現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展史，在某種程度上，也是其手術(shù)器械演進的歷史。神經(jīng)外科顯微鏡的使用及其技術(shù)進步，減少了術(shù)中對病變周圍健康組織的損傷風(fēng)險，顯著提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進展，也進一步擴展了深入人腦深部的手術(shù)通道，使得那些顯微鏡難以到達的區(qū)域得以直觀展現(xiàn)。

　　無論是采用開顱手術(shù)還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不同類型的顱底脊索瘤患者都能從這兩種技術(shù)中受益。而手術(shù)入路的選擇，則主要基于腫瘤向硬脊膜內(nèi)擴展的范圍、具體位置以及是否影響到上頸椎和顱頸交界處(CVJ)等幾個關(guān)鍵因素。

　　本文將結(jié)合INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)的兩起顱底脊索瘤手術(shù)案例，對在治療顱底脊索瘤時應(yīng)當(dāng)選擇開顱手術(shù)還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，進行更為具體的闡釋。

　　顯微鏡下開顱手術(shù)案例

　　該病例為一位45歲的顱頸交界區(qū)脊索瘤男性患者。福教授采取了通過神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的前外側(cè)入路開顱手術(shù)，為他實現(xiàn)了腫瘤的完全切除，術(shù)后無其他并發(fā)癥。

術(shù)前MRI顯示顱頸交界處脊索瘤包裹左側(cè)椎動脈的硬膜內(nèi)部分(箭頭所示)。

手術(shù)示意圖。展示從右側(cè)的手術(shù)通道以及術(shù)中逐步從左側(cè)椎動脈分離腫瘤的圖像，手術(shù)結(jié)束時通過內(nèi)鏡可見雙側(cè)椎動脈。

　　術(shù)后MRI顯示，該患者顱頸交界區(qū)的腫瘤已經(jīng)被完全切除，沒有殘留的腫瘤組織。此外，患者的左側(cè)椎動脈保持了通暢的狀態(tài)。

術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除和左側(cè)椎動脈通暢(箭頭所示)。

　　在顱底脊索瘤的治療策略中，存在多種手術(shù)入路選項，開顱手術(shù)是其中一種重要方式。開顱手術(shù)通常需要在顯微鏡下進行，通過放大手術(shù)區(qū)域，醫(yī)生能夠更清晰地看到神經(jīng)和血管等細微結(jié)構(gòu)，從而進行精確的操作。這種手術(shù)技術(shù)要求醫(yī)生具備高度的專業(yè)技能和豐富的經(jīng)驗。

　　然而，盡管顯微鏡能夠放大手術(shù)區(qū)域，但其視野范圍相對受限，可能無法觀察到手術(shù)區(qū)域的全部情況。因此，在進行開顱手術(shù)治療顱底脊索瘤時，福教授往往采用神經(jīng)內(nèi)鏡進行輔助，即“雙鏡聯(lián)合”技術(shù)，可以將兩種工具的優(yōu)點結(jié)合，在確保手術(shù)安全的同時，盡可能提高腫瘤的切除率。

　　福教授解讀顱底手術(shù)難點

　　在顱底手術(shù)中，我認為多數(shù)病例都適合這種方法。

　　顱底手術(shù)的目標(biāo)是到達顱底深的區(qū)域。為此，有兩種選擇，一種是可以創(chuàng)建一個大的手術(shù)通道，但是這些大的手術(shù)通道對患者來說并無益處，因為暴露了更多的結(jié)構(gòu)，使之面臨風(fēng)險。

　　另外的方法則是嘗試縮小入路通道的范圍，但為了在內(nèi)部仍然擁有良好的視野，內(nèi)鏡便是增強手術(shù)視野一大利器。所以在我所做的多數(shù)手術(shù)病例中，手術(shù)一開始就準(zhǔn)備好了內(nèi)鏡，可以用來觀察拐角處，那些開顱手術(shù)中不能直接暴露的結(jié)構(gòu)。

　　因此對顱底手術(shù)來說，“雙鏡聯(lián)合”是較好的組合。當(dāng)在很深的區(qū)域操作時，內(nèi)鏡是顱底手術(shù)中常用的工具，它的用途是讓深部的結(jié)構(gòu)可視化并且進行操作，從而讓我們在操作過程中減少對從手術(shù)入口到病灶之間的解剖結(jié)構(gòu)的損害。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)案例

　　一名38歲的女性患者，被診斷出患有斜坡脊索瘤。它的斜坡脊索瘤位于顱底的重要區(qū)域，其生長方式特殊，緊緊包裹著基底動脈以及左大腦后動脈。

術(shù)前MRI顯示上斜坡脊索瘤包裹基底動脈和左大腦后動脈

　　福教授在此次腫瘤切除手術(shù)中，采取的是溫和的減瘤步驟，以避免對血管造成過度的牽拉。他選擇使用吸引器進行平滑且重復(fù)的動作來逐步移除質(zhì)地較為柔軟的腫瘤，使用兩把鑷子進行精細的雙手解剖以處理較為堅硬和/或粘附性較強的腫瘤部分。在手術(shù)的最后階段，福教授利用角度內(nèi)鏡進行了細致檢查，以確保手術(shù)視野中那些難以直接觀察的角落沒有腫瘤殘留。

手術(shù)入路示意圖

　　鑒于該脊索瘤的特殊位置，福教授在手術(shù)中優(yōu)先考慮了神經(jīng)功能的保護，手術(shù)實現(xiàn)了次全切除。術(shù)后，患者表現(xiàn)出良好的恢復(fù)情況，未出現(xiàn)任何神經(jīng)功能缺損的問題，無其他并發(fā)癥。

術(shù)后MRI顯示近完全腫瘤切除(殘留部分位于海綿竇水平)和通暢的血管(箭頭所示)。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫(yī)生帶來的一雙“慧眼”。，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)具有以下獨特優(yōu)勢：

　　‍1)能夠通過狹窄的通道抵達深部的病變組織，無需進行開顱手術(shù)，從而顯著減少出血量，實現(xiàn)了“微創(chuàng)”。

　　2)允許醫(yī)生近距離抵達病變部位，同時提供清晰的術(shù)野和強烈的立體感。這使得醫(yī)生能夠仔細觀察腫瘤及其周圍的血管、神經(jīng)和腦組織，而無需牽拉正常腦組織。此外，還避免了因盲目穿刺而導(dǎo)致的出血風(fēng)險。

　　3)能夠在手術(shù)過程中實時提供清晰的圖像。通過將內(nèi)鏡置入瘤腔，醫(yī)生可以檢查是否有腫瘤殘留，從而更精確地控制深部腫瘤的切除范圍。這種方法不僅提高了全切率，還有效地避免了術(shù)后的復(fù)發(fā)問題。

　　顱底脊索瘤起源于顱底中線區(qū)域的骨質(zhì)，屬于硬膜外腫瘤。針對這種腫瘤，采用經(jīng)鼻入路手術(shù)能夠利用鼻腔的自然通道直接抵達腫瘤部位，從而避免了牽拉腦組織的風(fēng)險，同時也降低了損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險。

　　小結(jié)

　　盡管在組織學(xué)上傾向于良性，但脊索瘤臨床侵襲性較高。而長期以來，脊索瘤的治療一直面臨著全切率低和并發(fā)癥多的難題，使其成為顱底外科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。

　　而眾所周知，手術(shù)中腫瘤切除的程度對于無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)有著決定性的影響。因此，當(dāng)前對顱底脊索瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)建議在首次診斷時進行最大程度的手術(shù)切除，隨后進行放療(質(zhì)子治療是較佳選擇)。

顱底脊索瘤示意圖(摘自福教授學(xué)術(shù)演講)

　　在顱底脊索瘤手術(shù)治療中，選擇合適的入路是關(guān)鍵，能夠影響手術(shù)的成功率、術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生。具體來說，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路和開顱入路各有優(yōu)缺點，選擇哪種入路取決于腫瘤的解剖位置、大小、形態(tài)、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、患者的全身狀況以及手術(shù)團隊的經(jīng)驗等多個因素，具體需要從如下方面考慮：

　　1、腫瘤的解剖位置和擴展

　　A)前顱底/蝶竇部位脊索瘤-經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路

　　當(dāng)腫瘤位于前顱底、蝶竇或鞍區(qū)，尤其是當(dāng)腫瘤未明顯向后顱窩延伸且僅限于中線部位時，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路是一種較為合適的選擇。該技術(shù)能夠直接抵達前顱底，通過鼻腔和鼻咽的自然路徑進行手術(shù)，從而更有效地減少對大腦及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害，并且患者術(shù)后恢復(fù)較快。

　　優(yōu)點：創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)迅速、減少對腦組織的干擾、避免了開顱手術(shù)所需的大切口。

　　局限性：對于體積較大的腫瘤，或者腫瘤明顯侵犯骨質(zhì)或向周圍擴展，單純的經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路可能無法徹底切除腫瘤，手術(shù)視野可能受到限制。

　　B)后顱窩脊索瘤-開顱入路

　　當(dāng)腫瘤位于后顱窩或靠近脊髓的區(qū)域(例如枕骨、延髓、腦干區(qū)域)，尤其是當(dāng)腫瘤與腦干、脊髓以及關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)時，開顱手術(shù)往往是較優(yōu)方法。它提供了更廣闊的操作空間和視野，能夠更有效地控制手術(shù)中的出血，并且使得腫瘤切除更為徹底。

　　優(yōu)點：手術(shù)視野更寬廣，操作空間更大，適合于切除體積較大或位置較深的腫瘤。

　　缺點：手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)期較長，且存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，如腦脊液泄漏、神經(jīng)損傷等。

　　C)跨區(qū)腫瘤-聯(lián)合入路

　　某些脊索瘤可能橫跨前后顱底，或者腫瘤的擴散形態(tài)不規(guī)則，單靠一種入路無法完全切除，此時需采用聯(lián)合入路手術(shù)。例如，可以先通過鼻內(nèi)鏡入路切除腫瘤的前部，隨后再通過開顱入路切除腫瘤的后部。這種手術(shù)方式雖然更為復(fù)雜，但能夠最大程度地切除腫瘤，降低腫瘤殘留的可能性。

　　2、腫瘤大小與形態(tài)

　　A)較小體積腫瘤

　　小型且范圍有限的脊索瘤通常適合采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路進行切除。內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點在于能夠提供清晰的前顱底手術(shù)視野，特別是在腫瘤位于蝶竇或鞍部時，這種手術(shù)方式使得術(shù)后恢復(fù)更快，且手術(shù)過程中的創(chuàng)傷較輕。對于小型腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者通常在幾天內(nèi)就能恢復(fù)并出院。

　　B)較大體積腫瘤

　　對于體積較大且擴散范圍廣泛的脊索瘤，尤其是那些涉及骨質(zhì)破壞、侵犯血管或與腦干緊密相鄰的腫瘤，通常需要更精細的神經(jīng)保護技術(shù)，以及更為復(fù)雜的解剖操作。開顱入路能夠提供更佳的手術(shù)視野和操作空間，從而更有效地應(yīng)對這些手術(shù)挑戰(zhàn)。而通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡則可能會遇到視野受限和操作靈活性不足的問題。

　　3、腫瘤與血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系

　　關(guān)鍵血管：脊索瘤常發(fā)生于顱底區(qū)域，可能與關(guān)鍵血管(例如大腦動脈、椎動脈等)相鄰。開顱手術(shù)能夠提供更清晰的視野，有助于避免損傷這些血管，特別是在脊索瘤位于后顱窩時，這一優(yōu)勢尤為顯著。

　　關(guān)鍵神經(jīng)：腫瘤可能會影響到重要的腦神經(jīng)(如視神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)等)，這些神經(jīng)對患者的術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要。盡管經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以通過較小的切口減少神經(jīng)損傷，但當(dāng)腫瘤涉及這些神經(jīng)時，內(nèi)鏡手術(shù)可能難以進行精確操作。相比之下，開顱手術(shù)能夠在顯微手術(shù)的精細操作下更好地保護這些神經(jīng)。

　　4、手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗要求

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)：要求手術(shù)醫(yī)生具備豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗和對顱底解剖的深刻認識。此外，還依賴于精確的影像學(xué)導(dǎo)航，以避免對重要結(jié)構(gòu)的損害。并且，對患者的一般身體狀況和腫瘤的侵犯程度也有較高的要求，腫瘤的大小不宜過大，復(fù)雜性也不應(yīng)過高。

　　開顱手術(shù)：盡管在技術(shù)上已經(jīng)相當(dāng)成熟，并且許多神經(jīng)外科團隊對此擁有豐富的經(jīng)驗，但相較于內(nèi)鏡手術(shù)仍然具有較大的創(chuàng)傷，恢復(fù)期更長，并且術(shù)后并發(fā)癥相對較多?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，如顯微神經(jīng)外科手術(shù)，雖然能夠顯著降低開顱手術(shù)的風(fēng)險，但與內(nèi)鏡手術(shù)相比，仍然存在一定的差距。

　　5、患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險

　　身體狀況較弱的患者：由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種較為溫和的手術(shù)方式，對于那些年齡較大或同時患有其他慢性疾病的患者來說，其較小的創(chuàng)傷和較快的術(shù)后恢復(fù)速度使得內(nèi)鏡手術(shù)成為一種較為理想的選擇。

　　風(fēng)險較高的患者：對于那些高風(fēng)險患者，如心肺功能不全、老年患者等，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠減少大面積切口帶來的術(shù)后風(fēng)險，同時也能夠降低術(shù)中出血的可能性。

　　6、術(shù)后并發(fā)癥與恢復(fù)

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的潛在并發(fā)癥：主要包括腦脊液漏、鼻竇感染、鼻腔瘺等。由于術(shù)后創(chuàng)傷較小，患者通常在術(shù)后數(shù)日內(nèi)就能恢復(fù)，但仍需警惕術(shù)后感染等并發(fā)癥。

　　開顱手術(shù)的潛在并發(fā)癥：包括腦脊液漏、腦部感染、神經(jīng)功能障礙(如視力障礙、運動障礙等)、術(shù)后出血以及較長的并發(fā)癥恢復(fù)期等。

　　在綜合考慮腫瘤的大小、位置、形態(tài)、侵襲性、患者的年齡及身體狀況等因素后，手術(shù)團隊需要制定個性化的治療方案。對于體積較小、局限于前顱底和蝶竇區(qū)域的脊索瘤，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能是首選。對于體積較大、位于后顱窩或與腦干及大血管關(guān)系密切的脊索瘤，開顱手術(shù)通常是必要的。對于跨越不同區(qū)域的腫瘤，聯(lián)合手術(shù)(結(jié)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡和開顱手術(shù))可能是最理想的選擇。此外，主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗和理念是保證手術(shù)安全和成功的重要因素。

• 所屬欄目：脊索瘤
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