【EANS共識(shí)】成人三叉神經(jīng)鞘瘤患者的管理
發(fā)布時(shí)間：2022-11-28 22:57:46 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)鞘瘤
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《Acta Neurochirurgica(Wien)》雜志2022年1月25日在線發(fā)表英國(guó)、比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞士、西班牙的Jarnail Bal,Michael Bruneau,Moncef Berhouma,等《成人患者非前庭神經(jīng)鞘瘤的管理:代表歐洲神經(jīng)外科
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《Acta Neurochirurgica(Wien)》雜志2022年1月25日在線發(fā)表英國(guó)、比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞士、西班牙的Jarnail Bal,Michael Bruneau,Moncef Berhouma,等《成人患者非前庭神經(jīng)鞘瘤的管理:代表歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)大會(huì)（EANS）顱底分會(huì)的系統(tǒng)綜述和共識(shí)聲明二部分:三叉神經(jīng)鞘瘤和面神經(jīng)鞘瘤。Management of non-vestibular schwannomas in adult patients:a systematic review and consensus statement on behalf of the EANS skull base section Part II:Trigeminal and facial and nerve schwannomas(CN V,VII)》（doi:10.1007/s00701-021-05092-8.）。
背景:非前庭神經(jīng)鞘瘤相對(duì)少見(jiàn)，三叉神經(jīng)鞘瘤和頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤是較常見(jiàn)的。這是一個(gè)異質(zhì)性的群體，需要對(duì)管理策略進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查和仔細(xì)的考慮。這些腫瘤的較佳治療方法仍不清楚，并存在一些爭(zhēng)議。本文的目的是提供對(duì)定義管理的主要原則和手術(shù)策略的洞察，以制定一系列的建議。
方法:歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)大會(huì)（EANS）顱底分會(huì)委員會(huì)和其成員以及該領(lǐng)域的其他專家成立了一個(gè)工作組，從歐洲的角度對(duì)這些腫瘤的外科治療提出建議。為此，工作組在這一領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛而有系統(tǒng)的綜述，并在小組內(nèi)進(jìn)行了討論。本文是描述非前庭神經(jīng)鞘瘤(三叉神經(jīng)、面神經(jīng)V,VII)的三篇系列文章中的二篇。
結(jié)果:經(jīng)歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)大會(huì)（EANS）顱底分會(huì)討論后，提交總結(jié)的文獻(xiàn)循證證據(jù)。所組成的工作組處理術(shù)前放射影像學(xué)檢查、眼科評(píng)估、較佳手術(shù)和放射治療策略以及隨訪管理方面已存在的實(shí)踐模式。
結(jié)論:這篇文章代表了工作組關(guān)于三叉神經(jīng)鞘瘤和面神經(jīng)鞘瘤治療所達(dá)成的共識(shí)意見(jiàn)。治療的目的是較大限度的順利切除并保留功能。需要仔細(xì)考慮選擇合適的手術(shù)入路。大多數(shù)中顱窩三叉神經(jīng)鞘瘤可通過(guò)顳下硬膜外中顱窩入路順利接近。對(duì)面神經(jīng)鞘瘤的治療仍有爭(zhēng)議。
三叉神經(jīng)鞘瘤
發(fā)病率
三叉神經(jīng)鞘瘤是較常見(jiàn)的非前庭神經(jīng)鞘瘤，占全部顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的1-8%，但仍是少見(jiàn)的顱內(nèi)病變，占病變的0.5%-1.5%。它們通常組織學(xué)上是良性的，可以出現(xiàn)在任何年齡，但在三、四十歲有一個(gè)發(fā)病率高峰。
解剖學(xué)
在分類(lèi)三叉神經(jīng)鞘瘤時(shí)，了解三叉神經(jīng)的解剖學(xué)是很重要的。三叉神經(jīng)纖維圍繞腦干腹側(cè)橋的中點(diǎn)連接腦干，由一個(gè)大的感覺(jué)根和一個(gè)小的內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)根組成。纖維向上延伸至巖頂，穿過(guò)橋小腦池，通過(guò)三叉神經(jīng)孔離開(kāi)后顱窩（The trigeminal nerve fibres join the brainstem around the mid-point of the ventral pons and are composed by a large sensory root and a small medial motor root.Fibres pass upwards toward the petrous apex,traversing the cerebellopontine cistern,and leave the posterior fossa through the porus trigeminus）。一旦通過(guò)多孔的三叉神經(jīng)（the porous trigeminus），除了運(yùn)動(dòng)部分，纖維就匯聚形成三叉神經(jīng)節(jié)(半月神經(jīng)節(jié)，Gasserian ganglion)。三叉神經(jīng)節(jié)位于Meckel腔內(nèi)，它是由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜形成的，形狀像一只“三指手套（three-fingered glove）”。手套的每個(gè)手指對(duì)應(yīng)著三叉神經(jīng)的分支。眼支（The ophthalmic branch）(V1)沿海綿狀竇側(cè)壁并進(jìn)入眼眶。上頜支（The maxillary nerve）(V2)在海綿竇硬腦膜內(nèi)側(cè)壁融合點(diǎn)以下的硬腦膜下方穿過(guò)，并通過(guò)圓孔出顱（passes beneath the dura,below the point where the medial and lateral walls of the cavernous sinus dura fuse,and exits the skull through foramen rotundum.）。下頜支（The mandibular roo）(V3)通過(guò)卵圓孔到硬膜外（passes extradurally through foramen ovale），形成具有感覺(jué)成分和支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)成分的下頜神經(jīng)（forming the mandibular nerve which has a sensory component and motor component that supply the muscles of mastication.）。
頸內(nèi)動(dòng)脈的巖部和破裂孔部位于巖骨內(nèi)的Meckel腔下。在這一區(qū)域開(kāi)展手術(shù)時(shí)，要認(rèn)識(shí)到這種重要的相互關(guān)系。
分類(lèi)
由于三叉神經(jīng)鞘瘤可以發(fā)生在沿神經(jīng)的任何點(diǎn)，它們也可以占據(jù)多個(gè)隔室（compartments）。有各種各樣的分類(lèi)來(lái)描述這些腫瘤。
Jefferson根據(jù)腫瘤的位置和形態(tài)將這些腫瘤分為三類(lèi)。A型腫瘤位于中顱窩，B型腫瘤位于后顱窩，C型腫瘤橫跨兩個(gè)顱窩。他還觀察到，幾乎全部主要出現(xiàn)在一個(gè)顱窩的腫瘤都在另一個(gè)小窩有微小的延伸。此后，作者在以后幾年，在此基礎(chǔ)上又增加了一種D型腫瘤，描述為一種顱外腫瘤伴顱內(nèi)擴(kuò)展，這是一種明顯不同的瘤種。
Dolenc將腫瘤分為I型(局限于海綿竇)、II型(Meckel腔)、III型(橋小腦角CPA)、IV型占據(jù)CPA、Meckel腔、和海綿竇。他觀察到腫瘤的起源決定了它的生長(zhǎng)模式。
Yashida和Kawase提出了一種更詳細(xì)的分類(lèi)方法，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)模式將腫瘤部位分為6型。前三大類(lèi)描述的是局限于一個(gè)顱窩的腫瘤。M型(中顱窩)腫瘤起源于半月（Gasserian）神經(jīng)節(jié)，P型(后顱窩)腫瘤起源于三叉神經(jīng)根，E型(顱外)腫瘤起源于三叉神經(jīng)的顱外支，如下頜支。剩下的三個(gè)分型是指腫瘤跨越M,P,E的組合；細(xì)分為包括在顱中窩延伸到眼眶、顳下窩，或翼腭窩的腫瘤的ME型(中顱窩-顱外)，MP型指的是跨越中顱窩和后顱窩的腫瘤，MPE型指的是位于中顱窩，后顱窩和顱外隔室的腫瘤。
Wanibuchi等試圖將簡(jiǎn)單分類(lèi)與手術(shù)入路相結(jié)合。他們將三叉神經(jīng)鞘瘤細(xì)分為四型，外周型、神經(jīng)節(jié)型、根型和啞鈴型（peripheral,ganglion,root,and dumbbell type）。啞鈴型腫瘤又分為2個(gè)亞型(海綿竇根亞型和海綿竇周?chē)鷣喰蚦avernous root and cavernous peripheral subtype)。Ramina等修改了Samii描述的一種分類(lèi)，嘗試并結(jié)合一種分類(lèi)來(lái)幫助選擇手術(shù)入路。
治療方式
手術(shù)的兩個(gè)關(guān)注點(diǎn):路徑和目標(biāo)(大體全切除術(shù)或次全切除加放療)
三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)的主要復(fù)雜性之一是選擇正確的手術(shù)入路，以達(dá)到較大的切除術(shù)和較小的并發(fā)癥發(fā)生率。各種手術(shù)方法已被描述，既開(kāi)顱，內(nèi)鏡，并在內(nèi)鏡的協(xié)助下開(kāi)顱。有幾位作者觀察到，隨著引入顯微外科技術(shù)和顱底入路，三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)變得更順利，致死致殘率更低，同時(shí)也提高了大體全切除率。
海綿竇和Meckel腔可累及多種疾病和情況，如結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和炎癥性疾病，其影像學(xué)表現(xiàn)可類(lèi)似神經(jīng)鞘瘤。這些在診斷和組織學(xué)上有歧義的情況將指導(dǎo)進(jìn)一步的藥物或腫瘤治療。的手術(shù)方法是不需要的，較小的途徑，甚至經(jīng)皮活檢可能能夠提供診斷。例如，Messerer等描述了一種經(jīng)皮方法，通過(guò)卵圓孔至海綿竇對(duì)病變進(jìn)行活檢。
為了簡(jiǎn)化和分層使用的方法，嘗試將分類(lèi)與方法聯(lián)系起來(lái)是有用的。起源于顱外的腫瘤超出了本文的范圍，不在這里討論。
中顱窩腫瘤(A型，M型，C型，神經(jīng)節(jié))
中顱窩伴顳骨下延伸
中顱窩伴海綿竇和眼眶延伸。
在切除這些腫瘤中較重要的演變是從主要的硬膜內(nèi)入路到硬膜外入路的轉(zhuǎn)變。硬膜外入路可減少顳葉回縮，降低Labbé靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
在較近的文章中描述的主要方法是硬膜外額顳部、外側(cè)基底顳下部，及其修改，取決于腫瘤擴(kuò)散的范圍；對(duì)于顳骨下的腫瘤，可以切除顴弓（the zygomatic arch），對(duì)于影響眼眶的腫瘤，如果腫瘤同時(shí)位于中窩、顳下窩、海綿竇和眶內(nèi)，可以采用外側(cè)眶切開(kāi)術(shù)或眶顴入路（for those affecting the orbit,a lateral orbitotomy or orbitozygomatic approach can be used if the tumour is within both the middle fossa,infratemporal fossa,cavernous sinus,and orbit.）。
如Hakuba等所述,硬膜外入路是從中顱窩底到眶上裂提升硬腦膜的重要一步（The important step in the extradural approach is elevating the dura from the middle fossa floor to the superior orbital fissure,）。海綿竇側(cè)壁硬腦膜被剝離（The lateral wall of the cavernous sinus dura is peeled away）,從而暴露腫瘤和硬膜外的三叉神經(jīng)的分支。Dolenc描述了如何切割眶上裂硬膜，以顯示眼眶隔室，這種切割使用剪刀尖指向后方，以避免損傷神經(jīng)。一旦海綿竇側(cè)壁被劈開(kāi)，可將外壁朝圓孔切開(kāi)，顯露V2。在V3上橫切硬腦膜然后把它從神經(jīng)上剝離出來(lái)暴露半月神經(jīng)節(jié)。
在Goel早期的系列文章中描述從額顳翼點(diǎn)入路伴或不伴眶顴截骨和巖骨入路的轉(zhuǎn)變到外側(cè)基底顳下和乙狀竇后入路（from a fronto-temporal pterional approach with or without orbitozygomatic osteotomy and petrosal approach to the lateral basal subtemporal and retrosigmoid approach）。顳下外側(cè)入路包括顳部開(kāi)顱術(shù)和顴弓切除術(shù)。他在術(shù)中發(fā)現(xiàn)中顱窩的腫瘤沒(méi)有侵襲Meckel腔的硬腦膜壁，因此是硬腦膜間（interdural）腫瘤。
Wanibuchi等評(píng)論了由于對(duì)海綿狀竇硬膜分離而采用額顳硬膜外入路損傷動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。自1998年以來(lái)，他們優(yōu)選海綿竇周外側(cè)環(huán)入路（a pericavernous lateral loop approach），首先將固有硬腦膜從Meckel腔中，而不是眼外肌區(qū)域分離出來(lái)。正如Goel所描述的，這種硬膜間間隙可以在硬膜外完全進(jìn)入腫瘤，如果有海綿竇腫瘤部分，則可以隨后切除（can be followed to remove the cavernous tumour component if there is one.）。
內(nèi)鏡技術(shù)
較近，人們對(duì)使用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)入Meckel腔感興趣，文獻(xiàn)中對(duì)此有廣泛的描述。進(jìn)入Meckel腔可以從前內(nèi)側(cè)通道接近。這是經(jīng)上頜入路的鼻內(nèi)擴(kuò)張入路(EEA)。對(duì)于后顱窩腹側(cè)至腦干的腫瘤，可與經(jīng)斜坡入路聯(lián)合使用。這種方法對(duì)擴(kuò)展到顳下窩以及Meckel腔的腫瘤提供了很好的途徑。當(dāng)需要組織活檢或經(jīng)皮活檢不可行或失敗時(shí)，與手術(shù)切除相比，鼻內(nèi)入路也被用作二選擇。
由于后顱窩的距離和工作空間，接近腫瘤是受限。在擴(kuò)大的三叉神經(jīng)孔（expanded porus trigeminus）內(nèi)切除小的后顱窩成分是可能的。這種入路提供了另一種進(jìn)入Meckel腔的途徑，具有較好的照明和顳葉不縮回。該入路存在解剖學(xué)上的局限性，如蝶竇充氣效果不佳，海綿竇周?chē)墓切越馄适箤?duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的識(shí)別變得困難。
經(jīng)鼻入路可治療使Meckel腔擴(kuò)大、向圓孔或眶下裂前或下延伸的腫瘤。對(duì)于那些位于巖頂后方并延伸至橋小腦角且蝶骨上及四邊形間隙不擴(kuò)大的腫瘤(Cavallo等描述)，由于入路受限，經(jīng)巖竇或乙狀竇后入路更適合于這些腫瘤。
由于顱底缺損難以修復(fù)，有腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，也有頸動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在選擇患者時(shí)需謹(jǐn)慎，因?yàn)橛捎诳赡軤奚砉苌窠?jīng)（potential sacrifice of the vidian nerve），V1支神經(jīng)病變患者可能會(huì)出現(xiàn)前額感覺(jué)缺失、干眼癥和角膜角膜病變（anaesthesia of the forehead,dry eye,corneal keratopathy）。使用經(jīng)鼻入路:患者還可能患有可能會(huì)影響他們生活質(zhì)量的結(jié)痂鼻竇炎（crusting rhinosinusitis）。
內(nèi)鏡經(jīng)眶入路也被用于治療Meckel s洞內(nèi)的三叉神經(jīng)鞘瘤。該方法位于前外側(cè)走廊，比EEA方法到Meckel s洞的路徑更短。Park等比較了內(nèi)鏡經(jīng)鼻和經(jīng)眶入路(ETOA)，發(fā)現(xiàn)ETOA可以很好地進(jìn)入Meckel腔。與EEA相比，該方法的優(yōu)點(diǎn)是降低了V1支麻痹患者角膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐暽窠?jīng)沒(méi)有被切斷，到Meckel腔的路徑較短，而且可以直接觀察到外展神經(jīng)(VI)沿其走行。這使得可以順利接近跨越到后顱窩的啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤，幫助較大水平的切除。這是相對(duì)于EEA的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。當(dāng)使用EEA時(shí)，可能很難看到后顱窩內(nèi)的外展神經(jīng)，因?yàn)樵撋窠?jīng)在三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)下方，它向上進(jìn)入Dorello的管，而這是使用EEA的盲點(diǎn)。為了切除該區(qū)域的腫瘤，需要進(jìn)行乙狀竇后二期手術(shù)。
當(dāng)選擇入路時(shí)，延伸到后顱窩是很重要的，而且腫瘤是如何將海綿竇壁內(nèi)的神經(jīng)移向外側(cè)或內(nèi)側(cè)也是很重要的。雖然在中顱窩和海綿竇可以較好地識(shí)別神經(jīng)，獲取FIESTA/CISS和DTI序列。如果神經(jīng)向外側(cè)移位，EEA入路可順利接近。如果神經(jīng)向內(nèi)側(cè)移位，可能會(huì)阻止EAA的使用，因?yàn)闀?huì)在遇到腫瘤之前遇到神經(jīng)，切除腫瘤需在這些結(jié)構(gòu)之間進(jìn)行，使它們處于危險(xiǎn)之中。此外，繪制頸動(dòng)脈的軌跡也有助于制定手術(shù)計(jì)劃。
中后顱窩腫瘤(C型，E型，MP型)
Jefferson的觀察表明，大多數(shù)三叉神經(jīng)鞘瘤在中顱窩和后顱窩都有部分分布，幾乎在全部更大的近期手術(shù)系列中這一發(fā)現(xiàn)都得到了證實(shí)。這些啞鈴形腫瘤很復(fù)雜，但有時(shí)可以利用它們的形態(tài)，在不采用廣泛方法的情況下將其切除。手術(shù)方法應(yīng)該根據(jù)腫瘤的大小而定。
許多作者主張采用中顱窩入路切除這些腫瘤。外側(cè)基底顳下硬膜外入路可很好地接近半月神經(jīng)節(jié)。離巖尖較近，可直接看到海綿竇后部。腫瘤擴(kuò)展了Meckel腔的入口，通過(guò)這個(gè)擴(kuò)展可以切除后顱窩部分。Al-Mefty描述如何可以通過(guò)Meckel腔的開(kāi)口而不鉆開(kāi)巖尖或切開(kāi)小腦幕跟蹤腫瘤（how the tumour can be followed through the mouth of Meckel’s cave without drilling the petrous apex or sectioning the tentorium.）。他解釋如何通過(guò)朝著巖上竇的向上的切口擴(kuò)張Meckel腔的開(kāi)口，或者切開(kāi)上巖上竇較前面的部分，以便更好地進(jìn)入腫瘤的后顱窩部分（how the mouth of Meckel s cave can be expanded by an upward incision towards the superior petrosal sinus or sectioning of the most anterior part of the superior petrosal sinus to allow better access to a posterior fossa component of tumour）。
Fukaya等使用Al-Mefty的技術(shù)，并認(rèn)為這種方法視覺(jué)效果有限。對(duì)于后顱窩腫瘤和那些延伸到中顱窩的腫瘤，他們更喜歡前經(jīng)巖骨入路。他們?cè)u(píng)論認(rèn)為，盡管在鉆開(kāi)巖尖時(shí)面神經(jīng)和巖大神經(jīng)有危險(xiǎn)，但由于面神經(jīng)和后組顱神經(jīng)得到了較小限度的腦回縮的保護(hù)，因此該入路比乙狀竇后入路更順利（this is safer than the retrosigmoid approach as the facial nerve and lower cranial nerves are protected with minimal brain retraction,although the facial nerve and greater petrosal nerve are at risk when drilling the petrous apex）。
Samii等介紹了對(duì)乙狀竇后入路稍作改進(jìn)的乙狀竇后硬膜內(nèi)外耳孔上入路(the retrosigmoid intradural Suprameatal RIST)。該技術(shù)用于好轉(zhuǎn)進(jìn)入么Meckel腔和中顱窩的通道。一旦切除腦橋小腦角部分的腫瘤，鉆開(kāi)內(nèi)耳道上方的外耳上結(jié)節(jié)（the suprameatal tubercle above the internal acoustic meatus is drilled）。因?yàn)槟[瘤會(huì)有程度的侵蝕和解剖上的差異，這種鉆孔是為病人量身定做的。RIST增加了進(jìn)入后中窩和海綿旁區(qū)域的通道。為了提高該區(qū)域的可見(jiàn)性，Samii利用內(nèi)鏡輔助，在中顱窩和Gasserian神經(jīng)節(jié)發(fā)現(xiàn)了用顯微外科技術(shù)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的可切除腫瘤。他的建議是，RIST入路適用于后顱窩腫瘤體大，并向中顱窩小范圍延伸的腫瘤。
對(duì)于中顱窩和后顱窩中都有大量腫瘤的腫瘤，由于腫瘤通常在聽(tīng)面束下方穿過(guò)，乙狀竇前入路和巖骨聯(lián)合入路已得到合適地使用（presigmoid and combined petrosal approaches have been used effectively and this is for tumours that generally pass below the acoustico-facial bundle）。
在較近的研究系列中，Goel等人通過(guò)基底顳下入路切除了全部啞鈴型腫瘤。兩個(gè)階段的選擇同樣適用于中顱窩和后顱窩入路治療這些腫瘤。
Goel等和Samii等的手術(shù)結(jié)果顯示，這些腫瘤很少吞沒(méi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，可與海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈分離。這種觀察有助于切除腫瘤，因?yàn)槟[瘤可以從三叉神經(jīng)纖維中切除而不必總是犧牲神經(jīng)。
后顱窩腫瘤(B型，P型，D型)
對(duì)于完全位于后顱窩內(nèi)的腫瘤，或大多數(shù)位于后顱窩，而只有一個(gè)小的中顱窩的腫瘤，大多數(shù)作者贊成外側(cè)枕下乙狀竇后入路。正如前面所提到的，Samii等推廣了乙狀竇后硬膜內(nèi)外耳上入路，該入路也允許有限的入路進(jìn)入中顱窩。
手術(shù)的結(jié)果
大多數(shù)患者表現(xiàn)為三叉神經(jīng)感覺(jué)減退。好轉(zhuǎn)率普遍較低(7-43%);內(nèi)鏡手術(shù)的好轉(zhuǎn)率似乎稍高(41-63%)。25-80%的患者癥狀持續(xù)，5-47%的患者癥狀加重。然而，三叉神經(jīng)疼痛的患者有好轉(zhuǎn)(33-全切)。目前還沒(méi)有一種可靠的方法來(lái)評(píng)估手術(shù)后哪種疼痛會(huì)得到好轉(zhuǎn)。其他報(bào)告的顱神經(jīng)障礙涉及滑車(chē)、外展神經(jīng)和面神經(jīng)（CN IV、VI和VII）。Konovalov等報(bào)道了5%的CNIII(動(dòng)眼神經(jīng)），12%的CN IV(滑車(chē)神經(jīng)）和CN VI(外展神經(jīng)），以及8%的CN VII(面神經(jīng)）麻痹發(fā)生率。Fukaya等報(bào)道CN VI(外展神經(jīng)）(6.3%)、CN VII（面神經(jīng)）(4.2%)、CNIV（滑車(chē)神經(jīng)）(2.1%)和VIII（前庭神經(jīng)）(2.1%)麻痹發(fā)生率。在Wanibuchi等的系列研究中，繼發(fā)于外展神經(jīng)麻痹的復(fù)視患者的CN VI（外展神經(jīng)）功能有72%的患者得到好轉(zhuǎn)，其余28%的功能保持不變。術(shù)前伴有CN III（動(dòng)眼神經(jīng)）麻痹的3例患者中，1例好轉(zhuǎn)，1例保持不變，1例惡化。外展神經(jīng)似乎特別脆弱，這可能與如前所述的Meckel洞的解剖關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜相關(guān)。
大體全切除率在48-全切之間變化，盡管這并不總是手術(shù)的主要目標(biāo)。顯微手術(shù)入路的大體全切除率比內(nèi)鏡入路的高。顱底入路系列研究的全切除率有提高的趨勢(shì)，顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率有降低的趨勢(shì)。表3總結(jié)了較近大型系列的結(jié)果。
立體定向放射外科治療
立體定向放射外科治療(SRS)的作用與所描述的其他神經(jīng)鞘瘤相似，可作為次全切除術(shù)后的主要治療或輔助治療，也可針對(duì)術(shù)后生長(zhǎng)的殘余腫瘤。傳統(tǒng)上，大多數(shù)作者主張采用較大順利的手術(shù)治療三叉神經(jīng)鞘瘤。然而，在非前庭神經(jīng)鞘瘤中存在SRS的證據(jù)越來(lái)越多。三叉神經(jīng)鞘瘤的治療已經(jīng)有了很好的經(jīng)驗(yàn);SRS正日益成為小腫瘤或次全切除術(shù)后殘留腫瘤的主要治療方式。
有越來(lái)越多的證據(jù)表明使用立體定向放射外科治療三叉神經(jīng)鞘瘤，大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)自伽瑪?shù)斗派渫饪?。Florianu等較近的一項(xiàng)系統(tǒng)薈分析回顧了18項(xiàng)研究，包含564例患者。他們發(fā)現(xiàn)，腫瘤控制率為92%(533例中500例)，腫瘤退縮率為63%(543例中355例)，腫瘤進(jìn)展率為9%。64%的患者三叉神經(jīng)痛癥狀緩解，39%的患者面部感覺(jué)減退，43%的患者治療前后臨床癥狀穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)與放射外科治療相關(guān)的并發(fā)癥與其他適應(yīng)證的類(lèi)似，如假性進(jìn)展、囊腫擴(kuò)張、三叉神經(jīng)疼痛/麻木、其他顱神經(jīng)障礙和腦積水。
Snyder等介紹了他們?cè)?8年里采用伽瑪?shù)禨RS治療的22例患者。他們治療的平均體積為3.9 cm3，他們發(fā)現(xiàn)55%的腫瘤退縮，23%的腫瘤穩(wěn)定，23%的腫瘤進(jìn)展。平均進(jìn)展時(shí)間7.2個(gè)月。他們報(bào)告面部疼痛好轉(zhuǎn)率為57%，面部麻木好轉(zhuǎn)率為36%。
Ji等報(bào)道27%(6例)的患者在SRS治療后出現(xiàn)新的或惡化的顱神經(jīng)癥狀，其中50%(3例)是長(zhǎng)期性的。立體定向放射外科治療后常見(jiàn)中央壞死和腫瘤擴(kuò)張，常引起顱神經(jīng)病變。這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)；海綿竇腫瘤擴(kuò)展較可能導(dǎo)致新的顱神經(jīng)障礙。
Jiwook等發(fā)現(xiàn)腫瘤體積大時(shí)，進(jìn)展率高于體積小時(shí)的。他們治療了大于5 cm3的腫瘤，發(fā)現(xiàn)10年腫瘤控制率只有52%，而小于或等于5 cm3的腫瘤有較好的10年腫瘤控制率。
伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熤皇橇Ⅲw定向放射外科治療的一個(gè)平臺(tái)?，F(xiàn)在有越來(lái)越多不同的平臺(tái)，在大多數(shù)平臺(tái)上，分割的選擇變得越來(lái)越簡(jiǎn)單和流行，延展了傳統(tǒng)的體積邊界。Sakamoto等發(fā)現(xiàn)射波刀的治療結(jié)果與伽瑪?shù)兜木哂锌杀刃浴?/div>
建議
詳細(xì)的MRI技術(shù)，如CISS/FIESTA和DTI序列可以允許識(shí)別神經(jīng)及其與腫瘤的關(guān)系，這有助于選擇適當(dāng)?shù)姆椒?專家意見(jiàn))。
治療的目的是較大限度的順利切除并保留功能。需要仔細(xì)考慮選擇合適的手術(shù)方法，與大多數(shù)中顱窩腫瘤被顳下順利地訪問(wèn)硬膜外的中顱窩的方法(C)。
內(nèi)鏡鼻內(nèi)技術(shù)可以提供良好的接近半月神經(jīng)節(jié)和顳骨下顱窩，但對(duì)后顱窩腫瘤部分有限接近(C級(jí))。這種入路需要個(gè)體化定制，應(yīng)該考慮到外科醫(yī)生對(duì)這種入路的熟悉程度。
對(duì)于不同部位的大腫瘤，可按分期切除的方案行次全切除。這可以降低手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，也允許采用經(jīng)顱內(nèi)鏡輔助技術(shù)的侵襲性較小的方法。
對(duì)于三叉神經(jīng)鞘瘤的術(shù)中監(jiān)測(cè)的使用還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但它的使用特別是在后顱窩的大腫瘤可以幫助識(shí)別其他的顱神經(jīng)。一些小組定期監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)支(專家意見(jiàn))。
立體定向放射外科為較小的腫瘤提供了良好的控制率，并可以提供作為這些患者的初始主要治療。較近在分割方面的進(jìn)展可能使SRS治療較大腫瘤的成為可能(專家意見(jiàn))。
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