腦干-頸髓病變可導(dǎo)致患者頸部以下的軀干和四肢癱瘓，甚至不能自主呼吸，終生使用呼吸機，更可直接導(dǎo)致呼吸心跳停止。而且該部位空間極為狹小，手術(shù)操作難度極大，病變與頸髓、神經(jīng)、血管等緊密粘連，稍有不慎都可能出現(xiàn)癱瘓，這可謂是神經(jīng)外科領(lǐng)域難度極高風(fēng)險極大的手術(shù)之一。

延髓解剖

　　而46歲女性患者的成功案例帶來了希望：腦橋-延髓交界區(qū)的海綿狀血管瘤，經(jīng)遠外側(cè)入路實施顯微全切，不僅規(guī)避了腦水腫和繼發(fā)出血，術(shù)后10天順利拆線并出院，肢體無力、麻木、發(fā)音、步態(tài)不穩(wěn)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

　　反復(fù)出血是造成腦干以及脊髓等復(fù)雜位置海綿狀血管瘤患者傷殘和死亡的重要原因，部分切除的病例再出血可能性較大，可引起災(zāi)難性的神經(jīng)功能缺失，安全全切手術(shù)是防止再出血以及患者獲得良好預(yù)后的主要辦法。

　　高位頸髓-腦干延髓腹側(cè)海綿狀血管瘤全切一例

　　簡要病史

　　M女士，因構(gòu)音障礙、肢體無力、面部麻木、步態(tài)不穩(wěn)就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。構(gòu)音障礙癥狀主要為發(fā)音困難、發(fā)音不清,或者發(fā)聲、音調(diào)及語速的異常，嚴(yán)重者完全不能發(fā)音。

術(shù)前MR：高位頸髓-腦干延髓腦橋海綿狀血管瘤

　　這對家庭幸福的她來說，無疑是絕望而無助的，后不經(jīng)意得知巴特朗菲教授在腦干腫瘤手術(shù)領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗及成功手術(shù)病例，便聯(lián)系巴教授咨詢病情，收到巴教授可以手術(shù)的回復(fù)后，決心給自己一次重生的機會，摘除腦中生命中樞的“不定時炸彈”。

　　手術(shù)過程

　　INC巴特朗菲教授通過遠外側(cè)入路顯微鏡下全切海綿狀血管瘤，手術(shù)順利。

患者半坐位及體表手術(shù)入路切口標(biāo)記

巴教授親自行遠外側(cè)入路開顱Craniotomy

　　術(shù)后情況

　　患者術(shù)前術(shù)后影像對比。術(shù)后MR(藍色)顯示腦干病變?nèi)?，無腦水腫、出血等。

　　術(shù)后第10天：順利拆線并出院，肢體無力、麻木、發(fā)音、步態(tài)不穩(wěn)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

腦干病變成功全切，術(shù)后重生，患者(圖右)及家屬燦爛的笑容

　　極高難度的腦干-頸髓病變又該如何應(yīng)對?

　　INC德國Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授，他傾30多年心力在手術(shù)“禁區(qū)”上的腦干得到了卓越的臨床效果。小小的腦干上，根據(jù)腫瘤生長形態(tài)特點可以有十幾種手術(shù)入路，若不是經(jīng)驗豐富，何能“小中見大不同”?

　　30多年腦干手術(shù)手術(shù)經(jīng)驗和300多臺腦干海綿狀血管瘤成功案例，根據(jù)中腦、腦橋、延髓海綿狀血管瘤的位置和影像學(xué)特點的不同、為病人決定適宜的手術(shù)時機及入路選擇、獲得了良好的手術(shù)效果。腦干延髓海綿狀血管瘤的手術(shù)入路依據(jù)腫瘤具體形態(tài)特點可選擇遠外側(cè)入路、后正中入路，具體的手術(shù)入路要根據(jù)每個患者的具體情況及主刀醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識及經(jīng)驗而具體制定。

　　1、手術(shù)干預(yù)是優(yōu)選

　　腦干海綿狀血管瘤不是腫瘤，它是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團。在臨床非常常見，有癥狀的也不少，主要的癥狀是癲癇、慢性出血、神經(jīng)功能障礙等。

　　腦干部位的位置深在，治療有一定的難度，但是從巴教授的經(jīng)驗看，顯微神經(jīng)外科手術(shù)的干預(yù)還是首選，因為多數(shù)情況下可以安全切除病變，不殘留，也不產(chǎn)生更多的神經(jīng)功能障礙。腦干海綿狀血管瘤也有其特殊性，出血率還有引起功能障礙的機會更多一些。所有說越是深在的，越應(yīng)該以手術(shù)為主。

　　此外，腦干海綿狀血管瘤第一次出血后，癥狀好轉(zhuǎn)就代表“自愈”了嗎?再次出血的危機你知道嗎?腦干海綿狀血管瘤癥狀好轉(zhuǎn)只能說明過了出血急性期，但是并不代表自愈了!急性期后會形成含鐵血黃素沉淀，無法自行吸收，就像銹水一樣會長期刺激周邊神經(jīng)，造成慢性化學(xué)性損害。時間越久，損害越大，手術(shù)修復(fù)的可能性越低。

　　多數(shù)患者的病史提示出血并非”一次性“，往往不定期反復(fù)發(fā)生。隨著出血次數(shù)增多，往往會出現(xiàn)再出血頻率增加、癥狀加重的趨勢，神經(jīng)功能障礙甚至?xí)兂刹豢赡嫘該p害。如果出血影響了面神經(jīng)核團，就會造成面癱;如果影響了感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)束，就會造成肢體麻木乏力。腦干大小如同人的拇指，反復(fù)出血幾次就可能造成整個腦干被壓扁浸潤。

　　2、手術(shù)入路是關(guān)鍵，自己和自己的較量

　　巴教授強調(diào)一定要選擇最佳的手術(shù)入路，對于手術(shù)及預(yù)后都會有一個好的影響!腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療原則為盡可能全切除病變以及盡可能地保護正常腦干組織，為此，根據(jù)腫瘤生長的具體位置和形態(tài)特點選擇正確的手術(shù)入路及安全的腦干安全區(qū)切口的選擇以及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧、手術(shù)輔助設(shè)施的應(yīng)用尤為重要。每一個病例都是都很特殊的，都有形態(tài)學(xué)上的區(qū)別，基本沒有兩個完完全全一樣的海綿狀血管瘤。

　　該病例中所用的遠外側(cè)入路，30多年前，巴教授及其導(dǎo)師Seeger教授先后發(fā)表多篇論著，提出了鏟平“枕骨髁部”，指出了遠外側(cè)入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在，對今遠外側(cè)入路的改善和發(fā)展奠定舉足輕重的作用。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠外側(cè)入路，仍幾乎無改動地記載于經(jīng)典手術(shù)專著第6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。

巴特朗菲教授和其導(dǎo)師Seeger(1991)提出的“dorsolateral , suboccipital , transcondylar approach”入路

　　術(shù)前，對每一位患者病灶的深入了解是手術(shù)成功的前提。所有影像學(xué)上看起來一樣的，哪怕同等難度的手術(shù)其實它存在非常大的差異。所以巴教授每一次在做手術(shù)前，會認(rèn)真地研析每一個患者的影像學(xué)的資料，了解病變的前后、左右的比鄰關(guān)系，只有做到百分之百地了解病變的特性，才能做到手術(shù)中游刃有余，他們的生命安全和手術(shù)質(zhì)量才能得到保證。

　　巴教授對腦干等深入位置的這些核團、神經(jīng)纖維束以及手術(shù)入路嫻熟于心。我們知道解剖是神經(jīng)外科的基礎(chǔ)和靈魂，特別對于腦干這類高難度手術(shù)，巴特朗菲教授對于青年醫(yī)師提出建議：“首先需要了解腦干的大體解剖和纖維束/核團的解剖。當(dāng)我還是神經(jīng)外科住院醫(yī)生時，在我的主任Wolfgang Seeger教授(1929-2018)的指導(dǎo)下，進行過腦干的標(biāo)本解剖，這對我開展手術(shù)有很大的幫助。”

　　因此，對于手術(shù)入路更是精益求精，選擇手術(shù)入路的時候，巴教授還會進行對比，自己和自己對比。同樣一個位置，他曾經(jīng)選擇了何種入路，患者術(shù)后恢復(fù)情況有何不同。當(dāng)為下一個患者選擇入路的時候，他會把這些經(jīng)驗參考進去。入路因病灶的位置不同而選擇，因患者情況的不同而選擇，通過大腦自然腔隙到達病灶。

　　3、尖端的手術(shù)設(shè)備

　　為使腦瘤達到全切，近年來，許多術(shù)中輔助設(shè)備應(yīng)運而生，如“術(shù)中實時監(jiān)測地圖”術(shù)中磁共振成像iMRI系統(tǒng)能術(shù)中精準(zhǔn)定位病變所在位置，幫助主刀醫(yī)生定向“攻破”腫瘤;而“大腦GPS“術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航能夠?qū)崟r知道腦腫瘤的具體位置，手術(shù)醫(yī)生可以判斷到重要的腦功能區(qū)和神經(jīng)纖維的距離有多遠，能安全地切除到哪里;對大腦神經(jīng)實時監(jiān)控的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測則用于反映患者術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常依靠術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測來指導(dǎo)外科手術(shù)操作，并且在術(shù)中預(yù)防神經(jīng)組織發(fā)生缺血或損傷。

巴教授示范手術(shù)中一名丘腦海綿狀血管瘤患者的監(jiān)測過程

　　4、巴教授個人手術(shù)案例系列

　　▼截止到2022年，巴教授腦干海綿狀血管瘤個人手術(shù)系列

　　▼巴教授延髓案例系列

　　案例1：術(shù)后10年隨訪，狀態(tài)良好

　　案例2：2次出血導(dǎo)致平衡問題，術(shù)后得到恢復(fù)

　　案例3：第一次出血頭痛，第二次出血吞咽困難，步態(tài)障礙、復(fù)視，術(shù)后恢復(fù)良好

　　2019年至今，這位世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育與技術(shù)委員會前主席、INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員巴特朗菲教授多次來華進行示范手術(shù)，完成了數(shù)臺高難度腦干海綿狀血管瘤手術(shù)交流。點擊閱讀：300+成功案例!讓這種腦干腫瘤走出禁區(qū)，原來手術(shù)才是“正解”!

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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• 更新時間：2025-03-26 15:21:43

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