手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤的主要目的包括減輕腫塊效應(yīng)、緩解癥狀、確定病理診斷和促進(jìn)輔助治療。這些目標(biāo)與神經(jīng)功能的保護(hù)是小心平衡的，特別是考慮到手術(shù)獲得的缺陷與生活質(zhì)量和存活率的降低有關(guān)的新證據(jù)?，F(xiàn)代神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(如清醒開(kāi)顱術(shù)和直接皮質(zhì)刺激)通過(guò)劃定組織“功能區(qū)”的邊界來(lái)幫助外科醫(yī)生，這些組織具有重要的神經(jīng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能。通過(guò)避免對(duì)這些區(qū)域的損害，可以減少獲得性缺陷，更好地保持生活質(zhì)量。大量研究表明，神經(jīng)損傷在很大水平上是短暫的，在現(xiàn)代手術(shù)干預(yù)膠質(zhì)瘤后。然而，大多數(shù)研究側(cè)重于通過(guò)臨床神經(jīng)檢查或短暫精神狀態(tài)篩查評(píng)估的基本功能，這些功能對(duì)更高級(jí)別的神經(jīng)認(rèn)知功能損害相對(duì)不敏感(NCF)。顳葉膠質(zhì)瘤能治愈嗎？

　　對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的NCF研究越來(lái)越多地采用綜合神經(jīng)心理學(xué)方法，盡管很少包括術(shù)前和術(shù)后測(cè)試。盡管如此，較近一項(xiàng)NCF對(duì)腦島膠質(zhì)瘤患者的研究表明，約50%的患者術(shù)后表現(xiàn)出衰退，是在記憶和執(zhí)行功能方面。雖然相當(dāng)比例的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后NCF下降，但也有文獻(xiàn)記載其功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。此外，通常認(rèn)為右半球腫瘤患者不太可能出現(xiàn)術(shù)后衰退?？紤]到相對(duì)較小的膠質(zhì)瘤研究，在考慮NCF和顳葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)之間的潛在關(guān)系時(shí)，對(duì)其他局灶性神經(jīng)病學(xué)人群進(jìn)行較大的結(jié)果研究是有用的。

　　研究表明，左顳葉(LTL)促進(jìn)語(yǔ)言記憶和其他語(yǔ)言功能，而右顳葉(RTL)主要與視覺(jué)空間記憶和非語(yǔ)言能力相關(guān)，假設(shè)左半球語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)。在顳葉癲癇患者中，顯性LTL切除與言語(yǔ)記憶減退相關(guān)，RTL切除與視覺(jué)空間記憶減退相關(guān)，是當(dāng)涉及海馬復(fù)合體時(shí)。在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，謝爾曼和他的同事報(bào)告了匯總的估計(jì)，表明44%的LTL癲癇患者在手術(shù)后表現(xiàn)出語(yǔ)言記憶下降，相比之下，20%的患者在RTL手術(shù)后表現(xiàn)出語(yǔ)言記憶下降。此外，34%的LTL患者的對(duì)象命名下降，更大的惡化與更大范圍的切除有關(guān)。相反，相對(duì)較少的患者在接受長(zhǎng)時(shí)記憶或RTL手術(shù)后表現(xiàn)出智力、執(zhí)行功能、語(yǔ)言流利性和注意力下降。

　　左右顳葉膠質(zhì)瘤相關(guān)手術(shù)及術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知的差異

　　LTL腫瘤患者比RTL膠質(zhì)瘤患者更有可能進(jìn)行清醒開(kāi)顱手術(shù)，這并不奇怪，因?yàn)橐阎狶TL結(jié)構(gòu)對(duì)語(yǔ)言功能的重要性，在清醒手術(shù)中經(jīng)常進(jìn)行檢查。這種操作允許術(shù)中對(duì)語(yǔ)言能力進(jìn)行定位，并可能允許更大水平的手術(shù)避開(kāi)對(duì)說(shuō)話很重要的功能組織。有趣的是，接受清醒開(kāi)顱手術(shù)的LTL患者在注意力、記憶和命名能力方面的術(shù)后下降幅度大于全麻患者。對(duì)這一發(fā)現(xiàn)較直觀的解釋可能包括對(duì)功能組織受累較嚴(yán)重的患者進(jìn)行清醒標(biāo)測(cè)，和/或清醒程序可能為外科醫(yī)生提供更大范圍的切除，這兩者都可能增加對(duì)NCF的不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。然而，手術(shù)過(guò)程中觀察到的差異似乎與所涉及的顳葉區(qū)域、口才、術(shù)前腫瘤體積、切除范圍或術(shù)后FLAIR體積無(wú)關(guān)，使得這種潛在的解釋不令人滿意。盡管如此，觀察到一種趨勢(shì)，即那些進(jìn)行清醒手術(shù)的患者比那些進(jìn)行睡眠手術(shù)的患者具有更好的術(shù)前NCF，盡管這些差異并不。因此，那些術(shù)前NCF值較高的患者在手術(shù)后有更高的下降風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗麄冊(cè)谌魏魏筇煨該p傷(無(wú)論是手術(shù)還是其他)后有更多的NCF能力喪失。事實(shí)上，這些趨勢(shì)與顳葉癲癇文獻(xiàn)一致，該文獻(xiàn)表明那些術(shù)前NCF水平較高的患者在手術(shù)后表現(xiàn)出較大的下降。未來(lái)的研究需要更好地理解這些和其他與術(shù)后衰退相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　也與顳葉癲癇神經(jīng)外科手術(shù)后已知的NCF結(jié)果一致是在患有LTL腫瘤的患者中發(fā)現(xiàn)更的語(yǔ)言記憶和物體命名下降。雖然使用了略有不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義衰退，但謝爾曼和他的同事報(bào)告說(shuō)，34%接受LTL手術(shù)的癲癇患者在對(duì)象命名方面表現(xiàn)出惡化——在本研究中，LTL膠質(zhì)瘤患者在切除后表現(xiàn)出衰退的比例相同。然而，與術(shù)后顳葉癲癇患者相比，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的語(yǔ)言記憶下降更為常見(jiàn)，無(wú)論是LTL手術(shù)(63%對(duì)44%)還是RTL手術(shù)(31%對(duì)20%)。雖然這種差異可能部分是由于方法的差異，但外科手術(shù)的差異也可能起作用。在目前的研究中，腫瘤較常見(jiàn)于顳葉內(nèi)側(cè)(41%)，包括對(duì)記憶重要的海馬結(jié)構(gòu)?？紤]到大多數(shù)患者的病變都被完全切除，很可能大部分腫瘤切除至少部分切除了海馬結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致記憶能力下降。這與顳葉癲癇手術(shù)形成對(duì)比，顳葉癲癇手術(shù)通常涉及海馬保留技術(shù)，可更好地保存記憶。盡管有這種可能性，但在NCF變化和所涉及的顳葉區(qū)域之間沒(méi)有明顯的關(guān)系。然而，這些分析受到樣本量相對(duì)較小的限制，特別是對(duì)RTL小組而言。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該在未來(lái)更大規(guī)模的研究中進(jìn)行調(diào)查，以更好地確定哪些結(jié)構(gòu)對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后維持NCF較關(guān)鍵，以及哪些認(rèn)知域。

　　雖然沒(méi)有觀察到顳葉區(qū)域和神經(jīng)認(rèn)知輪廓之間的關(guān)系，但結(jié)果仍然與已知的大腦行為關(guān)系基本一致。具體來(lái)說(shuō)，由于LTL皮層關(guān)聯(lián)區(qū)在言語(yǔ)材料的感知和語(yǔ)義激活中的作用，預(yù)計(jì)LTL膠質(zhì)瘤切除術(shù)后言語(yǔ)記憶和命名的下降。語(yǔ)言處理中的腦白質(zhì)束，和記憶中的LTL內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。相比之下，RTL通常與視覺(jué)空間而非語(yǔ)言功能相關(guān)。令人驚訝的是，在31%和28%的RTL病患者中，分別觀察到至少輕度的語(yǔ)言學(xué)習(xí)和記憶衰退。此外，這一發(fā)現(xiàn)不能歸因于混合或交叉語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)的可能性，因?yàn)楹苌儆蠷TL腫瘤患者(n = 2)是左撇子，并且變化分?jǐn)?shù)不因利手而不同。這增加了越來(lái)越多的證據(jù)，表明顳葉不以完全二分法的材料特異性方式處理材料。也就是說(shuō)，更廣泛的雙邊網(wǎng)絡(luò)似乎支持重要的認(rèn)知功能，這些功能以前被認(rèn)為在本質(zhì)上是嚴(yán)格側(cè)化的。因此，對(duì)RTL腫瘤的神經(jīng)外科干預(yù)除了在通常與RTL結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)的領(lǐng)域(如語(yǔ)言記憶)惡化之外，還存在執(zhí)行和處理速度下降的風(fēng)險(xiǎn)。

　　盡管在全部患者中均經(jīng)常出現(xiàn)下降，但在綜合指標(biāo)中，約34%的LTL膠質(zhì)瘤患者和57%的RTL腫瘤患者病情穩(wěn)定或略有好轉(zhuǎn)。這些發(fā)現(xiàn)與塔拉奇和他的同事相似，他們報(bào)告說(shuō)38%-55%的膠質(zhì)瘤患者術(shù)后功能穩(wěn)定。此外，相對(duì)較少的患者出現(xiàn)中度或重度術(shù)后惡化。應(yīng)該注意的是，隨訪NCF評(píng)估是在亞急性手術(shù)后時(shí)期進(jìn)行的，有可能更多的患者在更長(zhǎng)的時(shí)間間隔內(nèi)得到好轉(zhuǎn)或回到基線。事實(shí)上，延遲記憶的變化與RTL腫瘤患者切除后的更長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)，而強(qiáng)度的好轉(zhuǎn)與長(zhǎng)時(shí)層膠質(zhì)瘤患者手術(shù)后的時(shí)間有關(guān)。未來(lái)隨訪時(shí)間間隔較長(zhǎng)的縱向研究將有助于闡明顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)后恢復(fù)的軌跡。

　　結(jié)論

　　顳葉神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)后NCF衰退很常見(jiàn)，是在語(yǔ)言記憶和執(zhí)行功能領(lǐng)域，無(wú)論涉及哪個(gè)半球。然而，患有LTL病變的患者在這兩個(gè)領(lǐng)域以及表達(dá)性語(yǔ)言方面表現(xiàn)出較大的下降風(fēng)險(xiǎn)。雖然在LTL和RTL患者中至少輕度下降是常見(jiàn)的，但嚴(yán)重下降相對(duì)較少。因此，顳葉膠質(zhì)瘤的較大切除是可行的，術(shù)后NCF惡化的風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的。然而，在亞急性手術(shù)后時(shí)期，患者可能會(huì)在NCF經(jīng)歷一些退化，包括語(yǔ)言記憶衰退，即使是那些在RTL的腫瘤患者。這項(xiàng)研究提供了指導(dǎo)與患者討論手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)的信息。此外，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估可以在術(shù)后早期識(shí)別獲得性缺陷，并促進(jìn)早期干預(yù)，包括藥理學(xué)(如精神興奮劑)和神經(jīng)行為學(xué)(如認(rèn)知康復(fù)和言語(yǔ)治療)，這可能有助于較大限度地恢復(fù)和患者福祉。

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