病患：“醫(yī)生，你好，我腦子里長(zhǎng)個(gè)腫瘤，怎么辦？”

　　醫(yī)生：“需要手術(shù)！”

　　病患：“手術(shù)是開(kāi)顱做還是微創(chuàng)做？”

　　醫(yī)生：“開(kāi)顱！”

　　病患：“能不能微創(chuàng)？”

　　這樣的對(duì)話，神經(jīng)外科每天都經(jīng)歷，腦瘤手術(shù)不開(kāi)顱就是微創(chuàng)嗎？

　　并非如此，能否實(shí)現(xiàn)意義上的“微創(chuàng)”，取決于瘤種、大小、生長(zhǎng)特點(diǎn)、位置及醫(yī)療條件等諸多因素。擺脫認(rèn)知誤區(qū)，切莫因盲目追求“切口小”而迷信不開(kāi)顱的“微創(chuàng)手術(shù)”。

　　現(xiàn)代神經(jīng)外科的進(jìn)步史同時(shí)也是一部工具的進(jìn)化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，使得手術(shù)精確性大為提高，鄰近組織的損害機(jī)會(huì)明顯減少。而神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展又進(jìn)一步擴(kuò)展了進(jìn)入人腦的通道，將我們的視線擴(kuò)大到顯微鏡下觸難以觸及的角落。“神外顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”的手術(shù)方法更是將兩種工具的優(yōu)勢(shì)放大，在確定手術(shù)順利的前提下盡可能切除腫瘤。國(guó)際神經(jīng)外科專家、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席、國(guó)際神外內(nèi)鏡高手、神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”提出者INC法國(guó)Sebastien Froelich（福洛里希）教授更是國(guó)際神外領(lǐng)域內(nèi)“雙鏡聯(lián)合”使用的佼佼者。

　　顱底手術(shù)有何特別之處？為什么這么難？

　　顱底手術(shù)就是把大腦深部和下方的一些病灶暴露和取出，這些病灶是很難暴露的。而在手術(shù)中我們不想讓大腦受到牽引，大腦需受到保護(hù)，所以需要找到其他方法到達(dá)這些區(qū)域，在術(shù)中我們需要穿過(guò)部分面部，穿過(guò)部分巖骨，這是一個(gè)較其復(fù)雜的位置，遍布了需要保護(hù)的神經(jīng)和血管，所以需在這些關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之間找到一條微小的路徑到達(dá)病灶位置，所以手術(shù)經(jīng)常在狹窄的通道內(nèi)操作，需要移動(dòng)這些結(jié)構(gòu)以保持其完整性，而較困難的部分是在不觸及大腦或不傷害大腦的情況下取出這個(gè)病灶。

　　福洛里希教授解讀顱底手術(shù)難點(diǎn)

　　當(dāng)腫瘤長(zhǎng)在顱底，福教授又會(huì)如何將神外內(nèi)鏡+顯微鏡應(yīng)用？

　　長(zhǎng)期以來(lái)，脊索瘤全切率低、并發(fā)癥高，是顱底外科較具挑戰(zhàn)的疾病之一。顱底脊索瘤以其臨床侵襲性而聞名，盡管其組織學(xué)特征相對(duì)良性。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)包括一次出現(xiàn)時(shí)的較大手術(shù)切除，然后放療（較好是質(zhì)子治療）。眾所周知，手術(shù)中腫瘤切除的范圍在無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)中起著重要作用。

福洛里希教授演講截圖：顱底脊索瘤

　　一旦脊索瘤包繞了周圍重要結(jié)構(gòu)，比如和顱內(nèi)的腦干、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦粘連的緊密的時(shí)候，如果想通過(guò)手術(shù)達(dá)到良好的治療效果，更加困難。當(dāng)腫瘤當(dāng)硬膜內(nèi)擴(kuò)張發(fā)生時(shí)，動(dòng)脈被脊索瘤包裹住，此時(shí)會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)并降低完全切除的可能性。由于存在脆弱的穿支動(dòng)脈和位于中線位置，椎基底動(dòng)脈包裹可能更大的障礙。有趣的是，腫瘤殘余大多位于椎基底動(dòng)脈。殘余腫瘤通常是由于沒(méi)有見(jiàn)到病變而殘留或由于切除風(fēng)險(xiǎn)太大而主動(dòng)殘留（圖1）。

　　圖1：逐步內(nèi)鏡鼻內(nèi)剝離附著于腦干前和基底動(dòng)脈的脊索瘤。A.初始鈍性剝離將腫瘤與基底動(dòng)脈和腦干分離。B.用剪刀在腫瘤的一側(cè)進(jìn)行尖銳的解剖。C.從基底動(dòng)脈上的穿支血管上順利切除腫瘤的然后一部分。D.穿支血管上留有少量殘余的視圖(圓圈)。

　　得益于不同的手術(shù)技術(shù)，顱底脊索瘤實(shí)例兩則

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席福洛里希教授在對(duì)脊索瘤包裹椎基底動(dòng)脈是否會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并阻礙切除的完整性的研究《Vertebrobasilar Artery Encasement by Skull Base Chordomas:Surgical Outcome and Management Strategies》中，發(fā)表了相關(guān)案例，結(jié)果發(fā)表在2020年9月的《Oper Neurosurg(Hagerstown)》雜志中。

　　我們的腦殼，學(xué)名顱骨。腦腫瘤長(zhǎng)在顱骨內(nèi)，大多數(shù)腦腫瘤需要打開(kāi)顱骨才能接近腫瘤，也就是我們平時(shí)說(shuō)的開(kāi)顱手術(shù)，通過(guò)手術(shù)把腫瘤全部切掉，這樣做一是為了明確病理，二是減輕腫瘤負(fù)荷。而神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)主要利用鼻腔的天然通道，順暢自然地到達(dá)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，在神經(jīng)外科領(lǐng)域也占有一席之地。其實(shí)，不管是開(kāi)顱手術(shù)，還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不同類型的顱底脊索瘤患者均能受益其中。手術(shù)入路主要取決于腫瘤硬膜內(nèi)延伸的程度、側(cè)位、上頸椎和顱頸交界處（CVJ）的受累程度等。以下這兩則案例可以幫助我們更加直觀的了解。

　　不開(kāi)顱、微創(chuàng)下的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除

　　神經(jīng)內(nèi)鏡是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)的一雙“慧眼”。顱底脊索瘤起源于顱底中線區(qū)域骨質(zhì)，為硬膜外腫瘤。對(duì)于該類腫瘤，經(jīng)鼻入路可通過(guò)鼻腔自然通道直接到達(dá)腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時(shí)可減少損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。但如果操作不當(dāng)，仍存在術(shù)后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對(duì)于腫瘤主體位于外側(cè)時(shí)存在暴露不良、切除不全等缺點(diǎn)。內(nèi)窺鏡只是一個(gè)工具，它對(duì)于某些適應(yīng)癥來(lái)說(shuō)是好的，但不是對(duì)全部情況都合適。一些情況下可能需要神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療。

福洛里希教授演講截圖：經(jīng)鼻內(nèi)鏡示意圖

　　‍概括來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)獨(dú)有優(yōu)勢(shì)：

　　1、能通過(guò)狹小的通道到達(dá)深處的病變組織，不用開(kāi)顱，出血量少，實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”。

　　2、可以近距離抵達(dá)病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近腫瘤去觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對(duì)正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導(dǎo)致的出血。

　　3、神經(jīng)內(nèi)鏡還可在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像,將內(nèi)鏡置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘余,從而更細(xì)致地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　病史摘要：一名38歲斜坡脊索瘤女士，脊索瘤包裹基底動(dòng)脈和左大腦后動(dòng)脈，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡次全切除后，并無(wú)神經(jīng)功能缺損，無(wú)其他并發(fā)癥，后續(xù)接受質(zhì)子放療。

　　圖2所示：神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)的說(shuō)明性案例。左圖:術(shù)前MRI顯示上斜坡脊索瘤包裹基底動(dòng)脈和左大腦后動(dòng)脈(箭頭)。中間圖:顯示手術(shù)入路和術(shù)中腫瘤從血管逐步剝離的圖像。右圖:術(shù)后MRI顯示腫瘤幾乎完全切除。

　　開(kāi)顱手術(shù)往往需要頭面部10cm左右皮膚切口，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)往往只需鼻孔內(nèi)1cm切口就可以切除腫瘤，因此內(nèi)鏡術(shù)后頭面外觀不會(huì)殘留手術(shù)疤痕。

　　福洛里希教授利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)筷子手法，做到了對(duì)于高難度包裹椎動(dòng)脈的顱底脊索瘤的較大限度的次全切，避免損傷周邊的神經(jīng)、血管及正常腦組織，將損傷和術(shù)后并發(fā)癥的可能性降到了較低。

福洛里希教授內(nèi)鏡解剖授課中

　　高切除率顯微外科手術(shù)

　　對(duì)于顱底脊索瘤的手術(shù)入路目前有多種選擇，開(kāi)顱顯微鏡手術(shù)即是其中之一，這要求神經(jīng)外科醫(yī)生的技術(shù)手法嫻熟，且能合適保障患者無(wú)神經(jīng)損傷。

　　病史摘要：一名45歲的男士被發(fā)現(xiàn)有顱頸交界區(qū)脊索瘤后，福洛里希教授為他進(jìn)行的是開(kāi)顱手術(shù)，同時(shí)輔以內(nèi)窺鏡探查，腫瘤得以完整切除，無(wú)其他并發(fā)癥。

　　圖3所示：使用前外側(cè)入路的開(kāi)顱手術(shù)的說(shuō)明性案例。左側(cè)圖像:術(shù)前MRI顯示顱頸交界區(qū)脊索瘤包裹左側(cè)椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)部分(箭頭)。中間圖:從右側(cè)顯示手術(shù)入路的示意圖，以及從左側(cè)椎動(dòng)脈逐步剝離腫瘤的術(shù)中圖像，在手術(shù)結(jié)束時(shí)內(nèi)鏡下可以看到兩個(gè)保存完整的椎動(dòng)脈。右圖:術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除，左側(cè)椎動(dòng)脈通暢(箭頭)。

　　手術(shù)關(guān)鍵切除技術(shù)

　　此類脊索瘤，除了重要的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)入路選擇及手術(shù)設(shè)備外，手術(shù)操作技巧也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。福教授認(rèn)為當(dāng)術(shù)前MRI顯示腫瘤包裹椎基底動(dòng)脈時(shí)，腫瘤切除首先通過(guò)溫和的去包膜，同時(shí)避免過(guò)度牽引。一旦被包裹的血管進(jìn)入視野，就可以用抽吸器進(jìn)行平滑的重復(fù)劃動(dòng)，因?yàn)榧顾髁鐾窍鄬?duì)較軟的腫瘤。使用“筷子技術(shù)”雙手解剖也可用于更堅(jiān)固和/或粘連嚴(yán)重的情況。優(yōu)先考慮保留功能，而不是損傷正常腦組織下進(jìn)行切除，如果腫瘤過(guò)于粘附在血管上，腫瘤殘余物將自動(dòng)留在原位。另外，需要使用有角度的內(nèi)鏡（開(kāi)顱手術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路）進(jìn)行然后一次檢查是檢查手術(shù)區(qū)域是否存在可能隱藏在盲點(diǎn)的腫瘤殘留的有用的輔助手段。

　　圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)窺鏡和抽吸（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”提出者：福洛里希教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又了具有革命性的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗?，解決了手術(shù)過(guò)程中存在的配合問(wèn)題，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”。這在神經(jīng)外科內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)領(lǐng)域做出了較大的貢獻(xiàn)，國(guó)際各地醫(yī)生紛紛效仿和學(xué)習(xí)。“筷子技術(shù)”致力于盡可能微創(chuàng)，提高了腫瘤的切除率，更是減少了手術(shù)入路的侵襲性，使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果；對(duì)于顱底斜坡脊索瘤、垂體瘤、腦膜瘤等較為適用。

　　結(jié)論

　　動(dòng)脈包裹無(wú)疑增加了顱底脊索瘤的手術(shù)難度和血管風(fēng)險(xiǎn)。福洛里希教授的研究表明：只要這種可以順利操作，風(fēng)險(xiǎn)可接受，切除率也能得到確定，但有些情況下相關(guān)血管上的殘留物會(huì)妨礙全切除。當(dāng)然對(duì)于椎基底動(dòng)脈包膜的患者，順利前提下較大限度的切除比留下后遺癥的全切更重要。同時(shí)，開(kāi)顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡又該如何選擇？我們需明白神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和顯微神經(jīng)外科技術(shù)也并非是“矛”與“盾”的關(guān)系，我們提倡將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和顯微鏡技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，充分發(fā)揮它們各自的特點(diǎn)，達(dá)到治愈疾病、降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，繼而提高患者的預(yù)后。

　　不管是選擇開(kāi)顱手術(shù)還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，建議尋求在該手術(shù)領(lǐng)域具有豐富成功經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行，這是避免長(zhǎng)期性神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，且保障術(shù)后生活質(zhì)量和相關(guān)功能的重要因素。國(guó)內(nèi)顱底脊索瘤等復(fù)雜位置的腦腫瘤及腦血管病變患者，若想尋求國(guó)際上更高質(zhì)量、更大范圍的順利手術(shù)切除方案，可選擇遠(yuǎn)程咨詢INC國(guó)際教授。

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