顱內(nèi)腫瘤是兒童中常見(jiàn)的實(shí)體瘤。下腹腔將是這些腫瘤的60％至70％的主要部位，包括星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步增加了我們對(duì)小兒腦腫瘤細(xì)胞生物學(xué)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了早期診斷并好轉(zhuǎn)了神經(jīng)外科切除術(shù)，同時(shí)較大限度地減少了神經(jīng)功能缺損。這些反過(guò)來(lái)不僅提高了腦腫瘤患兒的存活率，而且好轉(zhuǎn)了他們的生活質(zhì)量。

　　在大多數(shù)情況下，當(dāng)前的治療策略依靠手術(shù)加上輔助療法，包括放射療法和化學(xué)療法。在INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編、加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院Sickkids大外科主任及腦瘤研究中心主席James T.Rutka教授的《Initial Management of Childhood Brain Tumors:Neurosurgical Considerations》論文中，綜述了目前針對(duì)兒童的診斷和治療方法以及針對(duì)兒童的常見(jiàn)小兒腦腫瘤——低級(jí)和高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤等，重點(diǎn)將放在這些腦腫瘤患兒的手術(shù)治療上。

　　腦腫瘤的診斷

　　腦腫瘤的診斷通常很難在兒童中確定，因?yàn)樵S多體征和癥狀可能會(huì)模仿兒童期較常見(jiàn)的疾病。腦腫瘤會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，具體取決于腫瘤的大小，位置和侵襲性。表1列出了小兒腦腫瘤的常見(jiàn)體征和癥狀。在許多兒童中，經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，惡心或嘔吐而無(wú)局灶性缺陷。對(duì)于任何復(fù)發(fā)或進(jìn)行性兒童，需進(jìn)行眼底鏡檢查頭痛，因?yàn)槌Ｒ?jiàn)于乳頭狀水腫。

　　預(yù)計(jì)有5％至10％的腦瘤是由于遺傳因素引起的?；加羞z傳綜合征（例如結(jié)節(jié)性硬化癥，1型和2型神經(jīng)纖維瘤?。?，沒(méi)有基底細(xì)胞癌綜合征和家族性腺瘤性息肉病的人可能很常見(jiàn)腦腫瘤。由p53基因的種系突變引起的某些家族性癌癥綜合征，例如Li-Fraumeni綜合征，與患腦瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

　　在過(guò)去的二十年中，許多領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步使我們對(duì)小兒腦腫瘤的生物學(xué)行為有了更好的了解。特別是，神經(jīng)影像學(xué)的好轉(zhuǎn)使我們能夠進(jìn)行早期診斷，并更加確定腫瘤的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、腦磁圖、彌散張量成像和功能性MRI使我們能夠以非凡的精確度繪制腦腫瘤圖。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)顯微鏡、可變角度的神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航平臺(tái)、術(shù)中MRI、皮層標(biāo)測(cè)、術(shù)中誘發(fā)電位和高分辨率超聲提高了神經(jīng)外科手術(shù)的順利性和結(jié)果，增加了患病兒童的存活率。

不同腦區(qū)小兒腦腫瘤的矢狀核磁共振成像

　?。ˋ）14歲男孩的顱后窩腫瘤，有惡心，嘔吐和頭痛的簡(jiǎn)史。在手術(shù)中，病變證實(shí)為髓母細(xì)胞瘤。

　　（B）10歲女孩的中線上囊腫塊病變累及三腦室，伴有進(jìn)行性視力減退和頭痛。該腫瘤是顱咽管瘤。

　?。–）2歲女孩的矢狀旁腫瘤，有短暫的癲癇發(fā)作和腿部無(wú)力史。該腫瘤是上皮細(xì)胞瘤。

　?。―）2歲男孩有嘔吐和頭痛史的后三腦室腫瘤。病變是成纖維細(xì)胞瘤。

患有左心室內(nèi)腫瘤的14歲女孩的腦磁圖。腫瘤是脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。白色方塊顯示使用典型的腦磁圖范式進(jìn)行語(yǔ)言激活。該患者雙側(cè)語(yǔ)言激活。

6歲男孩左腦干腫瘤的擴(kuò)散張量成像顯示，左側(cè)腫塊左側(cè)的皮質(zhì)脊髓束受到輕度壓迫。

10歲男孩左額葉皮層下腦腫瘤的功能性MRI，在鄰近腫瘤的左下額葉區(qū)域顯示主要語(yǔ)言激活（黃色陰影）。

　　膠質(zhì)瘤的初步治療

　　在全部小兒腦瘤中，有一半以上是神經(jīng)膠質(zhì)瘤，通常位于幕上。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織，膠質(zhì)瘤從I到IV分為不同等級(jí)。Ⅰ級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤是良性腫瘤，包括毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。低級(jí)原纖維星形細(xì)胞瘤大致相當(dāng)于WHO II級(jí)。III級(jí)和IV級(jí)膠質(zhì)瘤分別包括間變性星形細(xì)胞瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。I級(jí)和II級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤歸為低級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤，III級(jí)和IV級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤被視為高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

　　1、低級(jí)別膠質(zhì)瘤：低級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤大多數(shù)是具有良好組織病理學(xué)特征的界限清楚的腫瘤，包括毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤患兒表現(xiàn)為隱伏性發(fā)作，提示顱內(nèi)高壓或長(zhǎng)期的癲癇發(fā)作史。

　　上皮星形細(xì)胞瘤是低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤的常見(jiàn)類型。它們主要發(fā)生在年齡較小的兒童（中值，4歲）中，并侵襲后顱窩、視神經(jīng)、大葉和背葉外腦干腫瘤的大部分。它們?cè)赥1加權(quán)圖像上顯示為囊腫性囊性腫塊，其實(shí)心部分可增強(qiáng)明亮度11。

　　較少見(jiàn)的是，神經(jīng)外科醫(yī)師將面對(duì)彌漫性浸潤(rùn)性低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤的兒童（國(guó)際衛(wèi)生組織II級(jí)）。這些通常發(fā)生在中位年齡為10歲，主要發(fā)生在大腦半球和腦橋區(qū)域。這些腫瘤可能廣泛擴(kuò)散到正常大腦區(qū)域。它們很少會(huì)進(jìn)展為更高級(jí)別的腫瘤。它們?cè)赥1加權(quán)圖像上是低敏的，而在T2加權(quán)圖像上是高敏的，對(duì)比后不會(huì)增強(qiáng)。

　　處于有利位置的低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療選擇是全切手術(shù)。在多數(shù)情況下，即使病變位于腦干或丘腦等雄辯位置，也可通過(guò)手術(shù)切除合適治療多發(fā)性星形細(xì)胞瘤變種。借助功能性MRI和腦磁圖檢查、微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)和影像學(xué)功能性腦圖譜，可以切除先前無(wú)法手術(shù)的腫瘤，同時(shí)將手術(shù)發(fā)病率降至較低。

　　術(shù)中一組13歲男性左枕葉毛細(xì)血管星形細(xì)胞瘤的圖像。對(duì)該兒童進(jìn)行了無(wú)框架立體定位和術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)，以確保完全清除病變。

　　雖然神經(jīng)外科手術(shù)切除低級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤（例如毛細(xì)血管星形細(xì)胞瘤）是較佳治療方法，但大腦中有很多位置不能始終順利地進(jìn)行，例如視神經(jīng)周圍、下丘腦和腦干某些區(qū)域。在這些情況下，化學(xué)療法或放射療法可用作主要或輔助療法。

　　化學(xué)療法在治療神經(jīng)外科手術(shù)不可及的低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的主要作用是延遲放射治療或其他治療，特別是對(duì)于幼兒。文獻(xiàn)中的大多數(shù)研究都集中在視神經(jīng)或下丘腦的低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤上。在這種情況下，化學(xué)療法可以產(chǎn)生的反應(yīng)或穩(wěn)定的影響，而無(wú)需使孩子遭受手術(shù)或放射療法的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。通常，當(dāng)沒(méi)有進(jìn)一步的神經(jīng)外科手術(shù)選擇時(shí)，或者對(duì)于足夠大以接受放射治療的孩子（通常年齡大于5.11歲）進(jìn)行化學(xué)治療失敗時(shí)，應(yīng)使用放射治療。采用三維規(guī)劃的分級(jí)放射治療和放射外科治療，試圖將放射治療對(duì)大腦發(fā)育的某些后遺癥減至較小。

　　2、高級(jí)別膠質(zhì)瘤：高級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤通常分為間變性星形細(xì)胞瘤（III級(jí)）和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV級(jí)）。兒童高級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤始終表現(xiàn)出更頻繁的染色體畸變和不平衡，并伴有多個(gè)異常區(qū)域。人們猜測(cè)，大量的染色體畸變可能與侵略性生物表型有關(guān)。

　　高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的癥狀通常更為劇烈，伴有迅速進(jìn)展的癥狀或顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損的跡象。發(fā)作為高度神經(jīng)膠質(zhì)瘤的一種表現(xiàn)形式并不常見(jiàn)?；加懈呒?jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的人中有近5％至10％由于腫瘤內(nèi)出血而突然惡化。

　　非腦干高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤兒童的一般方法是手術(shù)切除，然后進(jìn)行輔助放療和化療。完全切除腫瘤是較好的預(yù)后因素。在當(dāng)代文獻(xiàn)中，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤兒童的5年生存率在5％至15％之間，而間變性星形細(xì)胞瘤的兒童5年生存率在20％至40％之間。在對(duì)27對(duì)高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的兒科患者進(jìn)行的多機(jī)構(gòu)研究表明，間變性星形細(xì)胞瘤患者接受較大范圍腫瘤切除的5年無(wú)進(jìn)展生存期在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有差異，與多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤切除率低于90％的患兒，分別為44％和4％。

　　幾項(xiàng)研究表明，化療對(duì)接受手術(shù)和放療的高級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者具有優(yōu)越性。其他研究已證明，在涉及大劑量化學(xué)療法與干細(xì)胞搶救的研究中，長(zhǎng)期疾病控制率令人鼓舞。但是，需考慮干細(xì)胞拯救的毒性。

　　大多數(shù)彌漫性橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤兒童在診斷后18個(gè)月內(nèi)死亡，這與多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床過(guò)程相似。目前，由于立體定向活檢不會(huì)改變治療策略，因此根治性手術(shù)或活檢尚無(wú)作用。MRI上不確定的病變伴有異常表現(xiàn)或根據(jù)研究方案的要求應(yīng)進(jìn)行活檢。然而，在1型神經(jīng)纖維瘤病的情況下，彌漫性腦干腫瘤的預(yù)后更佳。放射療法是目前治療彌漫性橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤的主要手段，化療的作用尚待確定。

　　通常，在高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的原發(fā)部位復(fù)發(fā)可能還需要進(jìn)行額外的局部治療，包括手術(shù)切除或立體定向放射外科手術(shù)。大劑量清髓性化學(xué)療法和自體干細(xì)胞搶救的4年無(wú)事件生存率是22±7％，而復(fù)發(fā)時(shí)接受傳統(tǒng)化學(xué)療法的為2±1％。對(duì)流增強(qiáng)的化學(xué)療法可能會(huì)在未來(lái)的臨床試驗(yàn)中作為高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患兒的治療選擇。

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“加拿大James T.Rutka教授：兒童低級(jí)別與高級(jí)別膠質(zhì)瘤的診斷治療”請(qǐng)務(wù)必注明來(lái)源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/jiaozhiliu/157.html
• 更新時(shí)間：2020-04-03 21:14:26

• 上一篇：一文盤點(diǎn)常見(jiàn)的腦瘤種
• 下一篇：科學(xué)家揭示了膠質(zhì)瘤對(duì)正常有益細(xì)胞的影響