手術(shù)原則是在保護(hù)功能的前提下較大水平地切除腫瘤，以延長(zhǎng)患者的生存期；部分有腦積水或顱高壓癥狀但不適宜腫瘤切除的患者可選擇減壓術(shù)、分流術(shù)緩解癥狀。除以下所列的適應(yīng)證外，較終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進(jìn)展速度、患者的一般情況及意愿進(jìn)行綜合考慮。

　　1.手術(shù)適應(yīng)證：

　?、偻馍虰SG。

　?、诰衷顑?nèi)生型BSG。

　　③伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內(nèi)生型BSG。

　?、懿话橛芯衷钚詮?qiáng)化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開(kāi)放活檢術(shù)或立體定向活檢術(shù)。

　?、萦^察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質(zhì)瘤（體積變大、MRI增強(qiáng)掃描出現(xiàn)強(qiáng)化、侵及周?chē)Y(jié)構(gòu)）。

　　2.手術(shù)禁忌證：

　?、?gòu)浬⑿虰SG累及整個(gè)腦干（中腦、腦橋、延髓）。

　?、诎橛熊浤X膜播散或種植的BSG。

　?、跭arnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＜50分，腦干功能?chē)?yán)重衰竭的患者。

　　④合并多臟器功能異常，無(wú)法耐受手術(shù)者。

　　3.手術(shù)方案的制定：

　　不同部位的BSG常用的手術(shù)入路見(jiàn)表2。腦干順利進(jìn)入點(diǎn)的選擇至關(guān)重要，建議在纖維束導(dǎo)航及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的引導(dǎo)下避開(kāi)腦干內(nèi)重要的傳導(dǎo)束和核團(tuán)，選擇腦干表面離腫瘤較近的區(qū)域進(jìn)入，應(yīng)沿纖維束走形方向切開(kāi)腦干，避免對(duì)纖維束過(guò)多的損傷。術(shù)中盡可能減少對(duì)腦干的機(jī)械牽拉，盡可能避免對(duì)腦干正常供血?jiǎng)用}和引流靜脈的損傷。

　　（不同部位腦干膠質(zhì)瘤采用的手術(shù)入路）

　　4.術(shù)前輔助檢查：

　?、俪Ｒ?guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。②影像學(xué)檢查：常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：MRI平掃+增強(qiáng)+FLAIR、MRS、DTI、PWI。③神經(jīng)電生理檢查：主要包括腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）、腦干體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）等評(píng)估腦干功能。④行11C-MET PET-CT/MRI檢查，明確腫瘤內(nèi)代謝較為活躍的區(qū)域。

　　5.術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)：

　?、倌X神經(jīng)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置監(jiān)測(cè)術(shù)中可能損傷的腦神經(jīng)。腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)的意義在于定位神經(jīng)走行；提示術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)的刺激和損害。通常的腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括動(dòng)眼神經(jīng)(上瞼提肌或下斜肌)、三叉神經(jīng)(咬肌)、面神經(jīng)(眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌)、迷走神經(jīng)(環(huán)甲肌)、副神經(jīng)(斜方肌)、舌下神經(jīng)（舌肌）、舌咽神經(jīng)（莖突咽?。?。腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)方式包括自發(fā)肌電和電刺激誘發(fā)肌電。監(jiān)測(cè)過(guò)程中應(yīng)注意避免肌松劑對(duì)結(jié)果的干擾。

　?、谀X干BAEP：是反應(yīng)聽(tīng)神經(jīng)和腦干功能狀態(tài)的指標(biāo)之一，即使手術(shù)同側(cè)的耳蝸神經(jīng)術(shù)前已受損害或在術(shù)中受到損傷，仍可根據(jù)對(duì)側(cè)腦干BAEP的變化了解腦干功能狀態(tài)。術(shù)中聽(tīng)覺(jué)腦干通路的損傷與腦干BAEP變化關(guān)系密切。BAEP的Ⅲ、Ⅴ峰潛伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期均是術(shù)中監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵性參數(shù)。同側(cè)的反應(yīng)潛伏期突然延長(zhǎng)為0.5～1.5 ms，應(yīng)尋找原因。

　?、勰X干SEP：腦干病變累及內(nèi)側(cè)丘系者均可表現(xiàn)出相應(yīng)的SEP改變，主要表現(xiàn)為N13～N20峰間潛伏期延長(zhǎng)、N20波幅和潛伏期改變；對(duì)于腦干及毗鄰部位手術(shù)，SEP要求監(jiān)測(cè)雙側(cè)上肢SEP和外周監(jiān)護(hù)電位，SEP報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)一般以誘發(fā)電位波幅下降50%或潛伏期延長(zhǎng)10%為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。

　?、苣X干MEP：能夠反映CST的功能狀況。建議有條件的單位綜合應(yīng)用經(jīng)顱MEP技術(shù)和皮質(zhì)下刺激定位技術(shù)。皮質(zhì)下白質(zhì)的刺激可用雙較刺激器或單較刺激器，皮質(zhì)下刺激的關(guān)鍵是定位運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的距離。術(shù)中明確CST的位置，需結(jié)合DTI導(dǎo)航（指示纖維束的宏觀位置），經(jīng)顱MEP（確保整個(gè)運(yùn)動(dòng)通路的完整性）和皮質(zhì)下電刺激（確定CST的精確位置）。對(duì)于腦干背側(cè)、四腦室底附近的手術(shù)，建議用神經(jīng)核團(tuán)定位技術(shù)，目的是確定面神經(jīng)和展神經(jīng)核及其神經(jīng)的位置，避免其損傷。

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