引言

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)體表可以不見(jiàn)切口，但術(shù)后卻常常長(zhǎng)期逃不出兩大并發(fā)癥：鼻竇損傷和腦脊液漏。

　　醫(yī)生對(duì)于患者手術(shù)、放療計(jì)劃，要有針對(duì)患者的個(gè)體化的治療策略。要重新再?gòu)?qiáng)調(diào)一下內(nèi)鏡手術(shù)的真諦，盡可能不去切除更多的正常組織，切除過(guò)多正常的組織是有誤的。

　　當(dāng)然對(duì)于脊索瘤來(lái)說(shuō)，全切腫瘤依然是手術(shù)的首要目標(biāo)，在患者一次治療是重要的，如果你去做脊索瘤手術(shù)，顱底的技術(shù)是重要的，能夠增加患者全切率。全切代表了較重要的預(yù)后因素，并且不應(yīng)該以不完全切除為代價(jià)來(lái)降低入路的侵入性。點(diǎn)擊閱讀脊索瘤經(jīng)典案例交流：福教授脊索瘤手術(shù)精選13例——國(guó)際上如何盡全切、盡力避免復(fù)發(fā)？

　　——INC福教授關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)真諦解讀

　　近20年來(lái)

　　神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤手術(shù)

　　有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展

　　但——

　　如何在盡可能全切腫瘤的同時(shí)

　　又做到可靠的術(shù)中顱底重建

　　從而降低硬腦膜缺損

　　導(dǎo)致的腦脊液漏

　　導(dǎo)致的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)

　　降低鼻竇并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

　　仍是經(jīng)鼻顱底手術(shù)技術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

　　▼中國(guó)示范手術(shù)中福教授使用神經(jīng)內(nèi)鏡為一名脊索瘤患者進(jìn)行手術(shù)圖片

　　此外，不僅在硬膜內(nèi)腫瘤或腦脊液瘺的情況下，而且在擴(kuò)大入路時(shí)暴露的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)也需要重建。到目前為止，已經(jīng)描述了許多重建技術(shù)，主要基于與脂肪或闊筋膜相關(guān)的鼻中隔皮瓣(NSF)的使用。NSF代表了的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路一次革命，降低了CSF泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。

　　然而，NSF顱底重建技術(shù)也有其自身的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如鼻結(jié)痂、幻嗅和嗅覺(jué)受損等，主要發(fā)生在手術(shù)后的前3至6個(gè)月。此外，在腫瘤浸潤(rùn)或進(jìn)行過(guò)手術(shù)或活檢的腫瘤中，NSF通常不可用。在這種情況下，如果需要更復(fù)雜的鼻竇重建手術(shù)(下鼻甲瓣、顳筋膜瓣等)，患者鼻竇功能受損可導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量甚至?xí)M(jìn)一步降低。

　　因此，在這些不同情況下，為了減少EEAs經(jīng)鼻內(nèi)鏡和顱底重建技術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要研究新的手術(shù)替代策略，以盡量減少正常組織的切除，并提供替代NSF重建顱底的使用。因此，更有針對(duì)性的微創(chuàng)策略被發(fā)明用來(lái)減少進(jìn)入鼻腔時(shí)正常組織的切除。然而，未來(lái)的改進(jìn)還需要開(kāi)發(fā)專(zhuān)用儀器和新的可視化工具，目標(biāo)是回歸內(nèi)鏡的含義，即通過(guò)導(dǎo)航進(jìn)入正常腔體而不干擾它，將外科醫(yī)生的眼睛帶到病變前。

　　福教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)及顱底重建技術(shù)發(fā)表

　　在《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》論文中，INC國(guó)際福教授團(tuán)隊(duì)提出了一種新的有針對(duì)性的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和顱底重建策略，將經(jīng)顱入路皮膚切開(kāi)和切口縫合的經(jīng)典概念應(yīng)用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)EEA。蝶竇打開(kāi)后，鼻腔粘膜成為生理屏障，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)切開(kāi)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)需縫合鼻腔黏膜，以防止腦脊液漏。該技術(shù)代表了傳統(tǒng)重建技術(shù)的一種替代方法，隨著手術(shù)設(shè)備和術(shù)中可視化器械的進(jìn)一步發(fā)展，它可能成為未來(lái)顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價(jià)值的策略。

　　福教授團(tuán)隊(duì)提出的EEA手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)鼻中隔粘膜縫合技術(shù)

　　三種不同類(lèi)型的粘膜切口類(lèi)型

　　福教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)腫瘤的位置和解剖結(jié)構(gòu)，確定了3種不同類(lèi)型的鼻粘膜手術(shù)切口和切口縫合：

　　·在I型中，鼻粘膜在鼻竇的右側(cè)或左側(cè)切開(kāi)，并用連續(xù)縫合。

　　福教授團(tuán)隊(duì)提出的EEA手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：I型縫合技術(shù)。

　　·在II型中，切口的一側(cè)邊緣縫合到對(duì)鼻中隔粘膜上，而不是另一側(cè)邊緣。上述病例采用了這種方法，因?yàn)檎衬で锌谶吘壍目s回不允許緊密縫合。

　　福教授團(tuán)隊(duì)提出的EEA手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：II型縫合技術(shù)。

　　·在III型中，在鼻中隔然后方兩側(cè)的鼻中隔粘膜上做垂直切口。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，將切口的兩個(gè)后邊緣縫合在一起。

　　福教授團(tuán)隊(duì)提出的EEA手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：III型縫合技術(shù)。

　　國(guó)際脊索瘤教授福教授

　　斜坡脊索瘤經(jīng)鼻全切并鼻粘膜縫合創(chuàng)新顱底重建技術(shù)

　　一名48歲女士因右側(cè)展神經(jīng)麻痹來(lái)到福教授所在科室就診。術(shù)前MRI顯示一個(gè)大的斜坡脊索瘤，延伸到巖尖、海綿竇、髁突和頸靜脈孔、蝶竇和咽后間隙，侵犯至硬膜內(nèi)(圖1D-1F)。

　　▼D、E術(shù)前軸向和F矢狀t2加權(quán)MRI

　　從右側(cè)蝶竇水平到鼻后孔垂直切開(kāi)鼻腔粘膜，鼻腔粘膜部分分離，打開(kāi)蝶竇。進(jìn)一步磨骨暴露斜坡，并顯露腫瘤的側(cè)下部分。根據(jù)術(shù)中腫瘤、術(shù)野情況，使用角度為30°、45°和70°的內(nèi)鏡以及彎曲和可彎曲的器械切除腫瘤。腫瘤切除后，切除浸潤(rùn)的蝶竇粘膜。

　　然后開(kāi)始顱底重建，在瘤腔內(nèi)和蝶竇內(nèi)放置脂肪移植物。由于切口邊緣有的縮回，無(wú)法進(jìn)行水密縫合，因此將切口右側(cè)邊緣與左鼻中隔粘膜縫合（粘膜II型縫合技術(shù)）。

　　定位識(shí)別蝶竇，并用手術(shù)纖維膠覆蓋。

　　術(shù)后MRI證實(shí)腫瘤完全切除。在2個(gè)月的隨訪中，內(nèi)鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)痂，患者也沒(méi)有抱怨任何鼻腔不適。

　　▼術(shù)后MRI顯示腫瘤全切，鼻窩完整。箭頭所指為術(shù)后用于填充殘腔的脂肪。

　　世神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)教授

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡如何將“醫(yī)生的眼睛帶到病變前”？

　　如何做到的微創(chuàng)化？

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡是一個(gè)很有優(yōu)勢(shì)的入路，可以切除很多角度的腫瘤，但是要小心頸動(dòng)脈、顱神經(jīng)、腦脊液漏。如果單獨(dú)看斜坡脊索瘤，它的腦積液發(fā)生率還是常見(jiàn)的。

　　▼經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路局限性

　　▼經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

　　關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率，較多見(jiàn)的是鼻分泌物過(guò)多，以及幻嗅或者說(shuō)是嗅覺(jué)減退。竇腔感染、鄂咽功能障礙以及鼻腔的感染等。

　　▼并發(fā)癥發(fā)生的原因：鼻黏膜的損傷、鼻黏膜的過(guò)度切除及骨和軟骨的暴露，術(shù)中過(guò)多的電凝操作，正常組織切除過(guò)多，以及鼻腔內(nèi)部的氣流的循環(huán)障礙，那么它的恢復(fù)過(guò)程當(dāng)中是由外周向中間恢復(fù)。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡的價(jià)值如何？

　　首先是在解剖上的優(yōu)勢(shì)，就是說(shuō)我們經(jīng)鼻內(nèi)鏡的的好處，我們利用了天然腔道以及角度，可以對(duì)各個(gè)直視下看不到的角度進(jìn)行觀察，但是采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡的時(shí)候可能會(huì)損傷一些拐彎的位置，所以要盡量去做到微創(chuàng)化。

　　▼下圖為一個(gè)我常用的概念圖，這個(gè)門(mén)類(lèi)似蝶竇前壁，是我們想打開(kāi)的位置，我們想進(jìn)入蝶竇腔。

　　▼那么當(dāng)我們進(jìn)入蝶竇腔以后，我們就可以可以根據(jù)腫瘤的位置選擇不同角度的一些角度鏡。

　　我們想要去保留這個(gè)通道去保護(hù)這個(gè)鼻旁竇。那么較常用的是30度鏡，45度和70度也用過(guò)，我從來(lái)沒(méi)用過(guò)0度鏡。對(duì)我來(lái)說(shuō)內(nèi)鏡手術(shù)那就是用來(lái)看直視下看不到的位置，所以沒(méi)有必要用0度鏡。

　　福教授發(fā)明的“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”。福教授也對(duì)于“筷子技術(shù)”做出了相關(guān)闡釋。

　　采用“筷子技術(shù)”，也就是說(shuō)沒(méi)有扶鏡助手，扶鏡助手需要一個(gè)空間站著，而且他有可能跟主刀醫(yī)生的手相碰，可能會(huì)影響手術(shù)操作。用“筷子技術(shù)”的時(shí)候，術(shù)者可以自己去控制這些設(shè)備，也可以根據(jù)自己的要求去控制內(nèi)鏡的遠(yuǎn)近。

　　▼其實(shí)在操作的時(shí)候空間越小，操作起來(lái)越容易。

　　▼持鏡和吸引器的方式

　　▼有的時(shí)候把吸引器稍稍去把頭部握一下，就像一個(gè)鉤子一樣。這個(gè)時(shí)候我們就可以去斜坡背面去吸，具有很多優(yōu)勢(shì)。

　　▼舉例說(shuō)明：操作時(shí)，移動(dòng)精確的，實(shí)際上我并不是在用雙手操作。那么我雖然不能用雙手操作，但是我另一側(cè)是穩(wěn)定的。

　　▼下圖可以看到這是一個(gè)70度鏡，這個(gè)角度可以進(jìn)入很深的位置，可以在梅克爾腔下面去吸除腫瘤，從這個(gè)位置可以向外側(cè)去，這是一個(gè)很好的選擇。

　　但是這個(gè)辦法它需要更多鼻粘膜切除，是一個(gè)更加激進(jìn)的入路。所以我們會(huì)去采用一些有角度的工具，耳鼻喉科醫(yī)生所用的一些工具，就是專(zhuān)門(mén)用于拐彎部位的一些這些工具。

　　▼在采用粘膜瓣去修復(fù)的時(shí)候，關(guān)的時(shí)候往往會(huì)造成很多的問(wèn)題，所以嘗試去避免鼻粘膜瓣的修復(fù)。使用“筷子技術(shù)”時(shí)我們?nèi)ゴ蜷_(kāi)的時(shí)候，就盡量去保留原來(lái)的膜瓣。

　　當(dāng)從蝶竇下邊去走的時(shí)候，蝶竇應(yīng)該這是我們推向各個(gè)方向的總的樞紐。所以從兩側(cè)去撥開(kāi)粘膜瓣，去廣泛的去打開(kāi)這個(gè)蝶竇。切除腫瘤之后，再去重建蝶竇部分的顱底，塞進(jìn)去一些脂肪組織。

　　總結(jié)

　　使用內(nèi)鏡并不是表示就完全是微創(chuàng)，如何采用內(nèi)鏡去做一個(gè)擴(kuò)展入路；在擴(kuò)展入路的時(shí)候又如何去做到微創(chuàng)，如何讓患者的生存期更長(zhǎng)。如何在長(zhǎng)期的實(shí)踐當(dāng)中能夠讓內(nèi)鏡的手術(shù)、擴(kuò)展入路的手術(shù)能夠的微創(chuàng)，這是重要的一個(gè)信息傳遞給大家，不要覺(jué)得應(yīng)用內(nèi)鏡就微創(chuàng)了，問(wèn)題在于在內(nèi)鏡下是如何對(duì)待組織的，是如何對(duì)待解剖結(jié)構(gòu)的，是如何使用自己的理念?！　?/p>

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