70多歲、腦里長(zhǎng)了7cm多的較大腫瘤，手術(shù)、放療后又再?gòu)?fù)發(fā)，當(dāng)今醫(yī)學(xué)還有好的治療方法嗎？顱頸交界區(qū)脊索瘤具有反復(fù)復(fù)發(fā)、難以手術(shù)的特點(diǎn)，原本需要2種不同手術(shù)入路、2次不同時(shí)期完成的復(fù)雜手術(shù)，國(guó)際脊索瘤教授福洛里希教授竟利用其的“筷子技術(shù)”內(nèi)鏡+顯微鏡雙鏡聯(lián)合使用前-遠(yuǎn)外側(cè)入路一次全切了較大脊索瘤，為患者較大化順利切除、避免手術(shù)痛苦、避免腫瘤的殘留復(fù)發(fā)。

　　老年人較怕什么？

　　害怕自己長(zhǎng)病，

　　較擔(dān)心的是生活不能自理的問題。

　　當(dāng)七旬老人面對(duì)國(guó)際少見脊索瘤。

　　高齡老人基礎(chǔ)病較多，

　　一旦遇上了，就變得更加棘手。

　　脊索瘤手術(shù)之難，難在何處？一是腫瘤高度惡性，二是所在位置復(fù)雜。顱底脊索瘤常如此生長(zhǎng)，背靠腦干，頂上垂體，兩邊海綿竇（眼、面神經(jīng)所在），還常質(zhì)地堅(jiān)硬、侵蝕骨質(zhì)，神外較大的兩難之地——腦干、海綿竇，這脊索瘤全包了。

圖：顱底及顱頸交界脊索瘤

　　在此大腦兇險(xiǎn)之地，手術(shù)要把腫瘤準(zhǔn)確切除，且不傷及腦干、海綿竇內(nèi)豐富的神經(jīng)血管，稍有馬虎就會(huì)釀成大禍，輕則神經(jīng)損傷，重則癱瘓。難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治愈率低，這場(chǎng)手術(shù)注定是一場(chǎng)生死“硬仗”。要想實(shí)現(xiàn)脊索瘤的切除，手術(shù)往往如切如磋，如琢如磨，對(duì)主刀醫(yī)生、對(duì)手術(shù)器械、對(duì)手術(shù)室設(shè)備環(huán)境更是要求較高。

　　74歲較大脊索瘤患者部分切除+質(zhì)子治療后復(fù)發(fā)該怎么辦？

　　患者情況

　　74歲女性因慢性頸部疼痛病史1年而就診，診斷為顱頸交界區(qū)脊索瘤，該脊索瘤主要侵犯C2，未突破至枕骨，在2014年外院行經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱頸交界區(qū)脊索瘤的部分切除術(shù)，術(shù)后接受輔助質(zhì)子治療。

　　2019年初隨訪MRI，顯示脊索瘤復(fù)發(fā)，顱頸交界區(qū)脊索瘤病變大小為51.3×74.3×25.9 mm，脊索瘤已經(jīng)引起C2椎體病理性骨折及C1水平脊髓壓迫，伴隨C1右側(cè)方、C1前后弓、C2椎體侵犯，齒狀突后移和C1水平的側(cè)向移位（圖6）。腫瘤侵襲上三分之一的髁突和斜坡水平（圖6a-c）。腫瘤侵襲延伸至C5-C6水平，在椎前間隙浸潤(rùn)延伸，并壓迫C5和C6神經(jīng)根，并包裹椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈的V2段（圖6d）。臨床檢查顯示神經(jīng)反射亢進(jìn)和Lhermite征陽性。

　　▼圖a-b術(shù)前MR顯示顱頸交界區(qū)較大脊索瘤，51.3×74.3×25.9 mm大小，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

　　▼圖顯示脊索瘤向周邊浸潤(rùn)生長(zhǎng)，下至C5-C6水平的脊髓瘤侵犯浸潤(rùn)。

　　▼E完全切除腫瘤術(shù)后用骨水泥填充術(shù)腔，從中斜坡到C2椎體水平。術(shù)后10天進(jìn)行枕-頸固定術(shù)。

　　▼F手術(shù)順利，術(shù)后MRI顯示腫瘤完全除，患者在一開始手術(shù)后10天接受了枕頸固定，沒有任何并發(fā)癥。術(shù)后MRI顯示兩個(gè)病灶完全切除。術(shù)后進(jìn)行質(zhì)子治療，術(shù)后9個(gè)月未觀察到影像復(fù)發(fā)的證據(jù)，此外，臨床檢查顯示沒有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，患者恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)。

　　福教授右前外側(cè)入路切除手術(shù)步驟圖解

　　由于腫瘤向下、外側(cè)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，選擇了右前-外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了鏡下的腫瘤全切。

　　▼步驟a：C1定位，并暴露C1橫突孔。椎動(dòng)脈通過硬腦膜從C3橫孔轉(zhuǎn)移到椎動(dòng)脈的入口點(diǎn)。注意不要打開蝶竇。

　　▼髁狀突和C1的外側(cè)腫塊均被切除，C1和C2部分的腫瘤被切除。浸潤(rùn)下斜坡的腫瘤通過舌下管切除，且無需乳突磨除術(shù)。b切除橫突和后疝，使腫瘤初步縮。

　　▼繼續(xù)使用30°、45°和70°內(nèi)窺鏡，使用角度鉆頭、微型吸引器和咬鉗切除浸潤(rùn)斜坡中部的腫瘤。

　　▼將椎動(dòng)脈的V3節(jié)段和部分V2節(jié)段(虛線)轉(zhuǎn)位(c,d)，為切除腫瘤創(chuàng)造手術(shù)空間并保護(hù)動(dòng)脈，髁突和下斜坡磨除骨質(zhì)并在顯微鏡下以識(shí)別定位舌下管。

　　▼e通過舌下通道，繼續(xù)使用30°、40°和70°內(nèi)鏡，使用微吸和咬牙器切除浸潤(rùn)斜坡的部分腫瘤。

　　▼切除術(shù)后的術(shù)野視圖。切除浸潤(rùn)硬腦膜的腫瘤，用脂肪填補(bǔ)小缺損，并用膠原基質(zhì)和纖維蛋白膠密封缺口。利用骨水泥就行顱骨重建，植入物位于斜坡和頸椎骨質(zhì)C2之間。

　　案例討論

　　顱頸交界區(qū)和斜坡的病變的手術(shù)治療仍然具有較大挑戰(zhàn)性，因?yàn)槟[瘤位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且傾向于累及咽旁間隙。手術(shù)入路的選擇是盡可能順利、較大水平切除zh腫瘤的關(guān)鍵。在制定手術(shù)策略時(shí)需考慮以下幾個(gè)因素：硬膜內(nèi)腫瘤延伸、斜坡侵犯、外側(cè)侵犯、枕髁侵犯、C1和/或C2側(cè)方腫瘤受累以及頸下腫瘤延伸。

　　▼福教授在中國(guó)進(jìn)行授課學(xué)術(shù)交流

　　近期，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路(EEA)已成為斜坡和顳下頜關(guān)節(jié)的新手術(shù)入路方式，提供了通過鼻腔和鼻副腔到達(dá)顱底的相對(duì)直接的手術(shù)入路。然而，如果硬膜內(nèi)腦組織受損傷、腫瘤擴(kuò)展到齒狀突以下，向頸靜脈孔和舌下管方向侵犯延伸，甚至腫瘤侵及椎動(dòng)脈(椎動(dòng)脈)和/或咽旁ICA，那手術(shù)全切難度更大。如果手術(shù)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)完全切除，單純EEA入路有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于C2以下和/或向外側(cè)延伸的腫瘤，既往已有其他手術(shù)途徑或分期手術(shù)的研究報(bào)導(dǎo)。經(jīng)口入路，內(nèi)鏡下或顯微鏡下，允許外科醫(yī)生在腭線以下暴露顱頸交界區(qū)。該入路適用于下斜坡、C1和C2的硬膜外中線病變。此外，經(jīng)腭入路、經(jīng)上頜入路和下頜骨-經(jīng)頸椎入路也被建議用于擴(kuò)大手術(shù)范圍。其局限性主要與軟組織操作性相關(guān)損傷，可能導(dǎo)致腭咽功能障礙、傷口愈合的并發(fā)癥以及腦脊液泄漏或術(shù)后感染等。通過后外側(cè)入路(后外側(cè)入路，遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路)或更前的視線(前外側(cè)入路，較外側(cè)經(jīng)髁和較外側(cè)頸下經(jīng)髁暴露“ELITE”)，顱頸交界區(qū)腹側(cè)腫瘤的外側(cè)手術(shù)入路也見有報(bào)導(dǎo)。當(dāng)考慮后外側(cè)入路時(shí)，主要的困難是進(jìn)入顱頸交界區(qū)下部、對(duì)側(cè)以及中上斜坡部分受限。此外，盡管的椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位允許進(jìn)入C1側(cè)方和齒狀突部位，但很難到達(dá)這些結(jié)構(gòu)下方的腫瘤。

　　自從內(nèi)鏡手術(shù)問世以來，神經(jīng)內(nèi)鏡在現(xiàn)代神經(jīng)外科中逐漸發(fā)揮了重要作用。越來越多的證據(jù)證明了經(jīng)鼻入路EEA到顱底的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，并且在目前的共識(shí)上，大多數(shù)情況下可以通過這種方法治療斜坡中部腫瘤。盡管如此，即使使用擴(kuò)大EEA入路，也很難到達(dá)低于硬腭并向舌下神經(jīng)管、頸靜脈結(jié)節(jié)和頸內(nèi)動(dòng)脈延伸的病變。另一方面，外側(cè)經(jīng)髁入路是通往顱頸交界區(qū)、齒狀突、寰枕關(guān)節(jié)和下斜坡的手術(shù)入路。此外，已經(jīng)證明，頸靜脈結(jié)節(jié)部位鉆孔可以在硬膜內(nèi)進(jìn)入巖斜區(qū)，并在硬膜外進(jìn)入枕骨大孔的下部。對(duì)于浸潤(rùn)性腫瘤，EEA經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路和ALA前外側(cè)入路單獨(dú)提供的手術(shù)暴露有所限制，在特定的病例中，使用這兩種手術(shù)入路的分階段手術(shù)可以幫助以較小的并發(fā)癥實(shí)現(xiàn)較大限度的腫瘤切除。

　　與經(jīng)典原外側(cè)入路一樣，福教授創(chuàng)新使用前-外側(cè)聯(lián)合入路提供了從C6到枕骨大孔的頸椎和CCJ的側(cè)方手術(shù)通路，可及早控制硬膜外椎動(dòng)脈和主要靜脈血管（SS、JB、JV）。然而，福教授的研究顯示的該入路較大優(yōu)點(diǎn)對(duì)延伸至中、上斜坡直至蝶竇的浸潤(rùn)性腫瘤有良好的手術(shù)視野和較好的操作自由度。在福教授的病例中，僅使用單一入路對(duì)大的脊索瘤進(jìn)行了鏡下全切——該巨型脊索瘤（延伸至上頸椎、對(duì)側(cè)和斜坡）。

　　▼福教授神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手術(shù)”演示

　　福教授將經(jīng)典顯微外科技術(shù)與鎖孔內(nèi)鏡輔助手術(shù)概念以及“筷子”技術(shù)相結(jié)合，使用單一手術(shù)入路實(shí)現(xiàn)了全切，而不是結(jié)合不同手術(shù)入路EEA和ALA方法的傳統(tǒng)理念，其主要問題之一是通過該入路進(jìn)入ICA和巖尖的同側(cè)的手術(shù)入路有限。值得注意的是，在我們的臨床案例中，我們能夠切除腫瘤的同側(cè)部分，因?yàn)槟[瘤創(chuàng)造了手術(shù)切除的空間，且切除C2和C3橫突使我們能夠接近腫瘤。盡管如此，只有使用內(nèi)鏡才能到達(dá)斜坡的中部和上部三分之一，從而可以完全切除腫瘤。

　　后記

　　在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)很多腦瘤手術(shù)都是具復(fù)雜的，可能很少有人比福教授將顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”更好地運(yùn)用到這個(gè)復(fù)雜而神秘的區(qū)域了。因此，一直被國(guó)內(nèi)外同仁譽(yù)為“國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的教授”，雙鏡聯(lián)合手術(shù)，較為見長(zhǎng)擅長(zhǎng)利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及顯微神經(jīng)外科手術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)，并聯(lián)合應(yīng)用于高難度復(fù)雜手術(shù)。當(dāng)腫瘤復(fù)雜又較大，位置棘手刁鉆，那神經(jīng)外科醫(yī)生能做的就是充分利用現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)、較大化保神經(jīng)、較大水平切除腫瘤，為病人提供較理想的治療效果。

　　福教授針對(duì)脊索瘤、顱底腦膜瘤、難治性垂體瘤、顱咽管瘤等復(fù)雜腦腫瘤都有著豐富的成功手術(shù)案例。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡，將兩種神外手術(shù)中重要工具聯(lián)合使用，能夠較大水平順利切除腫瘤。其的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”不止提高了腫瘤的切除率，更是減少了手術(shù)入路的侵襲性，使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果，為國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)卓著。　　

• 所屬欄目：脊索瘤
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• 更新時(shí)間：2023-12-28 10:23:53

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