓。它可以發(fā)生在任何年齡的成人和兒童身上，但是在成人身上，這種疾病的頻率比在兒童身上更明顯。專家認(rèn)為室管膜瘤是原發(fā)性腫

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　　室管膜瘤是一種相對少見的腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括大腦和脊髓。它可以發(fā)生在任何年齡的成人和兒童身上，但是在成人身上，這種疾病的頻率比在兒童身上更明顯。專家認(rèn)為室管膜瘤是原發(fā)性腫瘤，這意味著它主要發(fā)生在大腦或脊柱。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞是常見的。膠質(zhì)細(xì)胞有三種基本亞型，即星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞。神經(jīng)元通常不受任何損傷的影響。另一方面，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，特別是室管膜細(xì)胞，易受異常細(xì)胞形成的影響，而形成的腫瘤稱為室管膜瘤。

　　室管膜瘤范圍從國際衛(wèi)生組織(WHO)I級到III級(室管膜下瘤I級、粘液乳頭狀室管膜瘤I級、室管膜瘤II級、間變性室管膜瘤III級)。室管膜瘤Ⅱ級是全部年齡組中常見的組織學(xué)類型，間變性室管膜瘤Ⅲ級在兒童中的發(fā)生率是成人的6倍，而室管膜下室管膜瘤和粘液乳頭狀室管膜瘤則呈現(xiàn)相反的模式。室管膜下瘤是典型的中年良性病變。盡管室管膜瘤的組織病理學(xué)表現(xiàn)不同，但其在不同部位、不同年齡的預(yù)后差異很大，隨著年齡的增長預(yù)后較好。治療的主要手段仍然是手術(shù)切除加放療或不加放療。

　　室管膜瘤患者的預(yù)后與年齡和位置有關(guān)。在全部年齡組中，診斷后1、3、5和10年的相對生存率分別為93%、85%、80%和75%。就年齡而言，成人的預(yù)后要好于兒童。與幕下腫瘤相比，兒童的幕上腫瘤與幕上腫瘤有明顯的分離，其預(yù)后更好，而成人的結(jié)果則相反。雖然室管膜下瘤(I)和黏液乳頭狀室管膜瘤(I)分離明顯，預(yù)后較II級和III級室管膜瘤好，但I(xiàn)I級腫瘤與III級腫瘤的預(yù)后意義尚不清楚?？偟膩碚f，兒童的5年無進(jìn)展生存期(PFS)為23%~45%，5年生存期為50%~60%。平均復(fù)發(fā)時間在診斷后2年之內(nèi)。在成年人中，5年和10年的PFS率分別為74.6%-79.5%和58.9%-65.6%。5年和10年的總生存率分別在80.1%和86.1%和75.6-81.0%之間。

　　室管膜瘤的癥狀和體征

　　后顱窩室管膜瘤常因阻塞腦脊液流出通道而引起腦積水，其癥狀和體征為顱內(nèi)壓升高。兒童常出現(xiàn)乳頭水腫，當(dāng)懷疑ICP升高時應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查。對小腦和腦干及其顱神經(jīng)的壓迫或侵犯可引起小腦共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、長徑征和顱神經(jīng)麻痹。如果侵犯四腦室后區(qū)，頑固性陣發(fā)性嘔吐可能是一癥狀之一(圖25.1和25.2)。

　　幕上室管膜瘤可能由于占位效應(yīng)和/或腦脊液通路阻塞而引起局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇和ICP升高。脊髓室管膜瘤患者表現(xiàn)出的各種癥狀有助于臨床定位腫瘤。常見的癥狀包括四肢無力、頸部或背部疼痛、感覺喪失、膀胱或腸道功能障礙和步態(tài)異常。頸部和胸段腫瘤患者多表現(xiàn)為肢體無力(40-70%)和麻木(30-40%)，而較低部位腫瘤，包括髓圓錐、馬尾和終絲，主要表現(xiàn)為背部疼痛(73.1%)。至于腸道和膀胱功能障礙的癥狀，它們可以發(fā)生在脊髓的各個層面的腫瘤。鑒于此，如果在腰椎區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)腸和膀胱問題的病理，用磁共振成像(MRI)檢查整個神經(jīng)軸是重要的。

　　室管膜瘤的治療和預(yù)后

　　室管膜瘤中室管膜下瘤通常預(yù)后很好。這些腫瘤，無論是在顱內(nèi)還是脊柱部位，都可以用全切除（GTR）治愈。這些腫瘤是良性的，是通過擴(kuò)張而不是浸潤來生長的，這有利于完全的手術(shù)切除。然而，對于無癥狀的伴有典型室管膜下瘤MRI特征的小腫瘤患者，“觀察等待”是一種可接受的治療選擇。這些腫瘤的自然歷史尚不清楚，但其生長速度緩慢，終生無癥狀。然而，少有侵襲性腫瘤顯示出侵襲大腦周圍和擴(kuò)散到整個腦脊液的趨勢。一些報道有混合的室管膜下瘤-室管膜瘤外觀，特征是顯微鏡特征從室管膜下瘤急劇轉(zhuǎn)變?yōu)槭夜苣ち?。只有在次全切?STR)的情況下才有復(fù)發(fā)的報道，局部放射治療是一種選擇;然而，由于數(shù)量有限，這種做法的重要性和效力尚未確定。

　　顱內(nèi)室管膜瘤II、III級：順利切除是治療標(biāo)準(zhǔn)

　　顱內(nèi)室管膜瘤治療的主要挑戰(zhàn)之一是確定較佳的多模式治療。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)是較大限度的順利切除，然后是放射治療。雖然現(xiàn)在許多中心使用化療作為這些病人切除術(shù)的輔助治療，但它并不被納入公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)。

　　手術(shù)切除程度是影響預(yù)后較一致的因素。有一致的證據(jù)表明，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)腫瘤的部位，在未完全切除腫瘤的患者中，軟腦膜擴(kuò)散的發(fā)生率較高。例如，Pollack等人(1995)發(fā)現(xiàn)殘留疾病患者的5年無進(jìn)展生存期PFS和總生存期OS分別為8.9%和22%，而GTR患者的5年P(guān)FS和OS分別為68%和80%。同樣，Rousseau等人(1994)報道，GTR患者的5年無事件生存率和OS分別為75%和51%，而STR患者為23%和26%。然而，由于上述腫瘤的生長模式和向顱內(nèi)神經(jīng)和血管傾斜的趨勢，在較近的報道中，約50%的患者不能完全切除。

　　由于目前輔助治療對療效的影響相對較低，為了在殘留疾病和腫瘤復(fù)發(fā)的情況下達(dá)到清除腫瘤的目的，人們提出了二次檢查或多次手術(shù)。即使在多發(fā)性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的情況下，手術(shù)也被認(rèn)為是一種治療選擇，如果腫瘤看起來相當(dāng)容易。在88例一次研究報告的兒童中，32例進(jìn)行了1次以上的切除，3年的PFS率為74.7%±5.7%。他們較后10年的結(jié)果表明153名患者中超過43%的患者有多個手術(shù)。由于局部腫瘤控制率為88.7%，這種重復(fù)手術(shù)入路的長期效益是相關(guān)的。然而，也有人指出，只有在能夠完全切除腫瘤的情況下，重復(fù)手術(shù)才能提高生存率，如果在一開始手術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)二次干預(yù)，則不太可能實(shí)現(xiàn)GTR。如果在一開始手術(shù)中，由于腦干侵犯而導(dǎo)致的腫瘤切除過程中無法接受的生理反應(yīng)迫使神經(jīng)外科醫(yī)生放棄腫瘤，那么決定進(jìn)行二次手術(shù)的嘗試似乎沒有什么意義。盡管多處手術(shù)損傷的康復(fù)效果好，是兒童，但手術(shù)也應(yīng)以保持良好的生活質(zhì)量為目標(biāo)。

　　18個月大的女孩，有3個月的食欲不振和嘔吐史，前往醫(yī)院做了計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像（MRI）檢查。發(fā)現(xiàn)室管膜瘤，隨即進(jìn)行顯微外科切除。手術(shù)結(jié)果：室管膜瘤全切，術(shù)后三年沒有復(fù)發(fā)。

圖1：

　　（A）矢狀位T1加權(quán)增強(qiáng)

　?。˙）T2加權(quán)MRI顯示四腦室腫瘤，增強(qiáng)不均勻，似乎起源于四腦室底，以連續(xù)性腦積水取代蚓部和小腦扁桃體。

　?。–）軸位T2加權(quán)像顯示左鎖骨孔有部分伸入。

　?。―）矢狀位T1加權(quán)增強(qiáng)MRI證實(shí)腫瘤完全切除；組織病理學(xué)顯示間變性室管膜瘤。

　　（E）局灶性放射治療開始，較后一次隨訪3年后MRI顯示沒有復(fù)發(fā)。

　　然而并不是全部的患兒都和上述女孩一樣幸運(yùn)，一開始手術(shù)便能夠完全切除。一開始手術(shù)切不干凈，再次手術(shù)的幾率較高。以下兩例就是真實(shí)的患者情況。

　　一名10歲男孩，他有3周的精神運(yùn)動減緩和間歇性嘔吐史。一開始手術(shù)后病理檢查結(jié)果為間變性室管膜瘤。由于一開始手術(shù)仍有殘留，進(jìn)行二次手術(shù)，二次手術(shù)完全切除。術(shù)后進(jìn)行局部放療，隨訪腫瘤沒有復(fù)發(fā)。（圖1）

圖2：

　　(A)未增強(qiáng)的計(jì)算機(jī)斷層顯示一個較大的實(shí)性囊性鈣化腫瘤，引起明顯的腫塊效應(yīng)和腦積水。

　　(B)軸向t1加權(quán)增強(qiáng)磁共振成像(MRI)，顯示不均勻的腫瘤和囊壁邊緣強(qiáng)化。

　　(C)軸向液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)圖像顯示廣泛的心室周和瘤周水腫。

　　(D)裂隙燈檢查顯示明顯乳頭水腫的圖像。(E)軸向t1加權(quán)圖像，顯示切除腔底部向側(cè)腦室方向殘留腫瘤;組織病理學(xué)顯示間變性室管膜瘤。

　　(F)在較后一次MRI隨訪中，二次切除導(dǎo)致腫瘤全部切除后進(jìn)行局灶放療，無腫瘤復(fù)發(fā)，如圖所示。

　　另一名12歲的男孩在入院當(dāng)天出現(xiàn)了3周的頭痛和急性惡化。由于一開始、二次手術(shù)均殘留過大。導(dǎo)致腫瘤快速增大，進(jìn)行了三次手術(shù)。三次手術(shù)切除后，雖有殘留，但6年隨訪，殘留病變均無增大的跡象。（圖3）

圖3：

　　(A)未增強(qiáng)的計(jì)算機(jī)斷層(CT)顯示一個大的腦室內(nèi)腫塊伴鈣化和瘤內(nèi)出血伴腦積水。

　　(B,C)磁共振成像(MRI)顯示一個異質(zhì)性增強(qiáng)腫瘤，可能來自透明隔，充滿了側(cè)腦室和三腦室的大部分。

　　(D)經(jīng)胼胝體左額半球間切除術(shù)后CT掃描顯示腦室內(nèi)和瘤內(nèi)出血。

　　(E)經(jīng)皮質(zhì)右頂葉入路急性二次切除術(shù)后的T1增強(qiáng)MRI造影，導(dǎo)致次全切除術(shù);組織病理學(xué)顯示透明細(xì)胞室管膜瘤國際衛(wèi)生組織二級;進(jìn)行聚焦照射。

　　(F)冠狀面T1增強(qiáng)MRI顯示腫瘤再生，促使三次部分切除，然后再次照射。

　　(G)三次切除后隨訪圖像，顯示6年后穩(wěn)定的殘留疾病。

　　以上三則案例均來自國際兒童神外教授James T.Rutka教授的相關(guān)論文研究。James T.Rutka教授表示：室管膜瘤是一種具挑戰(zhàn)性的腫瘤，手術(shù)切除仍是治療的主要方法。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，只有少數(shù)其他腫瘤是由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生的技能對提高生存率和生活質(zhì)量有貢獻(xiàn)的。因此，它仍然被廣泛認(rèn)為是一種“外科疾病”。輔助治療僅限于放射治療，而放射治療在這些腫瘤的治療中起著不可避免的作用。目前，化療在治療這種疾病方面還沒有取得相當(dāng)大的成功。物學(xué)研究的進(jìn)展正在提高我們對這些腫瘤生物學(xué)的理解，并可能在不久的將來為發(fā)現(xiàn)特定的室管膜瘤靶點(diǎn)和治療提供機(jī)會。

　　分子靶向治療的一個主要挑戰(zhàn)是血腦屏障（BBB）的轉(zhuǎn)運(yùn)，它在結(jié)構(gòu)和生理上都阻礙了血腦屏障的轉(zhuǎn)運(yùn)。血腦屏障限制了許多傳統(tǒng)化療藥物的合適性，使系統(tǒng)給藥成為多數(shù)化療藥物的無效選擇。例如，阿霉素是一種化療藥物，雖然不能明顯越過血腦屏障，但在體外對惡性膠質(zhì)瘤合適?？紤]到控制血腦屏障遞送的各種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，分子靶向膠質(zhì)瘤治療也面臨類似的遞送挑戰(zhàn)。

　　聚焦超聲對血腦屏障的損害是一種有前途的新型非侵入性技術(shù)，它可以繞過血腦屏障的一些解剖學(xué)限制，從而增強(qiáng)治療藥物進(jìn)入大腦的能力。低頻超聲波經(jīng)顱傳遞，導(dǎo)致腦內(nèi)局灶區(qū)血腦屏障的損害。鑒于局灶性和選擇性給藥的潛力以及增強(qiáng)治療給藥的固有優(yōu)勢，對此，James T.Rutka教授對此進(jìn)行了長期深入的研究。其實(shí)驗(yàn)室在研究腦腫瘤生長和侵襲的機(jī)制方面頗有成就，并在Sunnybrook健康科學(xué)中心和多倫多大學(xué)生物材料和生物醫(yī)學(xué)工程研究所的合作下，正在設(shè)計(jì)一種基于納米顆粒的輸送系統(tǒng)，作為治療腦瘤的一種新方法。

　　James T.Rutka教授所在的加拿大多倫多兒童醫(yī)院(Sick Kids)，已經(jīng)具有一百多年的歷史，一直重視兒童疾病，擁有著國際大多數(shù)前沿的設(shè)備、技術(shù)，是加拿大規(guī)模和實(shí)力穩(wěn)居的集治療、科研和教學(xué)為一體的兒童醫(yī)院，在整個北美病童醫(yī)院中前三，是加拿大六大自立兒童醫(yī)院之一，也是聞名全國際的兒童醫(yī)院。而且多倫多兒童醫(yī)院培養(yǎng)了一批醫(yī)術(shù)較其高超的兒童神經(jīng)外科醫(yī)生，其中James T.Rutka教授便是醫(yī)院及整個加拿大享譽(yù)盛名的兒童神經(jīng)外科教授。

　　另外，James T.Rutka教授還是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員，與INC一起致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、提高、促進(jìn)。并且在INC通過國際遠(yuǎn)程咨詢，便可進(jìn)行書面郵件或視頻與JamesT.Rutka教授面對面交流，得到教授的治療指導(dǎo)。除了James T.Rutka教授，INC還匯集了日本、美國、德國等全國際神經(jīng)外科教授，不出國門，不需出國費(fèi)用，只要通過遠(yuǎn)程咨詢，在INC就可得到這些國際神經(jīng)外科教授的親自咨詢。