在許多方面，腦膜瘤是神經(jīng)外科的靈魂。腦膜瘤治療的進(jìn)展反映了神經(jīng)外科的進(jìn)展，充分利用神經(jīng)外科的進(jìn)展改進(jìn)腦膜瘤的治療。一份關(guān)于腦膜瘤及其手術(shù)治療的歷史記錄強(qiáng)調(diào)，“腦膜瘤以過(guò)度增生的形式在史前時(shí)期的人類頭骨上留下了它們的印記”。1938年，Cushing和Eisenhardt發(fā)表了腦膜瘤的分類、區(qū)域行為、生活史和手術(shù)結(jié)果，其中詳細(xì)報(bào)道了1903年至1932年間313例患者的病例。從那時(shí)起，人們對(duì)腦膜瘤的興趣就沒(méi)有降低過(guò)。1922年，庫(kù)欣寫(xiě)道:“今天，在整個(gè)手術(shù)領(lǐng)域中，沒(méi)有什么比成功切除腦膜瘤并隨后功能完全恢復(fù)更令人欣慰的了。”這句話在80多年后仍然適用。

　　腦膜瘤通常為球狀、囊狀腫瘤。它們附著在硬腦膜上，在不侵犯硬腦膜的情況下對(duì)大腦進(jìn)行壓縮。雖然侵犯硬腦膜和硬腦膜竇是常見(jiàn)的，但腦膜瘤通常很容易與軟腦膜分離。然而，卵裂面可能并不包括整個(gè)腫瘤表面。腦膜瘤也可表現(xiàn)為腫瘤鞘變平，呈骨下形態(tài)。這種所謂的腦膜瘤在蝶骨區(qū)更為常見(jiàn)。腦膜瘤很少發(fā)生在硬膜附著不明顯的部位(如腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi))。

　　腦膜瘤是怎么引起的？

　　創(chuàng)傷

　　1922年，庫(kù)欣寫(xiě)道:“根據(jù)間接證據(jù)，我們很容易假設(shè)損傷已造成腦膜瘀傷并導(dǎo)致物外滲，以幫助吸收局部細(xì)胞團(tuán)簇，使其處于一種病態(tài)的活動(dòng)狀態(tài)。”1938年，他和艾森哈特重申，“在我們所見(jiàn)過(guò)的全部顱內(nèi)腫瘤中，腦膜瘤的創(chuàng)傷發(fā)生率特別高。”幾乎有三分之一的人記錄在案。此外，打擊對(duì)隨后的增長(zhǎng)軌跡的直接關(guān)系往往是如此精確，以致于不可避免地涉及到一個(gè)病因因素的結(jié)論。幾位調(diào)查人員報(bào)告了幾年前發(fā)生在顱骨骨折下方的腦膜瘤。1928年，Reinhardt48描述了一個(gè)腦膜瘤，其中包含一根金屬線，20年前的一次鍋爐爆炸將金屬線插入了病人的頭骨。Preston-Martin和associates49發(fā)現(xiàn)腦膜瘤患者對(duì)腦外傷的回憶明顯高于相應(yīng)的對(duì)照組。50 Barnett和他的同事在回顧腦膜瘤和腦外傷之間的關(guān)系時(shí)總結(jié)道:“這表明腦膜損傷導(dǎo)致的異物植入或肉芽腫反應(yīng)是一小部分患者腦膜瘤的發(fā)病原因。另一項(xiàng)針對(duì)228,055名患者的人群研究指出，“結(jié)果表明，頭部創(chuàng)傷較多會(huì)導(dǎo)致在隨后的15年里罹患腦瘤的總體風(fēng)險(xiǎn)小幅增加。”這些措辭謹(jǐn)慎的結(jié)論可以被解釋為缺乏因果關(guān)系的明確證據(jù)。即使創(chuàng)傷可能在腦膜瘤的發(fā)展中起作用，我們也不應(yīng)被人類固有的傾向所左右，即認(rèn)為難忘的前事具有因果關(guān)系。

　　病毒

　　一些研究人員已經(jīng)研究了可能導(dǎo)致腦膜瘤的病毒病因。Inoue-Melnick病毒(IMV)，一種與亞急性脊髓視神經(jīng)病變相關(guān)的DNA病毒。在Inoue報(bào)道的工作中，IMV從7個(gè)腦膜瘤來(lái)源的細(xì)胞培養(yǎng)物中分離出6個(gè)，但沒(méi)有從其他6個(gè)腦瘤細(xì)胞培養(yǎng)物中分離出。在健康的日本成年人中，IMV抗體的患病率為17.3%。26例腦膜瘤患者中，IMV抗體陽(yáng)性22例(84.6%)。然而，Rachlin和Rosenblum53在回顧這一課題的基礎(chǔ)上指出，“盡管有強(qiáng)有力的生化證據(jù)表明DNA腫瘤病毒與人類腦膜瘤有關(guān)，但病毒在腫瘤發(fā)展中的作用仍未確定。”

　　輻照

　　1953年，Mann和他的同事一次報(bào)道了由輻射引起的腦膜瘤?；颊邽?歲女童，切除視神經(jīng)膠質(zhì)瘤6500 rad。4年后在放射治療領(lǐng)域診斷出腦膜瘤。毫無(wú)疑問(wèn)，輻射損傷是腦膜瘤發(fā)生的一個(gè)因素。1909年，亞當(dāng)森描述了一種頭皮輻射治療頭癬(癬)的方案。這種方法被稱為“Kienbock-Adamson技術(shù)”，頭皮放射出450至850 rad，大腦表面放射出70至175 rad。從1900年到1960年灰黃霉素被引入，該協(xié)議被廣泛使用。Modan和同事55對(duì)1.1萬(wàn)名兒童進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤在受輻射的患者中比對(duì)照組常見(jiàn)4倍。雖然一般人口的平均診斷年齡為58歲，但低劑量輻射組為45歲，高劑量輻射組為31歲。盡管在一般人群中，女性在顱內(nèi)腦膜瘤中的優(yōu)勢(shì)在放射治療組中不那么明顯(甚至可能相反)，但這種模式可能是由放射治療的頭癬患者人群中固有的偏見(jiàn)造成的。在接受大劑量放療的患者中也有報(bào)道發(fā)生輻射誘發(fā)的腦膜瘤。56腦膜瘤患者的發(fā)病年齡和放射誘發(fā)腦膜瘤的潛伏期與劑量有關(guān)。這些腫瘤的侵襲性更強(qiáng)，會(huì)復(fù)發(fā)，具有更高的組織病理學(xué)分級(jí)，并與復(fù)雜的細(xì)胞遺傳異常相關(guān)，特別是涉及1p和6q。

圖示：接受大劑量放療的患者中發(fā)生輻射誘發(fā)的腦膜瘤

　　基因方面

　　在過(guò)去的十年中，腦膜瘤的遺傳方面已經(jīng)得到了深入的研究，但這項(xiàng)研究的較后一章仍有待撰寫(xiě)。腦膜瘤的詳細(xì)遺傳學(xué)超出了本章的討論范圍，但可以簡(jiǎn)要地總結(jié)大多數(shù)研究人員同意的發(fā)現(xiàn)。22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的遺傳改變?cè)谀X膜瘤的發(fā)生中起著重要作用。在多達(dá)50%的腦膜瘤患者中觀察到22號(hào)染色體的單體。腦膜瘤的染色體區(qū)位于22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的中央，呈22q12.3-qter帶。這個(gè)區(qū)域也含有2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)腫瘤控制基因。這個(gè)地區(qū)還港口姐姐,血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)-β軌跡同源的SIS致癌基因。腦膜瘤可由位于22號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的抑癌基因或SIS致癌基因突變引起。腦膜瘤的抑癌基因是否與NF2抑癌基因相同或不同，仍有爭(zhēng)議。然而，有證據(jù)表明，22號(hào)染色體上的其他基因改變可能導(dǎo)致腦膜瘤。隨著橫紋肌樣腦膜瘤在WHO分類中的增加，需要注意的是，一個(gè)涉及橫紋肌樣腦膜瘤發(fā)病機(jī)制的基因(INI1[SMARCB1/hSNF5]基因)在一個(gè)腦膜瘤亞群中也發(fā)生了突變。INI1基因可能是22號(hào)染色體上的二個(gè)抑癌基因，對(duì)腦膜瘤的發(fā)生起重要作用。

　　腦膜瘤好治嗎？腦膜瘤手術(shù)治療及腫瘤復(fù)發(fā)

　　腦膜瘤合適的治療方法是手術(shù)切除。切除越完全，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)越小。

　　1957年，Simpson提出了手術(shù)切除腦膜瘤的5級(jí)分類。I級(jí)的復(fù)發(fā)率約為10%;二級(jí)復(fù)發(fā)率是這個(gè)的兩倍。可以理解，在較高的辛普森分級(jí)中，復(fù)發(fā)率更高。附加的2厘米硬腦膜邊緣被標(biāo)記為0級(jí)切除。在一項(xiàng)研究中，達(dá)到0級(jí)切除的凸性腦膜瘤患者沒(méi)有復(fù)發(fā);平均隨訪5年8個(gè)月。1992年Kobayashi和associates93從顯微外科的角度修訂了Simpson分級(jí)系統(tǒng)，引入了基于顯微切除范圍的分類系統(tǒng)。

圖示：現(xiàn)國(guó)際通行的Simpson分級(jí)評(píng)估腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　腦膜瘤的解剖位置影響其復(fù)發(fā)率。較難完全切除的腫瘤，如蝶骨翼的腦膜瘤，則更容易復(fù)發(fā)。侵犯硬膜竇的腦膜瘤，如竇旁腦膜瘤，有很高的復(fù)發(fā)率。腦膜瘤的復(fù)發(fā)率因系列而異;蝶骨翼型腦膜瘤的復(fù)發(fā)率較高(>20%)，其次為枕旁腦膜瘤(8%-24%)。凸性和鞍上腦膜瘤的復(fù)發(fā)率為5%至10%。

　　雖然輪廓清晰的腦膜瘤可以被完全切除，但向硬膜下空間呈平面延伸的腦膜瘤(10%的腦膜瘤)很難被完全切除，空斑腦膜瘤也是如此。腦膜瘤具有侵襲性的病理特征，如硬腦膜侵犯或腦浸潤(rùn)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。其他侵襲性特征包括乳頭狀或血管周型。預(yù)示侵襲性行為的細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)包括有絲分裂的存在、細(xì)胞增多、核多態(tài)性和局灶性壞死。有絲分裂指數(shù)高也是一個(gè)不祥之兆。在山崎及其同事發(fā)表的一篇有趣的文章中，對(duì)54例幕上凸性腦膜瘤患者在手術(shù)后至少3年或腫瘤復(fù)發(fā)前進(jìn)行了檢查。排除多發(fā)性腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤病、非典型及間變性腦膜瘤患者。全部患者均行Simpson I級(jí)切除。統(tǒng)計(jì)分析復(fù)發(fā)與以下因素的相關(guān)性:年齡、性別、腫瘤體積、腫瘤形態(tài)、骨改變、腦水腫、血管供應(yīng)、組織學(xué)亞型、MIB-1標(biāo)記指數(shù)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)。VEGF高表達(dá)是較有用的復(fù)發(fā)評(píng)估因子，其次是高M(jìn)IB-1標(biāo)記指數(shù)。然而，Moller和Braendstrup發(fā)現(xiàn)增殖細(xì)胞核抗原和Ki-67作為良性腦膜瘤復(fù)發(fā)的評(píng)估因子價(jià)值不大。

　　Nakasu和coworkers96研究了101例全切除的腦膜瘤患者。術(shù)后隨訪至少5年(較長(zhǎng)18年)或直到腫瘤復(fù)發(fā)。15例腦膜瘤在隨訪期間復(fù)發(fā)。多因素分析顯示，只有腫瘤的形狀是重要的;“成蘑菇狀”和分葉狀腦膜瘤比圓形腦膜瘤更容易復(fù)發(fā)。

　　經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在顱底腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用

　　從歷史上看，去除顱底腦膜瘤在技術(shù)上是困難的，并且需要廣泛的顱底方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)生開(kāi)始以微創(chuàng)方式進(jìn)行腦膜瘤腫瘤切除，較大限度地保護(hù)大腦或脊髓，為了避免并發(fā)癥和大腦損傷，對(duì)于可以通過(guò)鼻子到達(dá)的顱底腦膜瘤，醫(yī)生可以進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)。這種方法需要全身麻醉但是保持微創(chuàng)，這意味著它不需要打開(kāi)頭骨。這種方法涉及使用內(nèi)鏡，一個(gè)長(zhǎng)而薄的發(fā)光管，上面裝有一個(gè)微型攝像頭，外科醫(yī)生將內(nèi)鏡放入鼻腔中，從鼻內(nèi)天然通道進(jìn)入顱底，觀察腫瘤和復(fù)雜的顱底結(jié)構(gòu)，包括重要的神經(jīng)和血管，盡可能多地移除腦膜瘤。

　　INC較擅長(zhǎng)腦膜瘤手術(shù)切除的國(guó)際教授

　　INC是一個(gè)專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域的專家學(xué)術(shù)交流的國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG，World Advisory Neurosurgical Group）是一個(gè)純外籍的、聚集了國(guó)際神經(jīng)外科不同細(xì)分領(lǐng)域?qū)＜业膰?guó)際教授團(tuán)，囊括了10多位來(lái)自德國(guó)、日本、法國(guó)、加拿大等歐美及日本等的國(guó)際神經(jīng)外科教授。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員中，較為擅長(zhǎng)腦膜瘤大水平切除的國(guó)際教授包括國(guó)際腦膜瘤協(xié)會(huì)前主席、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院（WANS）院長(zhǎng)美國(guó)William Couldwell教授；國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育委員會(huì)主席德國(guó)Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、WFNS顱底手術(shù)委員會(huì)主席法國(guó)Sebastien Froelich教授等，其中Froelich教授是國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡領(lǐng)域的高手，也是神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”的提出者。他們作為INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員，致力于國(guó)內(nèi)外神外學(xué)術(shù)技術(shù)交流的同時(shí)，也將為國(guó)內(nèi)患者提供相關(guān)病情的遠(yuǎn)程咨詢。

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• 更新時(shí)間：2021-11-25 14:49:42

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