“垂體瘤手術(shù)后可高枕無憂？”—— 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

　　“部分觀點(diǎn)認(rèn)為腦垂體瘤手術(shù)操作簡便，術(shù)后無需擔(dān)憂復(fù)發(fā) —— 臨床實(shí)際是否如此？” 相關(guān)研究證實(shí)：受限于解剖學(xué)因素，手術(shù)全切存在較高難度，此類患者中腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)往往難以避免。垂體瘤術(shù)后 5-10 年的復(fù)發(fā)總風(fēng)險(xiǎn)介于 30%-50% 之間。腫瘤不完全切除具有較高復(fù)發(fā)率，具體取決于殘留病灶體積：15% 的鞍內(nèi)殘留腫瘤在 5 年內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，相比之下，51% 的鞍外殘留腫瘤在 5 年內(nèi)呈現(xiàn)生長態(tài)勢。

　　總體而言，無論采取何種手術(shù)術(shù)式，再次手術(shù)的全切除率（GTR）均低于首次手術(shù)。術(shù)后再手術(shù)的全切除率為 46.6%-53.5%，而首次手術(shù)的全切除率可達(dá) 69%-71%—— 這凸顯了首次手術(shù)決策的關(guān)鍵性?！禖linical Endocrinology (Oxf)》雜志刊登了英國 University Hospital of Wales 的此項(xiàng)研究成果。

垂體腺瘤的生物學(xué)特性與復(fù)發(fā)病理基礎(chǔ)

　　垂體腺瘤（PAs）屬于良性病變，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)是治療垂體腺瘤的主要手段。通過積極治療，部分垂體瘤病例可實(shí)現(xiàn)無復(fù)發(fā)。然而，若垂體瘤病情較為復(fù)雜，與周圍組織關(guān)系緊密，部分垂體腺瘤會表現(xiàn)出侵襲性行為，一旦手術(shù)未能達(dá)到全切除，將導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。垂體功能障礙、與侵襲相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素以及其他并發(fā)癥，對復(fù)發(fā)性垂體腺瘤患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了顯著影響。

臨床典型病例：復(fù)發(fā)性垂體瘤的診療全程實(shí)錄

病例 1：巨大垂體瘤復(fù)發(fā)后的根治性手術(shù)與長期隨訪

　　Estelle 在醫(yī)學(xué)檢查中被確診為巨大無功能性垂體腺瘤。她曾于其他醫(yī)院接受顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)后，針對右側(cè)海綿竇內(nèi)的小殘余腫瘤進(jìn)展，接受了 5040 Gy 的分割放療。

　　然而，在完成放療一年后，Estelle 出現(xiàn)右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹癥狀，MRI 檢查顯示其右側(cè)海綿竇內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)且病灶有所進(jìn)展。

　　術(shù)前影像學(xué)特征：腫瘤持續(xù)生長并侵入海綿竇區(qū)域。

　　INC 福教授為 Estelle 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇入路內(nèi)鏡手術(shù)，隨后通過移除海綿竇頸內(nèi)動脈前段的骨質(zhì)，對術(shù)野進(jìn)行外側(cè)擴(kuò)展。

　　手術(shù)路徑選擇：內(nèi)鏡下經(jīng)內(nèi)側(cè)三角入路。

　　術(shù)后，Estelle 的動眼神經(jīng)麻痹癥狀得到緩解，術(shù)后恢復(fù)過程平穩(wěn)?；颊呔S持術(shù)前的藥物治療方案。病理學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)病變?yōu)榇贵w腺瘤，未發(fā)現(xiàn)惡變特征。

　　經(jīng)過三年的隨訪觀察，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)一步生長。

病例 2：巨大侵襲性垂體瘤的多次復(fù)發(fā)應(yīng)對策略

　　年僅 8 歲的 Eva 罹患巨大侵襲性垂體瘤，其視力出現(xiàn)急速下降，右眼視力一度降至 0.03，這意味著她在 1 米處才能看清正常視力者在 60 米處可見的物體。隨之而來的是難以緩解的頭痛，以及月經(jīng)不調(diào)等癥狀……

　　Eva 最初選擇藥物治療，每日服用卡麥角林。然而，在卡麥角林的治療作用下，腫瘤體積未出現(xiàn)明顯變化，藥物治療宣告失敗。首次手術(shù)未能實(shí)現(xiàn)腫瘤完全切除，在 8 年后，垂體瘤疾病再次復(fù)發(fā)，Eva 接受了二次手術(shù)，但術(shù)后仍有腫瘤殘留。四個月后，Eva 轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科接受進(jìn)一步治療。第三次手術(shù)能否確保安全實(shí)施，并幫助其恢復(fù)視力？

影像學(xué)資料：

圖 1：初始病灶形態(tài)

圖 2：影像顯示首次腫瘤切除 8 年后復(fù)發(fā)，伴隨腦出血和鞍底下陷

圖 3：二次手術(shù)后 MRI 顯示腫瘤殘余，繼發(fā)性空蝶鞍綜合征伴隨鞍區(qū)前交通動脈復(fù)合體向下移位。

　　在法國巴黎的 Lariboisiere 大學(xué)醫(yī)院，福洛里希教授制定了個體化治療方案：“第一步實(shí)施經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路視交叉‘固定’術(shù)。第二步完成腫瘤切除，并進(jìn)行鞍底重建。在防止腫瘤復(fù)發(fā)的同時(shí)，緩解當(dāng)前的視力下降困境。”

　　術(shù)后一年，MRI 檢查顯示腫瘤全切除、脂肪填充空蝶鞍。術(shù)后左側(cè)視野顯著改善，視力穩(wěn)定在 0.3，右側(cè)視力從 0.03 提升至 1.0，達(dá)到正常視力水平。

INC 國際垂體瘤手術(shù)專家觀點(diǎn)集萃

01 術(shù)后殘留是影響復(fù)發(fā)的核心因素

　　術(shù)后腫瘤殘留是垂體腺瘤（PA）復(fù)發(fā)的主要影響因素。位于鞍外的殘留腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是局限于鞍內(nèi)殘留腺瘤的 3.7 倍。對于存在鞍外或鞍內(nèi)殘留的患者，術(shù)后 10 年的復(fù)發(fā)率顯著高于術(shù)后 5 年（鞍內(nèi)殘留：58.3% 對比 15.4%；鞍外殘留：76.9% 對比 51.4%）。因此，針對存在鞍外殘留的患者，應(yīng)采取更為積極的臨床干預(yù)策略。

　　一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，接受全切除術(shù)（GTR）的患者復(fù)發(fā)率為 24%，而存在手術(shù)殘留的患者中腫瘤再生長率達(dá) 47%。此外，術(shù)后 5 年、10 年和 15 年的總體復(fù)發(fā)率分別為 25%、43% 和 61%。既往研究一致認(rèn)為，手術(shù)無殘留與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低密切相關(guān)。實(shí)際上，術(shù)后存在腺瘤殘留的患者中，32% 在術(shù)后 2.2-6.3 年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而無腺瘤殘留的患者中，僅有 8% 在術(shù)后 5.0-6.5 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

完整切除術(shù)的解剖學(xué)制約因素

　　能否實(shí)現(xiàn)腫瘤完全切除取決于多種因素，包括腫瘤的質(zhì)地和侵襲性。許多放射影像學(xué)特征是手術(shù)效果不佳的警示信號，如多葉狀巨大腺瘤、骨質(zhì)侵襲和海綿竇受累。對于功能性和無功能性腺瘤，改良 Knosp 分級是預(yù)測腫瘤切除率的有效工具，該分級系統(tǒng)描述了腺瘤與頸動脈的解剖關(guān)系。

侵襲性垂體腺瘤的臨床特征

　　已證實(shí)，多數(shù)垂體腺瘤表現(xiàn)出良性生物學(xué)特征，多年來復(fù)發(fā)率相對緩慢，其自然病程受手術(shù)切除的解剖學(xué)限制因素影響。然而，部分腺瘤亞型呈現(xiàn)快速復(fù)發(fā)且對治療產(chǎn)生抵抗性。許多臨床中心認(rèn)為，Ki-67 指數(shù)為 7%-10% 時(shí)更具臨床相關(guān)性，可預(yù)測腫瘤的進(jìn)襲性行為。在當(dāng)前的分類體系中，盡管 Ki-67 仍然是進(jìn)襲性行為的重要標(biāo)志，但尚未定義統(tǒng)一閾值，腫瘤侵襲（如海綿竇或斜坡侵襲）的額外證據(jù)也應(yīng)被視為臨床進(jìn)襲性行為的標(biāo)志。

免疫組織學(xué)亞型

　　2021 年第 5 版《世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》（CNS5）對垂體腫瘤的分類進(jìn)行了修訂，明確指出某些垂體腺瘤（PAs）特殊亞型表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性行為且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。這些特殊亞型包括：

　　Crooke 細(xì)胞腺瘤

　　靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤

　　男性泌乳激素細(xì)胞腺瘤

　　多激素 PIT + 腺瘤

　　稀疏顆粒性生長激素細(xì)胞腺瘤

腫瘤體積因素

　　腺瘤體積較大可能降低腺瘤全切除的概率，進(jìn)而對預(yù)后和復(fù)發(fā)率產(chǎn)生影響。Hofstetter 等人研究了腺瘤大小對切除程度的影響，觀察到體積大于 10cm³ 的垂體腺瘤（PAs）更易出現(xiàn)術(shù)后殘留。

02 垂體瘤復(fù)發(fā)后的治療選擇

　　垂體瘤術(shù)后再次手術(shù)具有顯著挑戰(zhàn)性，解剖結(jié)構(gòu)可能被疤痕組織破壞。原手術(shù)路徑和術(shù)區(qū)形成瘢痕，重要神經(jīng)血管與腫瘤發(fā)生粘連，腫瘤組織和垂體的界面有時(shí)難以清晰分辨，導(dǎo)致再次手術(shù)的難度顯著高于初次手術(shù)，尤其是經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，再次手術(shù)會使頸內(nèi)動脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

　　相關(guān)研究表明，術(shù)后再手術(shù)后視力下降的風(fēng)險(xiǎn)更高，先前的放射治療可導(dǎo)致局部組織去血管化，限制了顱底重建的選擇，從而增加術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。此外，腫瘤殘留通常位于解剖位置不利的區(qū)域，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體瘤診療中心，在考慮其他治療方案之前，可采用擴(kuò)大內(nèi)鏡入路切除此類腺瘤。這凸顯了配備專業(yè)垂體瘤外科醫(yī)生的三級垂體瘤診療中心的重要性。

　　總體而言，無論采用何種手術(shù)方式，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的全切除率（GTR）均低于首次手術(shù)。

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