改進的神經(jīng)導(dǎo)航指導(dǎo)以及術(shù)中成像和神經(jīng)生理監(jiān)測技術(shù)提高了神經(jīng)外科醫(yī)生切除局灶性腦干膠質(zhì)瘤的能力。相比之下，彌漫性腦干膠質(zhì)瘤被認為是不可手術(shù)的病變。本文討論了局灶性、背側(cè)外生性和頸部延髓腦干膠質(zhì)瘤的開放手術(shù)治療和方法。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測以及術(shù)中成像是輔助措施，有助于使這些手術(shù)更順利、更急性，更接近實現(xiàn)手術(shù)目標(biāo)。

　　選擇進入和進入任何腦干病變是較困難的外科決策之一。一般來說，外科手術(shù)只對局灶性、外生性或頸髓腫瘤有益。手術(shù)應(yīng)該獲得足夠的組織用于組織學(xué)分析。手術(shù)的目的是在手術(shù)前的影像學(xué)上判斷完全切除是順利的。如果這不可行，那么目標(biāo)是盡可能順利地減少腫瘤負擔(dān)。手術(shù)的成功部分與腫瘤生物學(xué)有關(guān)。已經(jīng)描述了順利進入?yún)^(qū)，例如面上或面下三角形(圖1)；腦干的固有腫瘤可能會扭曲正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而模糊了通常的標(biāo)志。一般來說，為了避免對神經(jīng)組織的長期性損傷，該方法不應(yīng)具有侵略性。手術(shù)的主要目的是完全切除腫瘤，這可以通過優(yōu)化暴露和選擇風(fēng)險更低、因此更順利的方法來實現(xiàn)。不僅要了解顯微外科解剖，還要了解病變所在腦干位置的功能，這一點至關(guān)重要。除了四腦室底標(biāo)測，運動誘發(fā)電位也可用于在切除過程中提供反饋。這篇文章是同一作者討論腦干膠質(zhì)瘤診斷、成像和分類的文章的繼續(xù)。本文將討論腦干腫瘤的手術(shù)方法以及相關(guān)的神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)生理監(jiān)測和術(shù)中成像技術(shù)，這些技術(shù)有助于促進這些手術(shù)。

　　圖1：A）四心室底的背視圖。此圖顯示了面上（SF）和面下（IF）三角形。右側(cè)的插圖列顯示了B）上部、C）中部和D）下部橋臂的相應(yīng)軸截面。AqD—側(cè)腦室導(dǎo)水管，N—核，IC—下丘，MS—正中溝，Vm—五顱神經(jīng)中腦N，Vcs—V的主（感覺）N，Vms—V的運動（咀嚼）N，MLF—內(nèi)側(cè)縱束，F(xiàn)C—面丘，IV—滑車N，CTT—被蓋中央束，SL—界溝，SLI-溝界切跡，HT-舌下三角，SM-延髓紋，SCP，MCP，SCP-小腦上、中、下腳，VT-迷走神經(jīng)三角，AP-后腦區(qū)，Obx-Obex，VI，外展神經(jīng)N-VII，面神經(jīng)和纖維軌跡和神經(jīng)，VIII-前庭神經(jīng)和神經(jīng)，XII-舌下神經(jīng)和神經(jīng)，Xd-迷走神經(jīng)背側(cè)，9、10顱神經(jīng)Am-N模糊，內(nèi)側(cè)緣有副交感神經(jīng)，Ss&Si-上下唾液神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，ST-三叉神經(jīng)脊束，STT-脊髓丘腦束，ML-內(nèi)側(cè)丘系，離子下橄欖N，P-錐體，TB-梯形體，Pn-TPF-橋腦神經(jīng)。橋橫纖維、面上三角、面下三角。圖片來源：58.4見201頁，Sabbagh AJ，Albanyan AA，Alyamany MA，Bunyan R，Abdelmoity AT，Soualmi LB.案例58。在：良信電器，薩巴格A，編輯。神經(jīng)外科病例回顧。紐約（美國）：Thieme；2010（經(jīng)許可再版）。

　　腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后如何？

　　到目前為止，病灶的位置以及它是否壓迫或浸潤周圍結(jié)構(gòu)是腦干膠質(zhì)瘤重要的預(yù)后指標(biāo)。在一項涉及48名成人的研究中，持續(xù)3個月以上的癥狀被報告為有利的預(yù)后因素。根據(jù)Teo和Siu的說法，通常約三分之二的患者在手術(shù)后的狀況比術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，而12%和21%的低度和高度膠質(zhì)瘤患者在手術(shù)后會連續(xù)惡化。他們還記錄了全部低度惡性膠質(zhì)瘤患者的5年生存率，而高度惡性膠質(zhì)瘤患者的5年生存率為三分之一?；加心X橋腫瘤的患者比患有中腦和頸髓腫瘤的患者患外科并發(fā)癥的風(fēng)險更高。

　　彌漫性浸潤性腦干膠質(zhì)瘤患者通常不適合手術(shù)，預(yù)后較差，2年總生存率為5-20%。年齡較大、無中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷和長消化道癥狀、體征和癥狀持續(xù)時間較長的患者被認為預(yù)后較好。彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患者的瘤內(nèi)出血可能使臨床治療復(fù)雜化。有利的預(yù)后因素包括病變中心位于腦干的非腦橋區(qū)域、病史較長、局灶性神經(jīng)病學(xué)檢查陽性、影像學(xué)研究中腫瘤內(nèi)信號的均勻性或CT上flair高信號和鈣化。類似地，局限于一個節(jié)段的生長模式，或當(dāng)四腦室底部有偏差時，囊腫的存在和神經(jīng)纖維瘤病都被認為是良好的預(yù)后因素。然而，腫瘤壞死和腦積水在影像學(xué)上沒有預(yù)后意義。的術(shù)后并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損，是下顱神經(jīng)，可能會對預(yù)后產(chǎn)生負面影響。

　　總之，由于顯微外科技術(shù)、復(fù)雜的術(shù)前和術(shù)中成像以及神經(jīng)生理技術(shù)的逐步進步，局灶性腦干膠質(zhì)瘤的治療取得了進展；然而，它仍然被認為是較難治療的腫瘤之一。

　　巴特朗菲教授為何能夠順利全切腦干延髓-脊髓膠質(zhì)瘤，和其高超的技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗更是手術(shù)成功的關(guān)鍵。巴特朗菲教授擁有上千臺成功腦干手術(shù)記錄（包括800臺腦干膠質(zhì)瘤成功案例、300臺腦干海綿狀血管瘤成功案例等），大部分腦干腫瘤手術(shù)患者，術(shù)后ICU觀察一天，氣管插管不超過1天，術(shù)后少有肢體癱瘓、顱神經(jīng)損傷及需呼吸機支持、長期臥床的患者，這無疑是成功的高難度手術(shù)較直接合適的證明。

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　　當(dāng)面臨腦干脊髓病變難于切除、手術(shù)癱瘓或致命風(fēng)險較大的情況，可以請教國際上對此復(fù)雜位置病變較為擅長的手術(shù)專家的手術(shù)治療意見。目前德國巴特朗菲教授是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團成員教授，國內(nèi)有需要尋求高質(zhì)量全切手術(shù)的腦腫瘤及腦血管瘤患者，可關(guān)注“INC國際神經(jīng)科學(xué)”微信公眾號或者撥打4000290925咨詢巴教授遠程咨詢，請他評估手術(shù)方案。

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