與成人相比，腦干腫瘤更常見(jiàn)于兒童；據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年有大約500例兒童腦干腫瘤，而成人病例為300例左右。14歲以下兒童中，腦干膠質(zhì)瘤約占全部顱內(nèi)腫瘤的13%。

　　在兒童中，診斷時(shí)的中位年齡為5-9歲。該年齡段兒童的腦干惡性腫瘤幾乎與大腦惡性腫瘤一樣常見(jiàn)。男性和女性的發(fā)病率幾乎相等。

　　低級(jí)別和高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤已知的遺傳危險(xiǎn)因素是1型神經(jīng)纖維瘤病。兒童局灶性腦干膠質(zhì)瘤臨床癥狀有哪些？如何確診？

　　病理學(xué)

　　組織病理學(xué)—局灶性腦干膠質(zhì)瘤通常起自中腦和延髓，通常為邊界清楚的離散性腫瘤。組織學(xué)上，這些腫瘤較常為毛細(xì)胞型或彌漫性星形細(xì)胞瘤，偶爾為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，全部都是低級(jí)別腫瘤。是在非毛細(xì)胞型腫瘤中，可能出現(xiàn)局部侵襲性生長(zhǎng)或水腫跡象。局灶性腦干膠質(zhì)瘤與顱后窩和幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤有很多相同的生物學(xué)特征，包括關(guān)鍵的分子遺傳學(xué)改變。

　　發(fā)生于腦橋以外的腦干膠質(zhì)瘤中，多達(dá)80%是低級(jí)別腫瘤，即WHOⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)腫瘤。其余20%是高級(jí)別膠質(zhì)瘤。WHO膠質(zhì)瘤分級(jí)系統(tǒng)是基于星形細(xì)胞起源[膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)陽(yáng)性]的腫瘤內(nèi)有無(wú)惡性特征，例如細(xì)胞過(guò)多、核異型、核分裂、血管增生或壞死。

　　低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的特征是腫瘤細(xì)胞所占比例不一，偶有核異型，但沒(méi)有惡性腫瘤的其他特征。Ⅰ級(jí)膠質(zhì)瘤(毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤)具有獨(dú)特的組織學(xué)表現(xiàn)，通常是雙相型微囊區(qū)域間雜于更致密的且細(xì)胞更多的區(qū)域，后者含大量纖維狀胞質(zhì)突起及相關(guān)的Rosenthal纖維(含有α-B晶狀體蛋白)。有時(shí)可能有含附壁結(jié)節(jié)的較大的大囊性結(jié)構(gòu)。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤可出現(xiàn)一些核分裂和血管增生，但還未到更高級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤缺乏微囊結(jié)構(gòu)和Rosenthal纖維，其他方面與Ⅰ級(jí)膠質(zhì)瘤相似。

　　分子遺傳學(xué)—組織學(xué)診斷應(yīng)盡量輔以分子學(xué)診斷，后者可提供重要的診斷、預(yù)后和治療信息。

　　兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤(包括腦干膠質(zhì)瘤)的分子分析確認(rèn)了毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中涉及BRAF基因的特征性復(fù)制(KIAA1549-BRAF融合)，以及一些纖維型星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤和多形性黃色星形細(xì)胞瘤中的突變(BRAF V600E)。結(jié)合1型神經(jīng)纖維瘤病與低級(jí)別星形細(xì)胞瘤間的已知關(guān)聯(lián)，Ras/Raf通路對(duì)這些腫瘤預(yù)后及治療方案的影響備受關(guān)注。

　　突變的異檸檬酸脫氫酶1型(isocitrate dehydrogenase type 1,IDH1)是成人低級(jí)別膠質(zhì)瘤另一個(gè)重要的預(yù)后變量。除了青少年和年輕成人，兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤很少攜帶IDH1突變，具體原因尚不清楚。

　　臨床癥狀

　　大多數(shù)低級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤兒童有相對(duì)較長(zhǎng)的輕微癥狀和體征病史，可能已存在多年。

　　患者的癥狀和體征往往反映腫瘤所在部位、是否有腦積水和/或患兒的年齡。大多數(shù)腫瘤會(huì)引起程度的頸僵硬或不適，部分患者甚至可表現(xiàn)為斜頸。

　　●中腦或延髓較小的局灶性腫瘤常表現(xiàn)隱匿，有很長(zhǎng)的定位表現(xiàn)病史，如孤立的腦神經(jīng)缺陷或?qū)?cè)輕偏癱。顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高的癥狀和體征并不常見(jiàn)。

　　●背側(cè)外生性腫瘤和頂蓋(即中腦上部/喙部的背側(cè)面)局灶性腫瘤通常因?qū)荛]塞和腦積水導(dǎo)致頭痛、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)。約一半的患者存在顱神經(jīng)缺陷，但是長(zhǎng)束體征少見(jiàn)?？赡艹霈F(xiàn)腦干功能障礙(如Parinaud綜合征)相關(guān)癥狀。

　　●延髓腫瘤可伴有腦神經(jīng)功能障礙、吞咽困難、說(shuō)話(huà)帶有鼻音和呼吸暫停。患者也可能出現(xiàn)無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、惡心和嘔吐。少見(jiàn)情況下，局灶性腦橋腫瘤可引起面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)功能障礙。

　　●延髓-頸髓交界處腫瘤可引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙導(dǎo)致的輕偏癱或四肢輕癱，以及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的無(wú)力、肌肉萎縮及反射消失。腦積水并不常見(jiàn)，但患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、感覺(jué)障礙、頭痛、嘔吐和腦神經(jīng)病變。

　　診斷性評(píng)估

　　由于大多數(shù)病灶位于功能區(qū)，往往無(wú)法或難以獲得足夠的組織樣本，故影像學(xué)檢查是腦干腫瘤診斷和分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)方法。

　　根據(jù)MRI和磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)的結(jié)果?？设b別低級(jí)別與高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤。如果通過(guò)影像學(xué)不能做出診斷，則需要行立體定向活檢?？汕谐哪[瘤一般在手術(shù)時(shí)做出診斷，無(wú)需預(yù)先活檢。

　　MRI表現(xiàn)—許多腦干腫瘤在CT上呈等密度，因此其優(yōu)選影像學(xué)檢查是腦MRI平掃和增強(qiáng)掃描。

　　在MRI上，低級(jí)別局灶性腦干膠質(zhì)瘤較常表現(xiàn)為有限體積(<2cm)的腫塊，可能呈囊性、邊界清楚、非浸潤(rùn)性，且無(wú)相關(guān)水腫。這類(lèi)腫瘤在T1加權(quán)像上通常為等信號(hào)或低信號(hào)，在T2加權(quán)像上為高信號(hào)，靜脈注射對(duì)比劑后呈均勻且明亮的增強(qiáng)。彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)和白質(zhì)束成像有助于顯示局灶性腦干腫瘤中運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)束的軸突變性。這些圖像序列可能有助于制定活檢或減瘤的手術(shù)計(jì)劃。此外，高級(jí)影像學(xué)檢查可能有助于評(píng)估治療后功能束恢復(fù)的可能性。中腦局灶性腫瘤可有鈣化，在影像學(xué)上對(duì)比增強(qiáng)不明顯。

圖示：脊髓背側(cè)神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤。對(duì)比后軸向（A）和矢狀面（B）T1加權(quán)圖像和矢狀面T2加權(quán)圖像（C）顯示2.4×2.5 cm的實(shí)性和囊性T2高信號(hào)強(qiáng)化腫塊，集中在脊髓背側(cè)（箭頭）。

　　MRI對(duì)頂蓋膠質(zhì)瘤特別有用，其影像學(xué)外觀(guān)通常均勻，具有非增強(qiáng)的頂蓋板增厚。這些腫瘤的非浸潤(rùn)性特征、背側(cè)外生性生長(zhǎng)模式及伴隨的腦積水均提示其為低級(jí)別腫瘤。增強(qiáng)模式也可為診斷提供支持：Ⅰ級(jí)膠質(zhì)瘤常有彌漫性釓增強(qiáng)，Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤常常無(wú)增強(qiáng)，而高級(jí)別腦橋膠質(zhì)瘤常有環(huán)狀增強(qiáng)。頂蓋板腫瘤的診斷通常依據(jù)其特征性MRI表現(xiàn)及存在腦積水。

　　延髓-頸髓腫瘤的MRI信號(hào)特征與其他低級(jí)別星形細(xì)胞瘤相似，為T(mén)2高信號(hào)、T1低信號(hào)，通常存在囊性區(qū)域，往往位于背側(cè)外生性部分內(nèi)。有背側(cè)外生性部分的腫瘤常伴有腦積水。

　　磁共振波譜分析—MRS可輔助診斷腦腫瘤，有助于鑒別局部浸潤(rùn)性腦腫瘤與其他邊界清楚的顱內(nèi)病變。通過(guò)測(cè)定腫瘤相關(guān)性膽堿(choline,Cho)和N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA)及它們的比值(Cho:NAA)，MRS可幫助鑒別腫瘤的級(jí)別高低。

　　注意：腦干膠質(zhì)瘤確實(shí)可怕，但并不等于一下診斷書(shū)就被判了“死刑”。由于腦干位置不同，一直被視為“手術(shù)禁區(qū)”，腫瘤切除風(fēng)險(xiǎn)較大，國(guó)內(nèi)通常建議保守治療，但這不代表全國(guó)際范圍內(nèi)都無(wú)能為力。尋求治療，包括國(guó)內(nèi)的、國(guó)外的，哪怕還有一線(xiàn)生機(jī)對(duì)于患者的意義也是較其的。

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