腦干延髓腫瘤切除后遺癥？

發(fā)布時間：2022-08-30 15:06:31 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

延髓是連接腦干和脊髓的紐帶，承載著多個重要的功能中樞。它由心血管-呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)、下行運(yùn)動神經(jīng)束、上行感覺神經(jīng)束和顱神經(jīng)IX、X、XI和XII的起源組成。運(yùn)動神經(jīng)元在延髓中從左側(cè)運(yùn)動皮

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https://m.incsg.com/shenwaizixun/013.html　　延髓是連接腦干和脊髓的紐帶，承載著多個重要的功能中樞。它由心血管-呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)、下行運(yùn)動神經(jīng)束、上行感覺神經(jīng)束和顱神經(jīng)IX、X、XI和XII的起源組成。運(yùn)動神經(jīng)元在延髓中從左側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)穿越到右側(cè)脊髓。髓質(zhì)位于腦干的較尾端，大約在枕骨大孔的水平。延髓前方是正中裂，與脊髓正中裂相連。延髓的后表面可分為兩部分，下部和上部，下部具有與脊髓連續(xù)的中央溝，上部形成四腦室的下層。延髓，包括腦橋和中腦，從背側(cè)到腹側(cè)分為三層，分別稱為頂蓋、被蓋和基底。延髓頂蓋包括下髓帆，它是四腦室的較下后部。被蓋由下橄欖核和九、十、XI、十二腦神經(jīng)核組成。較底層，即腹側(cè)層，在髓質(zhì)處有交叉的金字塔。腦干延髓腫瘤切除后遺癥？

　　結(jié)構(gòu)和功能

　　延髓包括多個核和束，這些核和束具有來自脊髓和高級皮質(zhì)的信息。每一個穿過的延髓或束中的核將在下面有單獨(dú)的解釋。

　　延髓的心血管-呼吸功能:多項研究表明，心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)在延髓的特定部分內(nèi)聯(lián)合為一個調(diào)節(jié)系統(tǒng)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頭側(cè)腹側(cè)延髓(RVLM)具有興奮性神經(jīng)元，其將信息攜帶到脊髓中的前交感神經(jīng)元，其維持基線動脈壓。在RVLM內(nèi)，還有腹側(cè)呼吸柱，這是已知的呼吸節(jié)律和模式的控制中心。腹側(cè)呼吸柱分為多個亞核，它們與RVLM中的突觸前纖維建立聯(lián)系，并調(diào)節(jié)振蕩呼吸模式，使我們能夠用氧氣灌注我們的組織。延髓尾側(cè)腹外側(cè)包含來自緊張性控制性壓力反射控制的突觸輸入。眾所周知，腹側(cè)延髓的尾側(cè)和嘴側(cè)部分都是輸入和會聚的重要位置，用于通過心血管調(diào)節(jié)來控制呼吸。

　　孤束核(NTS):NTS位于延髓背外側(cè)，從面核的尾側(cè)部分到錐體交叉的尾側(cè)部分。這個重要的組織是由信息傳遞的類型和需要被激活的路徑?jīng)Q定的。它對于分析和協(xié)調(diào)內(nèi)臟傳入信息是必不可少的。來自外周化學(xué)感受器、肺牽張感受器和壓力感受器的傳入心肺信號在到達(dá)延髓RVLM之前，在NTS的尾側(cè)和中間部分形成突觸。它們參與呼吸的調(diào)節(jié)。傳遞味覺的神經(jīng)元也先在NTS形成突觸，然后傳到丘腦，再傳到皮層。

　　較后區(qū)域:該結(jié)構(gòu)位于四腦室底髓質(zhì)的背側(cè)表面，在obex的吻側(cè)，與孤束核相鄰。它也被稱為嘔吐中心。它可以檢測血液和腦脊液中的嘔吐毒素。較后區(qū)的細(xì)胞是獨(dú)特的，因為它們沒有血腦屏障來阻擋大的較性分子。這些細(xì)胞通過通向孤核的迷走神經(jīng)傳入接受神經(jīng)支配，這是人感到惡心和嘔吐的一種方式。研究表明AP的損傷并不能完全控制全部催吐劑引起的嘔吐。據(jù)報道，暈動病引起的嘔吐也與較后區(qū)無關(guān)。

　　三叉神經(jīng)脊核:這個腦干核在延髓外側(cè)。它進(jìn)一步細(xì)分為三叉神經(jīng)核的口部、較間部和尾部，分別命名為嘴側(cè)至尾側(cè)。尾側(cè)部分主要接收來自面部的傷害性傳入。其他核團(tuán)包含來自面部同側(cè)的三叉神經(jīng)顱神經(jīng)(V)的感覺分支的感覺信息。溫度、疼痛和同側(cè)面部的深度或粗糙觸摸的感覺也被發(fā)送到這個核。它是口面部疼痛神經(jīng)纖維中的一個中樞突觸和中繼，隨后到達(dá)丘腦腹側(cè)后內(nèi)側(cè)核。

　　下橄欖核:下橄欖核位于延髓上部。它們是C形金字塔柱側(cè)面的兩個結(jié)構(gòu)，由灰質(zhì)組成。它與小腦下腳(ICP)有關(guān)，許多神經(jīng)元通過ICP到達(dá)小腦皮質(zhì)。下橄欖核從攜帶本體感覺、肌肉緊張和運(yùn)動意圖的多個來源接收信息。這個核的神經(jīng)元重要，因為它們直接在小腦的浦肯野細(xì)胞體上形成突觸。由于與小腦的重要聯(lián)系，下橄欖核的萎縮也會導(dǎo)致小腦的缺失。

　　網(wǎng)狀結(jié)構(gòu):這是一個網(wǎng)狀系統(tǒng)，存在于中腦、腦橋和延髓的被蓋，以及底丘腦和丘腦。該系統(tǒng)是一個復(fù)雜的組織，分為四個區(qū)域。四區(qū)是延髓內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱之間的區(qū)域。該區(qū)域在呼吸、心率和血壓的自主調(diào)節(jié)中起作用。

　　運(yùn)動通路的錐體交叉這是延髓的較腹側(cè)和較尾側(cè)部分，來自大腦運(yùn)動皮質(zhì)的大部分運(yùn)動纖維在延髓中交叉并形成脊髓中的側(cè)皮質(zhì)脊髓束。一些不穿過中線的纖維成為皮質(zhì)脊髓前束。

　　楔形核和股薄肌核:這些核在延髓的較背側(cè)和較尾側(cè)，與錐體交叉處于同一水平。背柱-內(nèi)側(cè)丘系通路從它們在這些核處的透視背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元突觸成二級神經(jīng)元。這條通路傳遞有意識的本體感受、細(xì)致的觸覺辨別和來自身體的振動感覺。位于薄束核外側(cè)的楔形核接收來自上肢的感覺信息。纖細(xì)核接收來自下肢的感覺輸入。兩個核在延髓交叉后都向頭側(cè)運(yùn)動，并從內(nèi)側(cè)丘系發(fā)出。

　　內(nèi)側(cè)肌:形成內(nèi)側(cè)丘系的神經(jīng)元是來自延髓尾側(cè)楔形核和薄束核的內(nèi)弓狀纖維。一旦它們交叉，它們形成內(nèi)側(cè)丘系神經(jīng)通路并終止于丘腦腹側(cè)后核，攜帶本體感覺、振動和細(xì)致觸覺。內(nèi)側(cè)丘系神經(jīng)通路位于兩個下橄欖核之間，位于錐體運(yùn)動通路的背側(cè)。它穿過延髓的其余部分到達(dá)腦橋和中腦的水平。

　　脊髓丘腦束:脊髓丘腦束包括前束和側(cè)束。疼痛和溫度感覺通過側(cè)束傳播，而粗糙的觸覺通過前束。從脊髓到達(dá)髓質(zhì)的二級神經(jīng)元已經(jīng)穿過脊髓節(jié)段中的前白連合。在延髓中，脊髓丘腦束位于下橄欖核和三叉神經(jīng)脊束核之間。該束穿過整個腦干，終止于丘腦腹側(cè)后外側(cè)核。

　　手術(shù)注意事項

　　由于其基本的心臟、呼吸和自主功能，髓質(zhì)一直被認(rèn)為是外科治療的挑戰(zhàn)。髓母細(xì)胞瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、室管膜瘤和成血管細(xì)胞瘤是常見的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤，起源于性腺外細(xì)致胞，通常位于中線結(jié)構(gòu)，但很少位于髓質(zhì)和四腦室。癥狀通常包括顱神經(jīng)麻痹，如吞咽困難、呼吸障礙、小腦功能、運(yùn)動、感覺障礙和打嗝。從1991年到2013年，單純的原發(fā)性延髓生殖細(xì)胞瘤只有17例。使用CT和MRI，臨床醫(yī)生診斷出髓質(zhì)腫塊。患者接受腫瘤減滅術(shù)作為他們的初始治療。在較初的手術(shù)后，患者可以選擇接受放療和化療，這兩種方法都可以獲得良好的預(yù)后。

　　已經(jīng)發(fā)現(xiàn)海綿狀畸形在腦干中發(fā)展，少見的病例可以影響髓質(zhì)。據(jù)報道，由于主要功能位于延髓，如果發(fā)生出血，累及延髓的海綿狀畸形將更加有害。髓質(zhì)的微小變化或損傷可導(dǎo)致截癱、心血管和呼吸功能障礙或迷走神經(jīng)損傷。對于哪些患者將從手術(shù)治療中獲益，社會上仍有爭議。在69例位于延髓的海綿狀血管瘤報告中，有三種不同的顯微外科手術(shù)入路切除了延髓。遠(yuǎn)外側(cè)開顱術(shù)用于外側(cè)或前外側(cè)部分的病變，而直腸乙狀結(jié)腸開顱術(shù)是累及腦橋延髓病變的選擇。對延髓后部或四腦室的病變進(jìn)行了枕下開顱手術(shù)。術(shù)后，由于呼吸功能障礙的，患者需要術(shù)后至少48小時的觀察。大約30%的患者術(shù)后立即出現(xiàn)吞咽困難或咳嗽。謝明國等人在2018年發(fā)現(xiàn)，年輕患者的功能性長期結(jié)果良好，他們經(jīng)歷了較少的出血和病灶周圍水腫。他們認(rèn)為MRI上海綿體畸形周圍的病灶周圍水腫應(yīng)被認(rèn)為是一個保護(hù)因素，因為畸形周圍的水腫可以預(yù)示手術(shù)干預(yù)后更好的預(yù)后。與沒有病灶周圍水腫的患者相比，這些患者將從手術(shù)切除中受益更多，因為切除可以減輕壓力并好轉(zhuǎn)腦干的血液供應(yīng)，從而好轉(zhuǎn)功能性的長期結(jié)果。

　　臨床綜合征

　　延髓外側(cè)綜合征(瓦倫堡綜合征):這是延髓中較常見的中風(fēng)。這是由于椎動脈血栓形成或夾層。延髓外側(cè)的損傷會產(chǎn)生同側(cè)共濟(jì)失調(diào)(小腦下半球和脊髓小腦纖維)、眩暈、霍納綜合征(交感神經(jīng)纖維)、頭痛、水平或垂直眼球震顫(前庭下核和通路)、吞咽困難、發(fā)聲困難(顱神經(jīng)IX和X的纖維)和面部感覺受損的疼痛(三叉神經(jīng)脊髓復(fù)合纖維下行)。在對側(cè)，由于脊髓丘腦束的參與，手臂和腿部的疼痛和溫度感覺受損。這種綜合征不包括虛弱，因為皮質(zhì)脊髓纖維不受影響。它與閉塞有關(guān)，很可能是由于小腦下后動脈或其供應(yīng)外側(cè)髓質(zhì)的分支的動脈粥樣硬化血栓形成。

　　內(nèi)側(cè)延髓綜合征(Dejerine綜合征):這是由遠(yuǎn)端椎動脈或脊髓前動脈閉塞引起的。損傷導(dǎo)致流向錐體交叉的血流不足，導(dǎo)致對側(cè)手臂和腿部癱瘓。還發(fā)現(xiàn)50%的病例會影響對側(cè)臉。舌下神經(jīng)可導(dǎo)致同側(cè)舌麻痹，內(nèi)側(cè)縱束受損也可導(dǎo)致眼球震顫。

　　雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)綜合征:這是兩種主要綜合征的少見組合，影響雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)。相關(guān)癥狀為保留面部的松弛性四肢癱、舌下神經(jīng)麻痹和呼吸衰竭。

　　半延髓綜合征(Reinhold):這是一種少見的疾病，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報道了大約10例患者。它具有外側(cè)和內(nèi)側(cè)延髓綜合征癥狀。這種損傷導(dǎo)致對側(cè)偏癱、對側(cè)半感覺缺失、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺缺失、構(gòu)音障礙、惡心和嘔吐。

　　Babinski-Nageotte和Cestan–chena is:這些是少見的中間外側(cè)綜合征，可被視為Wallenberg外側(cè)綜合征和Reinhold半髓綜合征之間的“中間狀態(tài)”。Babinski-Nageotte具有伴有輕偏癱的外側(cè)髓質(zhì)綜合征的全部癥狀，因為損害已經(jīng)擴(kuò)散到錐體束。Babinski-Nageotte綜合征是PICA和脊髓前動脈分支同時缺血的結(jié)果，這就是它如此少見的原因。Cestan-Chenias綜合征發(fā)生于外側(cè)動脈組和前外側(cè)動脈組梗死，后動脈組區(qū)域受損。這種綜合征具有Babinski-Nageotte綜合征的全部癥狀，但沒有小腦性共濟(jì)失調(diào)，因為它保留了Flechsig的傳入脊髓小腦后束。