顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥有哪些？

發(fā)布時(shí)間：2022-06-13 20:59:15 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥有哪些

顱咽管瘤是良性病理、惡性臨床結(jié)果的腫瘤，是14歲以下兒童鞍區(qū)較常見腫瘤，是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的較困惑的難題之一。隨著皮質(zhì)激素的合適利用、顯微神經(jīng)外科及立體定向放射外科的發(fā)展，

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　　顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥有哪些？顱咽管瘤是良性病理、惡性臨床結(jié)果的腫瘤，是14歲以下兒童鞍區(qū)較常見腫瘤，是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的較困惑的難題之一。隨著皮質(zhì)激素的合適利用、顯微神經(jīng)外科及立體定向放射外科的發(fā)展，顱咽管瘤的切除率及神經(jīng)保護(hù)有了很大的改觀。

　　手術(shù)治療

　　一般原則

　　目前，手術(shù)是合適和優(yōu)選的方法。手術(shù)切除腫瘤能達(dá)到解除對視神經(jīng)及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高。腫瘤周圍可形成膠質(zhì)反應(yīng)帶或蛛網(wǎng)膜分界，應(yīng)爭取全切除腫瘤，是兒童，以防復(fù)發(fā)。對于將腫瘤大部分、部分切除或僅作囊腫穿刺抽液，再行放療的做法目前已不主張。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，顱咽管瘤基本可達(dá)到全切除。

　　術(shù)前影像學(xué)評估

　　可了解腫瘤部位、生長方式及腫瘤與鞍膈、視交叉、垂體柄、周圍血管、三腦室的關(guān)系，有利于手術(shù)入路的選擇。蝶鞍呈球形擴(kuò)大，垂體受壓、鞍膈隆起，視交叉（或三腦室底）向后上移位，提示腫瘤為鞍內(nèi)型或腫瘤伴有向上生長。蝶鞍不大，腫瘤位于鞍膈與三腦室底之間并使之上移，垂體柄偏向于一側(cè)或者后移，提示腫瘤為鞍上型的視交叉下型。

　　腫瘤由視交叉前間隙向前方突出，則為視交叉前型，表明該間隙寬大，利于手術(shù)暴露和操作。視交叉前置，多為視交叉后型（終板型），腫瘤常占據(jù)腳間窩，前方入路則顯示不良。大腦前動(dòng)脈復(fù)合體可提示視交叉的位置，對手術(shù)入路設(shè)計(jì)有參考價(jià)值。腫瘤是否為三腦室外型、腦室內(nèi)外型或腦室內(nèi)型，臨床上有時(shí)很難區(qū)別，但對術(shù)中操作有重要意義。

　　術(shù)前處理

　　有腦積水，需先行腦室-腹腔分流術(shù)或腰大池置管釋放腦脊液以緩解顱內(nèi)壓增高，術(shù)中注意區(qū)分和保護(hù)蛛網(wǎng)膜及膠質(zhì)增生帶的層次及界面。對于囊實(shí)性者，先行囊液抽吸（避免囊液漏出導(dǎo)致術(shù)后無菌性腦膜炎）、囊壁塌陷后再行包膜切除，術(shù)中應(yīng)保護(hù)視神經(jīng)、視交又、下丘腦、垂體柄等重要功能。

　　手術(shù)入路選擇

　　須兼顧較大限度暴露腫瘤和較小損傷原則

　　額下-縱裂入路

　　可暴露視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄等，適用于視交叉后置型、鞍內(nèi)向鞍上生長較大腫瘤，或鞍上視交叉前上生長的三腦室外腫瘤，此入路適用于兒童[13]。

　　翼點(diǎn)入路

　　適用于大部分顱咽管瘤，可從側(cè)方觀察切除腫瘤，暴露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、視神經(jīng)及視束、視交叉、垂體柄、三腦室底大腦腳間窩及上斜坡等處。

　　終板入路

　　通過額下入路、翼點(diǎn)入路、前縱裂入路到達(dá)視交叉并打開終板，暴露三腦室外的腫瘤，適用于視交叉前置型、鞍上視交叉后三腦室外或腦室內(nèi)外生長的腫瘤。

　　經(jīng)胼胝體入路或側(cè)腦室入路

　　適用于腫瘤位于三腦室。

　　經(jīng)蝶入路（神經(jīng)內(nèi)鏡）

　　適用于腫瘤位于鞍內(nèi)或從鞍內(nèi)向鞍上擴(kuò)展。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)擴(kuò)大鼻蝶入路切除顱咽管瘤已成為一種順利、合適的手術(shù)方式。

　　聯(lián)合入路

　　有些較大腫瘤需采取聯(lián)合入路或分期手術(shù)。如額下-翼點(diǎn)入路對多數(shù)分級為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級顱咽管瘤是一種順利而理想的手術(shù)入路。

　　術(shù)后常見并發(fā)癥

　　下丘腦損害

　　是較常見也是術(shù)后死亡和殘疾的主要原因。

　　(1)尿崩癥，系垂體柄受損后抗利尿激素釋放減少導(dǎo)致，常見術(shù)后48～96 h，數(shù)天至兩周可恢復(fù)，約8%的病人成為長期性尿崩?？墒褂枚绦Т贵w后葉素、卡馬西平或去氨加壓素（彌凝）。

　　(2)體溫失調(diào)，多為中樞性高熱，應(yīng)予以物理降溫、退熱劑、冰毯治療等，少數(shù)體溫不升呈危重狀態(tài)，預(yù)后差。

　　(3)急性消化道出血，常見嘔血和黑便等，宜早期應(yīng)用質(zhì)子泵控制劑保護(hù)胃黏膜，失血嚴(yán)重者需輸血糾正，嚴(yán)重者需手術(shù)處理。

　　(4)循環(huán)衰竭，急性腎上腺皮質(zhì)衰竭的現(xiàn)象，呈休克狀態(tài)，術(shù)前補(bǔ)充激素水平，術(shù)后使用大劑量皮質(zhì)激素。

　　(5)飲食過度及肥胖，術(shù)后病理性肥胖可高達(dá)52%，常見于兒童，可能與下丘腦前部進(jìn)食中樞損傷有關(guān)。

　　視力受損

　　為術(shù)中損傷視路及其供應(yīng)血管所致。

　　無菌性腦膜炎

　　多為術(shù)中腫囊內(nèi)容物溢出所致。術(shù)中應(yīng)盡可能避免和減少囊內(nèi)容物對術(shù)野的污染，術(shù)中使用地塞米松生理鹽水沖洗有幫助，術(shù)后可行腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液，激素的應(yīng)用對緩解發(fā)熱亦有幫助。

　　癲癇

　　與血鈉素亂、腫瘤直徑、術(shù)后血腫相關(guān)。

　　腦脊液漏

　　是經(jīng)蝶入路手術(shù)和顯露切除鞍結(jié)節(jié)后的并發(fā)癥，因腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染可高達(dá)90%，目前國內(nèi)采用“脂肪片+闊筋膜+帶蒂粘膜瓣”的多層修復(fù)效果理想。

　　垂體功能低下

　　對于術(shù)前存在垂體功能減退者，恢復(fù)較困難，術(shù)后應(yīng)按內(nèi)分泌水平予激素替代治療。術(shù)后內(nèi)分泌異常和尿崩較術(shù)前更明顯。

　　行為和情感異常

　　有研究顯示高達(dá)68%的兒童術(shù)后會(huì)出現(xiàn)包括性格改變、注意力不集中、焦慮和社會(huì)問題甚至還存在記憶和認(rèn)知障礙等。

　　其他少見并發(fā)癥

　　如并發(fā)尾狀核、殼核、皮質(zhì)下脫髓鞘改變。

　　放射治療

　　對于術(shù)后腫瘤有殘余者，可輔以放射治療。較新研究表明伽瑪?shù)逗土Ⅲw定向放療能對腫瘤精確定位并合適放療。射線可殺死有分泌能力和形成囊腫的細(xì)胞，減少腫瘤的血供、控制腫瘤生長，延長腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間，延長生存期。常用顱外放療有60鈷、直線加速器等，目前兒童每6周50 Gy/32次，成人每7周55 Gy/35次，以減少或避免并發(fā)癥。立體定向放療邊緣劑量以12～15 Gy為宜，適應(yīng)于直徑<2 cm的實(shí)體腫瘤，要求視神經(jīng)、視交叉與視束的受照射劑量應(yīng)<10 Gy，垂體柄和下丘腦耐受劑量分別為8 Gy和7 Gy，腫瘤邊緣遠(yuǎn)離視器3～5 mm以上。也可將放射性核素32P和98Y通過立體定向穿刺技術(shù)置入貯液囊后囊內(nèi)注入放射治療腫瘤。

　　化學(xué)療法

　　目前，尚無不同合適的化學(xué)藥物。有學(xué)者采用博來霉素注入腫瘤囊腔后使腫瘤細(xì)胞退化，也有學(xué)者通過開顱或者內(nèi)鏡技術(shù)瘤腔內(nèi)置儲(chǔ)液囊并應(yīng)用α-干擾素治療；但這兩種方法對于囊性顱咽管瘤效果較好，而對于實(shí)質(zhì)性腫瘤療效差。研究發(fā)現(xiàn)多種基因在顱咽管瘤出現(xiàn)異常表達(dá)，與腫瘤侵襲性級病人預(yù)后有關(guān)，提示針對性應(yīng)用控制劑可能有助于控制腫瘤生長[34,35,36]。