許多研究認(rèn)為，既往有出血史、年齡(<35歲)、病變直徑(≥10 mm)、女性等是腦干CM出血的危險(xiǎn)因素。

　　出血的危險(xiǎn)因素

　　1．深部CM出血風(fēng)險(xiǎn)可能更高：

　　Porter等認(rèn)為深部CM(包括腦干病變)每例患者每年的臨床事件發(fā)生率為10.6%，而表淺病變的每例患者每年的出血率約0%。位于非表淺或深部位置是CM出血的重要危險(xiǎn)因素。雖然深部CM(包括腦干CM)與淺表CM在生物學(xué)上有相似之處，但是其臨床過(guò)程往往更具有危險(xiǎn)性。這是因?yàn)樯畈緾M周?chē)嬖谥鼮槊芗纳窠?jīng)纖維叢和神經(jīng)核團(tuán)等神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，少量出血即可出現(xiàn)癥狀，更易被診斷出血，意味著其出血的發(fā)現(xiàn)率更高。但是，部分未嚴(yán)格定義出血概念的研究并未報(bào)道深部與淺表CM出血率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2．既往出血史是再出血的危險(xiǎn)因素：

　　研究發(fā)現(xiàn)，出血性表現(xiàn)是再出血的危險(xiǎn)因素。Flemming等回顧性分析了292例顱內(nèi)CM患者的臨床資料，并隨訪患者的臨床轉(zhuǎn)歸及影像學(xué)變化；中位隨訪時(shí)間為7.3年，發(fā)現(xiàn)既往有出血史是再出血的主要危險(xiǎn)因素。2016年，Horne等納入1620例腦干CM的Meta分析中，有癥狀和無(wú)癥狀的腦干CM患者的5年再出血率分別為30.8%和8.0%。Mathiesen等的一項(xiàng)回顧性研究中，34例保守治療的深部CM患者中，23例有癥狀的CM患者每年出血率為7%，而11例無(wú)癥狀的CM患者的年出血率為2%；此外，無(wú)出血臨床癥狀的患者比有出血臨床癥狀者具有更為良性的病程。

　　3．CM病灶直徑、年齡及性別對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響：

　　病灶直徑是CM出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。但不同研究中報(bào)道的病灶直徑的界值存在差異，有學(xué)者認(rèn)為病灶直徑≥10 mm與出血風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)；另一項(xiàng)研究中報(bào)道病灶直徑≥20 mm是出血的危險(xiǎn)因素；亦有研究報(bào)道病灶直徑&gt;18 mm是再出血的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，CM的出血風(fēng)險(xiǎn)還與患者的年齡相關(guān)。Acciarri等發(fā)現(xiàn)，兒童(0～18歲)患者的出血率比成年患者更高。另有研究報(bào)道年齡&lt;35和年齡&gt;50歲與出血風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。此外，女性和懷孕也是CM出血的危險(xiǎn)因素，可能與雌激素對(duì)CM生長(zhǎng)和血流的潛在影響有關(guān)，但是其具體機(jī)制不明。

　　4．其他導(dǎo)致CM的危險(xiǎn)因素：

　　Li等對(duì)331例腦干CM的研究中發(fā)現(xiàn)，11例患者在飲酒(5例)或劇烈運(yùn)動(dòng)(6例)后12～24 h發(fā)生CM出血。導(dǎo)致CM出血的其他因素還包括家族病史和DVA。有研究發(fā)現(xiàn)，DVA是CM出血的危險(xiǎn)因素，其可增加CM的侵襲性、促進(jìn)CM的形成。Aoki和Srivatanakul也認(rèn)為DVA有可能影響CM的形成和臨床進(jìn)程，且DVA與術(shù)后再出血相關(guān)。此外，多個(gè)病灶、病灶周?chē)[亦會(huì)增加出血的概率，后者導(dǎo)致CM出血的機(jī)制包括靜脈引流受損、增加病變與周?chē)M織之間的血管連接或病灶侵襲腦干正常組織。Arauz等的回顧性研究中，應(yīng)用單因素Cox回歸模型發(fā)現(xiàn)，病灶位于腹側(cè)位置并跨過(guò)腦干中線者再出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。Denier等對(duì)163例家族性CM的研究中發(fā)現(xiàn)，CCM3基因突變患者比CCM1和CCM2基因突變患者的出血率更高。

　　腦干海綿狀血管瘤反復(fù)出血后還能手術(shù)嗎？

　　中年女士10年6次腦干出血，3度生命垂危，住ICU治療60多天

　　一階段：13年前，黃女士因頸椎不舒服去醫(yī)院檢查核磁時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦干海綿狀血管瘤，當(dāng)時(shí)無(wú)其他癥狀，所以未給與重視。

　　二階段：2016年7月，黃女士開(kāi)始感覺(jué)頭暈，繼而出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示：腦干海綿狀血管瘤并出血，隨后就診于國(guó)內(nèi)某醫(yī)院，醫(yī)生表示出血位置較深，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，建議保守治療；同年10月，再次出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等癥狀就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT再次顯示：腦干海綿狀血管瘤再次出血，治療12天后出院。

　　三階段：2018年1月，原有病癥加重，且出現(xiàn)吞咽困難，急診檢查顯示腦干出血，同年2月再次腦干出血，3月因腦干又一次血出導(dǎo)致心臟驟停，住進(jìn)ICU搶救治療，66天后才好轉(zhuǎn)出院。

　　四階段：2019年6月，黃女士出現(xiàn)頭暈、肢體麻木加重，說(shuō)話發(fā)音吃力，就診于醫(yī)院行CT示腦干出血，住院10天好轉(zhuǎn)后回家調(diào)養(yǎng)，但一直有頭暈、耳鳴、左手頭皮及頸部發(fā)麻、左踝關(guān)節(jié)及左膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、走路不穩(wěn)等癥狀。較嚴(yán)重的時(shí)候基本以臥床休息為主，站起來(lái)就頭暈?zāi)X脹……

　　INC國(guó)際教授手術(shù)全切腦干海綿狀血管瘤

　　黃女士一家人在INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)的安排下順利入住巴教授國(guó)內(nèi)手術(shù)示范醫(yī)院。經(jīng)歷過(guò)詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估、國(guó)內(nèi)外醫(yī)生聯(lián)合咨詢討論、術(shù)前溝通等一系列準(zhǔn)備工作后，巴教授為黃女士順利順利地進(jìn)行了手術(shù)。

　　顯微鏡下全切腫瘤，腫瘤切除歷時(shí)約1.5小時(shí)，手術(shù)順利。ICU治療時(shí)間：1天，可完全自主呼吸，術(shù)后2天拔插管并轉(zhuǎn)出ICU病房。術(shù)后無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后一周，患者能獨(dú)自下床、少量活動(dòng)，面部麻木消失，一側(cè)頭部麻木感較手術(shù)前好轉(zhuǎn)，發(fā)音較術(shù)前好轉(zhuǎn)，無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后10天左右順利拆線。術(shù)后兩周出院。

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