腦出血，我們已經(jīng)“談之色變”，

　　其實(shí)更可怕的還有“腦干出血”！

　　腦干是人的生命中樞，包括中腦、腦橋、延髓，腦干海綿狀血管瘤會(huì)導(dǎo)致腦干出血，使病人出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷，甚至危及生命。不幸罹患腦干海綿狀血管瘤導(dǎo)致腦干出血，就醫(yī)無(wú)門(mén)只能保守，多年病史多次出血導(dǎo)致偏癱、走路不穩(wěn)重度殘疾，還有機(jī)會(huì)順利全切手術(shù)嗎？術(shù)后還能恢復(fù)嗎？一起來(lái)看看今天的國(guó)際腦干手術(shù)教授巴教授的案例交流。

　　61歲腦干中腦較大海綿狀血管瘤

　　8年4次出血致重度殘疾

　　還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎

　　61歲的布萊恩原本到了安享晚年的年紀(jì)，卻已經(jīng)和疾病苦苦抗?fàn)?年不得安寧。原因是在布萊恩的腦子里長(zhǎng)了一個(gè)較其危險(xiǎn)的海綿狀血管畸形，而畸形所在的位置更是在被稱(chēng)為“手術(shù)禁區(qū)”的腦干上。

　　“手術(shù)禁區(qū)”——腦干為什么那么難？

　　如果說(shuō)大腦是全身的司令部，那腦干即是司令部的總司令。腦干素有“生命禁區(qū)”之稱(chēng)，其中密集排列著顱神經(jīng)的核團(tuán)和肢體與大腦聯(lián)系的上下傳導(dǎo)束，其主要功能分區(qū)：心血管中樞和呼吸中樞；維持我們清醒的腦干上行激活系統(tǒng)；同時(shí)它是大腦與脊髓聯(lián)絡(luò)的必經(jīng)之道，包括四肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)等。一旦受損，其后果不堪設(shè)想。

　　而事實(shí)也的確如此，8年前查出這顆危險(xiǎn)的腦干-中腦“不定時(shí)炸彈”就是由于腦干海綿狀血管瘤破裂導(dǎo)致嚴(yán)重的腦干出血，布萊恩被緊急送往醫(yī)院，一度生命垂危，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU住院進(jìn)行了2個(gè)月保守治療，并行了腦積水分流手術(shù)。隨后病情得到好轉(zhuǎn)。然而在咨詢(xún)下一步治療方案時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生卻告訴布萊恩病變所在位置風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)稍有不慎就會(huì)造成吞咽困難、呼吸障礙、癱瘓甚至死亡的無(wú)法想象的后果，他們建議布萊恩保守觀察。

　　別無(wú)他法，沒(méi)有找到能順利手術(shù)的主刀醫(yī)生，布萊恩也不敢貿(mào)然手術(shù)。這一保守觀察，就保守了8年。期間布萊恩4次腦干出血，每一次癥狀都更加嚴(yán)重，間隔時(shí)間也更短，出血后恢復(fù)也越難。

術(shù)前MR：腦干中腦較大占位并發(fā)出血

　　等到了61歲這年，布萊恩因?yàn)榭膳碌哪X干出血已經(jīng)出現(xiàn)頭痛、偏癱、核間性眼震、共濟(jì)失調(diào)走路不穩(wěn)等嚴(yán)重的癥狀。頭痛讓布萊恩睡不好，長(zhǎng)期飽受失眠的折磨，而偏癱、共濟(jì)失調(diào)走路不穩(wěn)更是讓他無(wú)法正常得生活出行，長(zhǎng)期借助輪椅，幾乎形同”殘疾“，而不自主的眼震更是讓布萊恩在生活中飽受困擾，成為陌生人眼中的”怪人“。

　　雖然如此，布萊恩并沒(méi)有放棄，他們一直還是四處搜尋著能夠順利手術(shù)的主刀醫(yī)生?；侍觳回?fù)有心人，終于他們了解到來(lái)自德國(guó)的國(guó)際腦干手術(shù)教授——巴特朗菲教授對(duì)于腦干手術(shù)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和成功手術(shù)案例。沒(méi)做猶豫，布萊恩和家人便決定聯(lián)系巴特朗菲教授進(jìn)行咨詢(xún)，爭(zhēng)取自己手術(shù)的機(jī)會(huì)。

　　德國(guó)Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的重要成員

　　國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）教育委員會(huì)主席

　　德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)外科研究所神經(jīng)外科教授、血管神經(jīng)外科主任

　　國(guó)際神外雜志《Neurosurgical Review》（影響因子2.53）主編

　　在收到巴教授可以順利全切手術(shù)的回復(fù)后，奔赴德國(guó)尋求巴教授住院手術(shù)，摘除了腦干生命中樞的“炸彈”。

　　INC巴特朗菲教授成功順利全切手術(shù)

　　手術(shù)結(jié)果：半坐位，正中小腦上入路，腫瘤全切歷時(shí)約2小時(shí)，手術(shù)順利

圖：術(shù)中行幕下小腦上入路

圖：腫瘤全切，入腦干切除病變的切口有1.1CM

　　術(shù)后情況

圖：術(shù)后MR顯示病變?nèi)?，無(wú)腦出血、腦水腫等損傷

　　術(shù)后1天：ICU治療觀察，術(shù)后當(dāng)天即拔除氣管插管，可完全自主呼吸。

　　術(shù)后2天：復(fù)查CT正常，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

　　術(shù)后3天：布萊恩能在協(xié)助時(shí)下床、少量活動(dòng)，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，步態(tài)不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，肢體無(wú)力稍好轉(zhuǎn)，無(wú)呼吸控制、肢體癱瘓加重等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

　　術(shù)后10天：順利拆線，術(shù)后12天出院，無(wú)頭痛，肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

圖：術(shù)后恢復(fù)好

　　出院后，由于腦干上的不定時(shí)炸彈已經(jīng)順利解除，布萊恩在康復(fù)訓(xùn)練后術(shù)前的肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)也得到了很大的好轉(zhuǎn)，可以正常出行，終于花甲之年的布萊恩可以安享自己的晚年生活，約上三五老友去做那些自己曾經(jīng)憧憬過(guò)的晚年生活。

　　破腦干手術(shù)“禁區(qū)”

　　國(guó)際腦干手術(shù)教授巴教授

　　作為國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育與技術(shù)委員會(huì)前任主席，國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院創(chuàng)始會(huì)員，歐洲神經(jīng)外科雜志《Neurosurgical Review》主編，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、德國(guó)Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授擅長(zhǎng)在顱底、丘腦、垂體、視神經(jīng)和腦內(nèi)深層病變區(qū)域?qū)嵤╋@微外科手術(shù)，而不損傷周?chē)】档哪X組織。每位患者都有著獨(dú)特的解剖學(xué)條件，巴特朗菲教授會(huì)根據(jù)每位患者的實(shí)際情況定制手術(shù)方案和干預(yù)措施，以實(shí)施高質(zhì)量的顯微手術(shù)。

　　作為腦干出血、腦干海綿狀血管瘤有的少數(shù)幾位且較多成功手術(shù)案例的神外教授，INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)教育委員會(huì)主席德國(guó)Helmut Bertalanffy教授（巴特朗菲教授）在其論文《Surgical Treatment for Primary Brainstem Hemorrhage to Improve Postoperative Functional Outcomes》中討論了5例接受手術(shù)治療的原發(fā)性腦干出血患者，以及手術(shù)治療好轉(zhuǎn)術(shù)后功能結(jié)果的能力，分析了術(shù)后1周的術(shù)后功能結(jié)果（表3）和出院后6個(gè)月的改良Rankin量表評(píng)分（表4）。結(jié)果：三名意識(shí)障礙患者的意識(shí)水平有所好轉(zhuǎn)。4例偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。3例中2例動(dòng)眼神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)。2例中2例面神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)。1例患者自主呼吸好轉(zhuǎn)。術(shù)后改良Rankin量表評(píng)分5例均有好轉(zhuǎn)。

表3：術(shù)后1周的功能結(jié)果

表4：手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月Rankin量表評(píng)分

　　手術(shù)全切:獲得更好結(jié)果的關(guān)鍵

　　由于腦干內(nèi)的顱神經(jīng)核和纖維束密度高，即使少量出血也可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以上案例中，患者皆因腦干出血而引發(fā)相關(guān)癥狀。

　　德國(guó)巴特朗菲教授曾在其《Quality of Life After Brainstem Cavernoma Surgery in 71 Patients》論文中指出，腦干海綿狀血管瘤的顯微外科手術(shù)越來(lái)越多地用于治療有癥狀的患者，外科治療的作用不僅是好轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還在于保持患者的生活質(zhì)量（QoL）。手術(shù)全切除可達(dá)到根治效果，較大水平的保功能又要盡可能全切除腫瘤是手術(shù)努力的目標(biāo)，選擇合適的手術(shù)入路對(duì)全切除腫瘤和功能保護(hù)重要。

　　生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)，精神成分匯總（MCS）。對(duì)于預(yù)期的患者組（n=24），術(shù)前和術(shù)后MCS評(píng)分之間通過(guò)線連接：MCS惡化（紅色），MCS變化在5分以?xún)?nèi)（藍(lán)色），MCS好轉(zhuǎn)（綠色）。MCS好轉(zhuǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著意義，P=.015（Wilcoxon符號(hào)）

　　Karnofsky功能狀態(tài)量表（KPS）的改進(jìn)。對(duì)于全部患者組（N=71），術(shù)前和術(shù)后KPS評(píng)分之間通過(guò)線連接：KPS惡化（紅色），KPS不變（藍(lán)色），KPS好轉(zhuǎn)（綠色）。為了獲得更好的可見(jiàn)性，代表個(gè)人的線條被小的抖動(dòng)所抵消。KPS下降7分的10點(diǎn)和1分的20點(diǎn)。44名患者的KPS上升了40分。P=.001（Wilcoxon符號(hào)）時(shí)，KPS的好轉(zhuǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　該論文通過(guò)評(píng)估71例腦干海綿狀血管瘤手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量來(lái)記錄手術(shù)在多數(shù)患者群體中的有益效果，這些病例均為1996年至2007年接受直接手術(shù)切除的全部腦干海綿狀血管瘤患者。全部手術(shù)均由德國(guó)巴特朗菲教授完成，其中82%以上的患者認(rèn)為手術(shù)的效果是較其有益的。一系列的結(jié)果支持這樣一個(gè)觀點(diǎn)：顯微手術(shù)切除腦干海綿狀血管瘤是一個(gè)合適的治療手段，通常會(huì)帶來(lái)良好的臨床結(jié)果以及神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的提高。

　　巴教授至今已經(jīng)有300多臺(tái)腦干海綿狀血管瘤成功案例，90%以上患者術(shù)后獲得更好療效（順利全切且無(wú)任何神經(jīng)損傷），術(shù)后后遺癥發(fā)生幾率和再次出血的幾率較低。對(duì)于手術(shù)，巴教授有著自己堅(jiān)定的理念：“我為來(lái)自很多國(guó)家的腦干海綿狀血管瘤患者，我的基本理念是，當(dāng)你可以進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候才能治療，確?；颊邔氖中g(shù)中獲益；如果風(fēng)險(xiǎn)太高，或者存在不利于手術(shù)的其他方面，那么我們應(yīng)該推遲手術(shù)，甚至不進(jìn)行手術(shù)。”

　　▼巴教授2022年于英國(guó)海綿狀血管瘤聯(lián)盟的課程講演截圖，該聯(lián)盟對(duì)于巴教授這樣介紹道：“Dr Bertalanffy is a leader in the field of brainstem surgery and has published a significant number of articles related to basic research and microsurgical treatment of cerebral cavernous malformations.”

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　腦干海綿狀血管瘤引起的腦干出血兇險(xiǎn)，隨時(shí)可能致命，當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)以盡早手術(shù)全切，爭(zhēng)取治愈機(jī)會(huì)。手術(shù)的預(yù)后與術(shù)前出血次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、患者自身身體情況、主刀醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的水平和配合度等有很大關(guān)系。因此，建議患者不要等到多次出血、面臨生命危險(xiǎn)的時(shí)候才想到做手術(shù)，并且應(yīng)該找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和高復(fù)雜醫(yī)療輔助設(shè)備的醫(yī)院做手術(shù)，更大水平上避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓術(shù)后生活質(zhì)量有保障?！　?/p>

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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• 更新時(shí)間：2024-06-24 15:56:29

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