很多患者經(jīng)常會問這樣的問題：這病治療效果怎樣？我這治療復(fù)查了片子，現(xiàn)在腦瘤情況怎樣？醫(yī)生可能往往會簡而答之，那我們需要從哪些方面去看呢？這個(gè)治療評價(jià)都經(jīng)過了哪些發(fā)展呢？治療療效看哪些標(biāo)準(zhǔn)？什么是病灶完全緩解、部分緩解？什么是臨床惡化？患者體力狀況評分多少，符合治療要求嗎？等等，本文將為您解答。

　　一、腦瘤治療評價(jià)發(fā)展及Macdonald標(biāo)準(zhǔn)

　　隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于腦瘤的治療反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新。上世紀(jì)90年代CT開始大規(guī)模應(yīng)用于臨床，由Macdonald等提出了基于CT掃描的高級別膠質(zhì)瘤治療反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即Macdonald標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)采用CT增強(qiáng)病灶和二維反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來測量病灶的大小，為腫瘤治療反應(yīng)的評價(jià)提供了較為客觀的依據(jù)。Macdonald標(biāo)準(zhǔn)也同時(shí)參考了治療過程中皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用以及患者的神經(jīng)功能狀況。由于MRI比CT具有更好的分辨率，因此后來Macdonald標(biāo)準(zhǔn)多基于增強(qiáng)MRI掃描。自該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床以來，被廣泛應(yīng)用于高級別膠質(zhì)瘤臨床試驗(yàn)的治療評價(jià)。

　　Macdonald標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，腫瘤體積增大是主要評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)考慮類固醇激素的應(yīng)用和神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。腫瘤進(jìn)展定義為：對比增強(qiáng)灶體積增加≥25%。由于Macdonald標(biāo)準(zhǔn)在確定治療反應(yīng)方面具有的客觀性，因此在臨床試驗(yàn)中被廣泛采納，用于不同干預(yù)措施之間的比較。

　　然而，隨著新型治療方法的應(yīng)用，Macdonald標(biāo)準(zhǔn)的各種潛在局限性逐漸顯現(xiàn)出來，例如，該標(biāo)準(zhǔn)僅涉及腫瘤灶的對比增強(qiáng)成分，故只能間接反映腫瘤生長、活躍情況。有研究顯示，腫瘤灶的對比增強(qiáng)及其程度受類固醇激素、炎癥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷和放射性壞死等多種因素的影響。“假性進(jìn)展”和“假性反應(yīng)”概念均強(qiáng)調(diào)，腫瘤灶對比增強(qiáng)并不能簡單地解釋為腫瘤灶的治療反應(yīng)。

　　二、目前臨床腦瘤治療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RANO

　　神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評價(jià)（response assessment in neuro-oncology，RANO）標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過近10年的臨床實(shí)踐，得到了神經(jīng)腫瘤學(xué)界的認(rèn)可，也成為高級別膠質(zhì)瘤治療或臨床試驗(yàn)研究的常用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)如下。結(jié)合RANO標(biāo)準(zhǔn)，可知患者得到了長期的完全緩解效果。接下來看看其中具體又是怎么分析評價(jià)的。

　?。ㄒ唬δ[瘤病灶的評估

　　對于具體的病灶，RANO標(biāo)準(zhǔn)要求需包括對強(qiáng)化病灶和非強(qiáng)化病灶的系列評估。與Macdonald標(biāo)準(zhǔn)相同，RANO標(biāo)準(zhǔn)也是以二維評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療反應(yīng)的評估。對于增強(qiáng)病灶，采用較大橫截面下兩垂直直徑的乘積來界定腫瘤的大小，多病灶時(shí)取乘積之和，并以此作為基線。

　　1．可測量病灶與非可測量病灶的界定：

　?。?）可測量強(qiáng)化病灶被界定為CT或MRI上邊界明確的增強(qiáng)病灶，能夠在層厚為5 mm的≥2張軸位片上顯影，且相互垂直的長徑均>10 mm。如掃描層厚較大，較小可測量病灶應(yīng)>2倍層厚。手術(shù)后的腔壁和囊性腫瘤一般認(rèn)為是非可測量病灶，除非有直徑≥10 mm的結(jié)節(jié)。在進(jìn)行評估時(shí)不考慮強(qiáng)化的腫瘤囊壁和手術(shù)后的腔壁。

　　（2）非可測量強(qiáng)化病灶被界定為無明確邊緣的病灶、一維測量的病變，或較大截面下兩垂直直徑<10 mm的病灶。對于達(dá)到腫瘤全切除的患者，由于沒有可測量病灶，因此無法進(jìn)行治療合適的判定，病情穩(wěn)定將是較好的評判結(jié)果。對于以治療合適率作為主要研究終點(diǎn)的臨床研究，則要求患者需有可測量的病灶方可入組；而以腫瘤控制時(shí)間或生存時(shí)間作為主要研究終點(diǎn)時(shí)，則有、無可測量病灶的患者均可入組。

　　2．病灶的數(shù)量：

　　如患者存在多個(gè)增強(qiáng)病灶，應(yīng)至少測量2個(gè)較大的病灶，然后將各自較大截面下垂直直徑的乘積相加。鑒于一些病灶難以測量以及高級別膠質(zhì)瘤的異質(zhì)性，較多僅對其中較大的5個(gè)病灶進(jìn)行測量，且應(yīng)包含較大的增強(qiáng)病灶。應(yīng)重點(diǎn)測量可重復(fù)測量的病灶，因?yàn)橛袝r(shí)較大病灶無法重復(fù)測量，此時(shí)應(yīng)選擇能夠重復(fù)測量的2大病灶。對于存在多發(fā)病灶的復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤患者，若有1～2個(gè)病灶增大，則這些增大病灶應(yīng)作為治療反應(yīng)評估的靶病灶，對其余病灶僅予以記錄。少數(shù)情況下，非靶病灶出現(xiàn)明顯的進(jìn)展導(dǎo)致治療停止時(shí)，或靶病灶穩(wěn)定/部分合適但有新發(fā)的增強(qiáng)病灶，也應(yīng)定義為腫瘤進(jìn)展。

　　3．根據(jù)同步放、化療的結(jié)束時(shí)間判定腫瘤進(jìn)展：

　　約20%～30%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在進(jìn)行同步放、化療后出現(xiàn)假性進(jìn)展，特別是在放療結(jié)束后的前3個(gè)月，因此建議在復(fù)發(fā)腫瘤的臨床試驗(yàn)中將這類患者排除，除非是在原放射野外出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或經(jīng)過組織病理學(xué)證實(shí)存在進(jìn)展的患者。

　　4．復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤入組臨床研究的原則：

　　目前在復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)中，多數(shù)情況下仍以出現(xiàn)影像學(xué)的進(jìn)展作為入組標(biāo)準(zhǔn)。RANO標(biāo)準(zhǔn)建議，在患者激素用量穩(wěn)定或增加時(shí)，增強(qiáng)病灶在較大截面下垂直直徑的乘積之和增加>25%方可視為病情進(jìn)展，可將此類患者納入腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的試驗(yàn)研究。以無進(jìn)展生存時(shí)間為主要研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)可入組存在新發(fā)的非可測量增強(qiáng)病灶的患者。在入組臨床研究時(shí)，患者單純出現(xiàn)臨床惡化或激素劑量增加不足以說明其病情進(jìn)展，需要進(jìn)一步的影像學(xué)證實(shí)。臨床上也存在一些不同的情況，對于接受一線抗腫瘤血管生成治療的患者，如能確定非強(qiáng)化病灶進(jìn)展，盡管其為非可測量病灶，亦可納入復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的臨床研究。對于非強(qiáng)化病灶，盡管學(xué)術(shù)界希望能有像強(qiáng)化病灶那樣更為客觀的依據(jù)，但迄今尚無合適的方法來確定復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的進(jìn)展。

　?。ǘ┠[瘤影像學(xué)評價(jià)

　　評定原則：在確認(rèn)治療反應(yīng)前，需進(jìn)行治療前、后的影像學(xué)對比。在影像學(xué)上病灶的變化較為模糊，不足以鑒別病情穩(wěn)定或進(jìn)展時(shí)，允許繼續(xù)治療并觀察一段時(shí)間（例如4周）。若隨后的MRI檢查表明出現(xiàn)疾病進(jìn)展，則病情進(jìn)展日期應(yīng)為一次發(fā)現(xiàn)病灶變化的掃描時(shí)間。對于應(yīng)用影響血管通透性藥物的患者，評判其影像學(xué)反應(yīng)尤為困難，應(yīng)于4周后再次掃描以確認(rèn)治療合適或疾病穩(wěn)定。對于全部的可測量病灶和非可測量病灶，應(yīng)盡可能使用相同的技術(shù)參數(shù)掃描，理想情況下應(yīng)采用同一臺MRI儀檢查，至少應(yīng)具有相同的磁場強(qiáng)度，以減少誤判。

　　三、腦瘤治療的評定結(jié)果

　　1．完全緩解：

　　需滿足以下全部條件：全部可測量和非可測量增強(qiáng)病灶完全消失持續(xù)4周以上；無新發(fā)病灶；非強(qiáng)化病灶（T2像或FLAIR像）穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；患者停用激素或僅使用生理替代量；臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。

　　2．部分緩解：

　　需滿足以下全部條件：與治療前基線相比，全部可測量病灶的兩垂直直徑的乘積之和減少≥50%，且持續(xù)4周以上；非可測量病灶無進(jìn)展；無新發(fā)病灶；在同一劑量或更低劑量激素作用下，非增強(qiáng)病灶（T2像或FLAIR像）穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；患者的臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。

　　3．疾病穩(wěn)定：

　　若患者不符合完全緩解、部分緩解或疾病進(jìn)展，且滿足以下全部條件時(shí)，則視為病情穩(wěn)定：與治療前基線相比，在同一劑量或更低劑量激素作用下，非增強(qiáng)病灶（T2像或FLAIR像）穩(wěn)定，且臨床癥狀穩(wěn)定。

　　若患者因臨床癥狀或體征加重需增加激素劑量而無影像學(xué)證實(shí)的疾病進(jìn)展，但在隨后的MRI復(fù)查中證實(shí)存在疾病進(jìn)展，則疾病穩(wěn)定的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)是未增加激素劑量時(shí)較后一次證實(shí)疾病穩(wěn)定的影像學(xué)掃描時(shí)間點(diǎn)。

　　4．疾病進(jìn)展：

　　滿足以下任意一項(xiàng)：

　　在激素用量不變或增加的情況下，與治療前基線（如病灶未減小）或治療反應(yīng)較佳時(shí)的較小強(qiáng)化病灶相比，增強(qiáng)病灶兩垂直直徑的乘積之和增加>25%；

　　T2像或FLAIR像上非增強(qiáng)病灶增大，但應(yīng)除外其他合并癥（放療、脫髓鞘、感染、術(shù)后改變、缺血性損傷、癲癇等）因素；出現(xiàn)任何新發(fā)病灶；非可測量病灶出現(xiàn)明顯的進(jìn)展；臨床癥狀惡化，但應(yīng)除外非腫瘤因素（癲癇、藥物不良反應(yīng)、治療的并發(fā)癥、腦血管事件、感染等）或激素劑量改變因素；由于臨床死亡或病情惡化無法完成隨訪評估。

　　有激素劑量增加，而無腫瘤引起的臨床癥狀惡化時(shí)，不能視為疾病進(jìn)展。若影像學(xué)上病灶穩(wěn)定，但存在非腫瘤原因引起的激素劑量增加時(shí)，不足以判定為疾病穩(wěn)定或疾病進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)一步密切觀察。若患者的激素用量可減至基線期水平，可視為疾病穩(wěn)定；如與腫瘤相關(guān)的臨床癥狀愈加明顯，則應(yīng)視為疾病進(jìn)展。疾病進(jìn)展時(shí)間點(diǎn)應(yīng)定義為激素使用劑量增加的時(shí)間點(diǎn)。

　　臨床癥狀惡化可由醫(yī)生判定，但建議KPS評分由100分或90分降至≤70分，從≤80分減少20分以上，或KPS評分由基線水平降至50分以下，持續(xù)7 d以上，應(yīng)視為患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的惡化（除非認(rèn)為這些改變是由其他病因或激素劑量改變所引起）。同樣，ECOG評分和WHO生存質(zhì)量測定量表評分從0或1分增至2或2～3分均應(yīng)視為患者神經(jīng)癥狀惡化。

　　對于非可測量增強(qiáng)病灶，如出現(xiàn)增大，變?yōu)榭蓽y量病灶（較小兩垂直直徑>10 mm），也將視為疾病進(jìn)展。理想情況下，變化應(yīng)是的（較大直徑增加5 mm或較大橫截面下兩垂直直徑的乘積之和增加>25%）。但是，也存在病灶由9 mm×9 mm大?。ǚ强蓽y量）增大至10 mm×11 mm（可測量）的情況，這種較小的變化導(dǎo)致了理論上的進(jìn)展。總之，當(dāng)無法確定是否發(fā)生疾病進(jìn)展時(shí)，可繼續(xù)治療（持續(xù)4周），后續(xù)評估將有助于驗(yàn)證是否發(fā)生的疾病進(jìn)展。疾病進(jìn)展日期應(yīng)為可疑進(jìn)展出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)。

　　病灶的測量

　　對比軸位、矢狀位和冠狀位上各個(gè)病灶增強(qiáng)掃描下的截面，選取其中較大的1個(gè)病灶截面，通常為軸位下較大截面。測量較大截面下病灶的垂直直徑，取兩垂直直徑的乘積。對多個(gè)增強(qiáng)病灶進(jìn)行評估時(shí)，將這些病灶較大截面的垂直直徑的乘積相加后，參照RANO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療反應(yīng)評估。需注意的是，在進(jìn)行療效評估時(shí)以基線期為參考，因此在進(jìn)行增強(qiáng)MRI掃描時(shí)，應(yīng)要求影像科醫(yī)生遵照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，盡量使用同一儀器和同一掃描條件。

　　多發(fā)病灶

　　對于多發(fā)病灶，疾病進(jìn)展的定義為：與基線期相比，全部可測量病灶兩垂直直徑的乘積之和增加>25%；出現(xiàn)新的病灶或非靶病灶進(jìn)展。部分緩解界定為：與治療前基線相比，全部可測量病灶兩垂直直徑的乘積之和減少>50%，持續(xù)至少4周，同時(shí)患者的激素用量穩(wěn)定或減少。

　　四、體積測量和其他MRI評估技術(shù)的進(jìn)展

　　與二維測量相比，體積測量能夠使手術(shù)腔壁周圍的增強(qiáng)病灶和非增強(qiáng)病灶的測量更加準(zhǔn)確；其他一些MRI技術(shù)如磁共振灌注成像（動態(tài)磁敏感加權(quán)成像）、滲透成像（動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振血管成像）、彌散加權(quán)成像、磁共振波譜以及氟胸苷、氨基酸正電子發(fā)射斷層掃描均可用來判定治療反應(yīng)和其他原因引起的信號改變。然而，需強(qiáng)調(diào)的是，這些技術(shù)尚需不斷地完善，需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)方可作為評估體系。

　　患者卡氏評分和體力狀況評分

　　KPS評分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受完全的治療。一般認(rèn)為Karnofsky80分以上為非依賴級，即生活自理級。50～70分為半依賴級，即生活半自理。50分以下為依賴級，即生活需要?jiǎng)e人幫助。大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長。

　　得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多合適的抗腫瘤治療如臨床試驗(yàn)就無法實(shí)施。

　　行為能力評分，Karnofsky評分一般要求不小于70，ZPS評分一般要求不大于2，才考慮化療等。

　　五、其他確定治療合適性的方法

　　越來越多的研究表明，一些其他的研究終點(diǎn)如神經(jīng)認(rèn)知功能、生命質(zhì)量、激素的使用等均可作為治療合適的評估方法。但與目前的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比，這些研究終點(diǎn)并不比現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)合適，或許經(jīng)過不斷的完善，在將來能得以應(yīng)用。

　　總之，患者腦瘤的治療反應(yīng)評價(jià)設(shè)計(jì)腦瘤病灶具體情況（原發(fā)位置、大小、數(shù)量、侵犯的腦組織等）、對激素治療的依賴、影像檢查的特征、患者個(gè)人身體狀況評分等等相關(guān)，治療的選擇需要在減小或滅除腫瘤病灶和身體的體力狀況等之間獲得平衡，畢竟每一種能其作用的治療都存在著副作用，還要結(jié)合疾病本身的預(yù)期生存期和患者的意愿、經(jīng)濟(jì)能力去選擇治療方案，避免無效治療、過度治療，不同的級別醫(yī)院醫(yī)生對于疾病治療的經(jīng)驗(yàn)和能力也會有所不同，對于手術(shù)，不僅是治療的評估，治療前手術(shù)前的評估更是重中之重，如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?qiáng)，可以說這病的生存期和生存質(zhì)量就是由手術(shù)醫(yī)師主宰的，超越了疾病本身對人的決定權(quán)，比如那些腦干海綿狀血管瘤患者。所以患者在遇到相關(guān)疾病時(shí)，理性就醫(yī)，盡量高水平醫(yī)院醫(yī)生就診，了解國內(nèi)外咨詢進(jìn)展，結(jié)合自己的經(jīng)濟(jì)能力狀況選擇較適合自己的治療。

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