膠質(zhì)瘤出現(xiàn)癥狀再手術(shù)，級別會變高嗎？近來一年輕的腦瘤患者來診咨詢?nèi)缦拢憾Q一年，右耳較明顯，近期有加重趨勢，記憶力有下降，有時候會想不起人名。近幾個月嗜睡，疲勞時有時會有頭暈和想吐的感覺。近幾天眼眶有時候會疼，也伴有左側(cè)脖子和頭疼。16年11月生娃，母乳一年，17年底斷奶后，隨后每次經(jīng)期都偏頭痛。18年6月做過核磁共振，當時報告顯示無異常。后來感覺頭疼和頸椎相關(guān)聯(lián)，頭疼也不再頻繁和規(guī)律，疲勞時和經(jīng)期有時會有。11月做核磁共振發(fā)現(xiàn)海馬體有病灶，后又做了增強核磁共振。上周前往醫(yī)院，做了petct和波譜核磁共振檢查，醫(yī)生認為是一級膠質(zhì)瘤，建議隨訪。我擔心病情會有發(fā)展，想確認是否為一級膠質(zhì)瘤？是否應(yīng)立即手術(shù)？

　　問題：是否應(yīng)立即手術(shù)？

　　低級別膠質(zhì)瘤(low-grade glioma，LGG)是一類不常見的、WHO分類為I和II級的、原發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要指低度惡性的膠質(zhì)瘤，而不是良性膠質(zhì)瘤。病理學上就是星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤和少突星形膠質(zhì)細胞，分子病理上通常都有IDH基因的突變。通常處于非活動狀態(tài)，但是不少腫瘤較終會演變成致命性的高級別膠質(zhì)瘤。由于此類腫瘤具有漫長的無癥狀自然史，對那些病灶局限、癥狀輕的病人，往往預后較好。

　　低級別膠質(zhì)瘤患者大多都會面對腫瘤發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化等心理壓力，焦慮加重和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降。想要手術(shù)的患者，位置手術(shù)風險大，害怕切不干凈甚至不做沒有癥狀，做了手術(shù)容易反而造成肢體癱瘓等風險；不愿意手術(shù)的患者害怕腫瘤長大，害怕腫瘤惡化……

　　對于猶豫不決且焦慮型患者，我經(jīng)常這樣說：生病治療，就沒有不冒風險的決定…是被動保守還是主動進攻，都各有風險！醫(yī)生畢竟不是親屬，只能告知利弊，患者自己權(quán)衡選擇，愿病者都可以找到那位可祛病痛、排憂解難、保駕護航的較佳醫(yī)者

　　偶然發(fā)現(xiàn)、無明顯癥狀的低級別膠質(zhì)瘤真的需要手術(shù)嗎？

　　膠質(zhì)瘤較合適的治療方案是手術(shù)為主、輔以放療、化療的綜合治療。手術(shù)主張保留患者神經(jīng)功能狀態(tài)下順利、較大范圍地切除腫瘤。低級別的放化療目前仍有很多爭議，需要根據(jù)不同危險因素采取不同的治療策略方案。

　　腫瘤較大或有廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，通常需要立即手術(shù)切除腫瘤。腫瘤較小以及癥狀輕微的病人，究竟是立即切除還是延遲手術(shù)，仍存在爭議。很多研究者傾向于在確診為LGG后，做順利范圍內(nèi)的較大切除。不少研究提示，此方法能夠提高患者的生存期。

　　非功能區(qū)膠質(zhì)瘤早期可能沒有癥狀，甚至在腫瘤生長到較大體積時都沒有癥狀，因此臨床癥狀并不是決定是否需要手術(shù)的關(guān)鍵條件。對于膠質(zhì)瘤，早診斷、早治療，可以明顯提高治療效果。特別是惡性程度高的腫瘤，常于短期內(nèi)迅速進展。等到出現(xiàn)癥狀時，往往提示腫瘤已經(jīng)較大，出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高，或者對功能區(qū)已經(jīng)造成了壓迫或者侵犯，手術(shù)風險也有所增加，甚至腫瘤的病理級別也發(fā)生了改變。膠質(zhì)瘤晚期不但手術(shù)困難，危險性大，術(shù)后常殘留神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

　　另一種替代方案就是對那些無癥狀或癥狀輕微的病人，予以保守治療。一旦病人影像學上出現(xiàn)腫瘤進展，如難治性癲癇發(fā)作、進行性神經(jīng)系統(tǒng)損害或影像學顯示已經(jīng)轉(zhuǎn)化為高級別膠質(zhì)瘤時，再進行手術(shù)切除或者其它治療方法。

　　一般情況下患有膠質(zhì)瘤病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)，推遲手術(shù)時，腫瘤可能會累及更多重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的可能。

2021 V1版NCCN中關(guān)于低級別膠質(zhì)瘤的治療指南

　　膠質(zhì)瘤出現(xiàn)癥狀再手術(shù)，級別會變高嗎？

　　文章開頭的秦女士出于對膠質(zhì)瘤惡化的擔憂，“膠質(zhì)瘤出現(xiàn)癥狀再手術(shù)，級別會變高嗎？”一般不會，這種情況少發(fā)生，注意要每年復查！或者有不舒服就要復查，這樣有變化也很快發(fā)現(xiàn)。但是會什么會出現(xiàn)明明診斷是低級別膠質(zhì)瘤,怎么在手術(shù)后變成高級別了。

　　對于這個問題，患者首先需要知道膠質(zhì)瘤是低級別還是高級別,可不是根據(jù)MR就能確定的。經(jīng)常有人拿著磁共振片或者報告找到神經(jīng)外科醫(yī)生“我這個已經(jīng)診斷低級別膠質(zhì)瘤了,醫(yī)生要想辦法幫我治好啊。”的確,磁共振報告上明明白白的寫著考慮是低級別膠質(zhì)瘤。但是,有一部分經(jīng)過醫(yī)生仔細分析磁共振片后就知道低級別膠質(zhì)瘤的可能性很小,這是長期臨床一線工作的一種經(jīng)驗判斷。另外一部分即使考慮低級別膠質(zhì)瘤的可能性比較大,醫(yī)生也無法在病理診斷前明確的告訴病人這個就是低級別的膠質(zhì)瘤。”因為,病理診斷才能確認膠質(zhì)瘤是什么級別。

　　影像的診斷結(jié)果與較后病理診斷結(jié)果或者較終診斷結(jié)果不一致的情況在臨床工作其實并不少見,臨床醫(yī)生已經(jīng)見怪不怪了。畢竟,影像診斷本來就不是較終的斷,只是為臨床醫(yī)生較后診斷提供的一個參考。病理診斷也是臨床醫(yī)生做出較終診斷的較重要參考,一般是以病理診斷較為較準確的標準,但是,較終的診斷還是需要臨床醫(yī)生結(jié)合病理等結(jié)果綜合判斷。

　　腦瘤不及時手術(shù)能長多大？一圖看清

　　腦腫瘤發(fā)展進程如何？不及時手術(shù)切除能長多大？很多人對此并沒有什么概念，你可以想象，中國成年人正常頭圍才54-58cm，而居然有人的腦瘤從左腦一直長到了右腦，較長直徑達11cm，足足可以稱霸腦瘤界！

白色高亮信號團塊為腫瘤

　　國外的腦科學曾利用擴散生長模型模擬腦腫瘤生長，并得出如下圖像，它演示了一個本來邊界清晰、影響范圍不算特別大的腦瘤經(jīng)過一段時間的發(fā)展可能會演變成邊界不清、波及范圍更廣的全過程，這也說明了腫瘤不僅會生長，還較有可能升級惡化！

　　因為“等”，你可能要承擔這些風險！

　　1、低級別惡化為高級別，良性升級為惡性：同樣是腦瘤，低級別與高級別，良性與惡性之間治療方法迥異，總體而言，級別越高，惡性程度越大，治療起來也會更加復雜。如果一味等待，不管腦腫瘤進展或快或慢，其都有惡化或轉(zhuǎn)移的可能，也就意味著諸多可能常人難以承受的嚴重后果，比如腫瘤增長壓迫正常的腦神經(jīng)顱神經(jīng)，以致出現(xiàn)癱瘓、聽力喪失、視力喪失等各種功能喪失，這無疑是毀滅性的無可挽回。

　　2、惡化后再治療效果大打折扣：國內(nèi)外治療規(guī)范指出，有明確手術(shù)指征的腦腫瘤，手術(shù)是優(yōu)選和基本的治療方案，應(yīng)尋求適合的較佳手術(shù)入路，保障一次手術(shù)全切。術(shù)后為保障治療效果，控制腫瘤生長可選擇輔助放化療。然而，很多病人寧愿一開始選擇看似低風險的放化療，表面上看這可能避免了在腦袋上挨一刀，但它起到的作用僅僅是暫時緩解，而不是完全根治，并且放療引起的放射性神經(jīng)損傷或放療失敗后，再行手術(shù)時會增加手術(shù)難度，影響手術(shù)的切除率及術(shù)后恢復的效果。

　　2、更多的花費，更大的成本：與其等到病情發(fā)展嚴重，甚至進到ICU續(xù)命，不如在順利前提下盡早地進行一次性全切手術(shù)，要知道，ICU一晚的費用和20天的費用相差幾十萬元，在疾病確診初期進行完全治療，將為患者家庭省去大量的ICU護理費用以及相關(guān)的治療副作用、并發(fā)癥治療、短期內(nèi)復發(fā)再治療的費用，甚至省去了大量的康復醫(yī)院費用，患者家庭所花費的時間和心力上也將大大減少。

　　膠質(zhì)瘤的惡化幾率和較佳手術(shù)時機

　　惡化幾率：低級別膠質(zhì)瘤生長緩慢，有文獻報道一般每年生長2.2-5.5mm，經(jīng)過約4-5年的靜止期之后，惡性轉(zhuǎn)化進入快速增長期，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變?yōu)楦呒墑e膠質(zhì)瘤。低級別膠質(zhì)瘤惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率據(jù)報道為21%，對于一些特別類型膠質(zhì)瘤如少突膠質(zhì)瘤惡化可能性就更高些，具體因素可能包括高齡、男性、多發(fā)性腫瘤位置以及切除不干凈等等。

　　治療策略：膠質(zhì)瘤較合適的治療方案是手術(shù)為主、輔以放療、化療的綜合治療。手術(shù)主張保留患者神經(jīng)功能狀態(tài)下順利、較大范圍地切除腫瘤。低級別的放化療目前仍有很多爭議，需要根據(jù)不同危險因素采取不同的治療策略方案，但是爭取完全的根治性切除手術(shù)是較行之合適的治療方法和確定預后的較關(guān)鍵因素。

　　較佳手術(shù)時機：一般情況下患有膠質(zhì)瘤病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)，推遲手術(shù)時，腫瘤會累及更多重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的可能。腫瘤較大或有廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，通常需要立即手術(shù)切除腫瘤。腫瘤較小以及癥狀輕微的病人，究竟是立即切除還是延遲手術(shù)，仍存在爭議。很多研究者傾向于在確診為低級別膠質(zhì)瘤后，做順利范圍內(nèi)的較大切除能夠提高患者的生存期。

　　總之，對于膠質(zhì)瘤的治療,應(yīng)該在膠質(zhì)瘤明確病理診斷后,采取個體化的治療,如單純放療或單純化療、放療聯(lián)合化療、觀察復發(fā)時再放療或化療。目前已經(jīng)有越來越多的循證醫(yī)學依據(jù),證實放療和化療與患者預后直接相關(guān)。不正規(guī)的放療和化療有可能會造成治療后并發(fā)癥發(fā)生率大大增加,無端增加了放療和化療的風險,治療效果得不到可靠的確定。對于膠質(zhì)瘤的手術(shù)，應(yīng)力爭實現(xiàn)確定順利下的全切腫瘤，而不應(yīng)簡簡單單進行腫瘤部分切除就“適可而止”，這樣才有可能獲得較好的生存。在手術(shù)前，患者、家屬和醫(yī)護應(yīng)進行深入溝通，明確手術(shù)風險，在全切、功能保護之間盡量達成一致，這是對我們神經(jīng)外科醫(yī)生提出的要求。

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• 更新時間：2021-11-26 13:32:59

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