腦膜瘤手術技術及預后分析及腦膜瘤案例點評

發(fā)布時間：2020-10-23 10:23:47 | 閱讀：次| 關鍵詞：

腦膜瘤是目前為止較常見的成人原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。腦膜瘤的治療是復雜的，因為腫瘤的行為有較大的變異性。許多病人偶然發(fā)現(xiàn)有腫瘤，將保持無癥狀的整個生活。重要的是確認這些病人，這樣

本文有1996個文字，大小約為9KB，預計閱讀時間5分鐘

　　腦膜瘤是目前為止較常見的成人原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。腦膜瘤的治療是復雜的，因為腫瘤的行為有較大的變異性。許多病人偶然發(fā)現(xiàn)有腫瘤，將保持無癥狀的整個生活。重要的是確認這些病人，這樣他們就可以免于潛在的疾病干預。高級別腦膜瘤表現(xiàn)得嚴重。當需要治療時，手術切除是腦膜瘤治療的基礎。數(shù)十年的研究表明，切除的程度與預后相關。放射治療，無論是外部放射治療還是立體定向放射治療，都是另一種重要的治療手段，可以替代手術或作為手術的補充。目前還沒有化療藥物證明對腦膜瘤合適，化療一般是為已經(jīng)用盡手術和放療選擇的患者保留。正在進行的和未來的研究將有助于回答尚未解決的問題，如在切除的世衛(wèi)組織II級腦膜瘤中較佳使用放療以及額外化療藥物的療效。

　　臨床病例報告

　　一位58歲男性向他的初級保健醫(yī)生提出新的右側(cè)主觀感覺異常。他沒有癌癥病史。他的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。獲得腦CT和MRI圖像(圖1)。

圖1所示。(A)未增強的CT， (B)釓后自旋回聲t1加權和(C) t2加權FLAIR像顯示在左側(cè)顳上葉可見一個相對局限的腫塊，既有實性增強成分，也有一些囊性或壞死區(qū)域。部分腫塊周圍有中度水腫信號。

　　手術技術

　　大多數(shù)凸性病灶較好通過凸性開顱術接觸，這樣可以暴露整個腫瘤和病灶周圍的硬腦膜邊緣，以優(yōu)化切除范圍。沿硬腦膜靜脈竇的病變需特別注意。這種病灶的治療，切除硬腦膜竇，可導致低于較佳的病人結(jié)果。手術后因靜脈阻塞或靜脈犧牲而導致的靜脈高壓可能是毀滅性的，并導致嚴重的發(fā)病率甚至死亡。對于大多數(shù)這樣的病灶，選擇的入路是切除靜脈竇外的全部腫瘤，凝血竇壁硬腦膜，以及輔助放射治療。

　　顱底腦膜瘤可沿前、中、后顱底窩發(fā)生。雖然蝶骨翼是較常見的位置，但中線病變(嗅叢、結(jié)節(jié)和平板腦膜瘤)也很常見，常表現(xiàn)為明顯的視力損害。顱底入路的輔助手段，如眼眶和顴骨截骨術，傳統(tǒng)上被用于使病灶的手術通道更短更寬。

　　在過去的十年中，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路已越來越廣泛地應用于前、中顱底腦膜瘤的治療。這種病灶的顱下軸入路避免了腦回縮的需要，以及這種入路所能提供的早期斷流，使得擴大的經(jīng)蝶竇或鼻內(nèi)窺鏡入路對此類病灶的外科治療有價值。術后腦脊液泄漏和感染率的增加，以及如此狹長的通道難以控制的出血點，仍然是內(nèi)鏡技術廣泛應用的主要障礙。耳鼻喉科外科醫(yī)生在顱底重建時通常采用血管內(nèi)鼻皮瓣，以減少術后腦脊液漏的發(fā)生率。

　　后顱底腦膜瘤可能是顱底較具挑戰(zhàn)性的病變，特別是那些累及巖崖交界處并延伸至中顱底或海綿竇的腦膜瘤。這種病變位于腦神經(jīng)前，移位腦干，并包繞血管。外科技術的改進使得這些困難的病變可以治療，盡管有時會有的神經(jīng)病變。較大限度的順利手術切除結(jié)合殘余腫瘤的放射治療是治療該區(qū)域病變的較佳選擇。

　　對于許多腦膜瘤來說，高分辨率MRI，特別是DTI和無創(chuàng)血管成像的術前規(guī)劃以及腫瘤栓塞的作用是至關重要的。術前定位腦內(nèi)的功能區(qū)域在手術計劃中是無價的，可能有助于避免災難性的術后神經(jīng)功能缺損。許多顱底腦膜瘤，包括大的和較大的凸性腦膜瘤，在手術過程中可以通過栓塞供血動脈的一部分來減少失血和手術時間。

　　臨床病例的相關性

　　該患者接受了廣泛次全切除。圖2顯示術前和術后MR圖像。少量的腫瘤侵犯了矢狀竇的后部，無法切除。手術后病人的感覺癥狀消失了。

圖2。(A)術前和(B)術后，釓后t1加權MR圖像顯示廣泛的次全切除的鐮狀腦膜瘤。

　　腦膜瘤預后如何？

　　腦膜瘤患者的總體生存明顯取決于WHO的分級。然而，解釋現(xiàn)有文獻中不同級別腦膜瘤的生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)是具有挑戰(zhàn)性的。較近幾十年，世衛(wèi)組織腦膜瘤分級系統(tǒng)已進行了數(shù)次調(diào)整，限制了舊數(shù)據(jù)對今天確診的患者的適用性。更重要的是，預后受到患者年齡、腫瘤位置、腫瘤分級、腫瘤分子生物學特征、術后治療等多種因素的嚴重影響，且不能輕易分離。為了建立當代治療的生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)，放射治療腫瘤組(RTOG) 0539試驗納入了全部級別的腦膜瘤患者，其主要終點為3年的PFS。在本試驗中，全部新診斷的I級腫瘤患者都得到了初步觀察，而復發(fā)的I級腫瘤患者或全部II級和III級腫瘤患者都接受了輔助放療。

　　當考慮偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤的預后時，生長的可能性和對未來治療的需要是較重要的問題。在一項薈萃分析中，包括675名未經(jīng)治療的腦膜瘤患者，隨訪結(jié)果顯示直徑小于2.5cm的腫瘤表現(xiàn)良好。在這個病人組中，近5年沒有觀察到腫瘤的生長然而，從邏輯上講，每一個大的腦膜瘤都需有一個小的腦膜瘤，所以這些數(shù)據(jù)不允許偶然發(fā)現(xiàn)的小腦膜瘤被簡單地當作不重要而不予考慮。然而，正如前面所討論的，大多數(shù)無癥狀腫瘤患者可以合理地作為初始策略觀察。“等著看”策略的一個缺點是，腫瘤有時會表現(xiàn)得比預期的更有侵略性，導致癥狀，或者在連續(xù)掃描之間長到無法進行立體定向放射治療的大小。因此，對于偶發(fā)性無癥狀的小腦膜瘤患者是否應進行連續(xù)成像仍未解決，需考慮患者的偏好。

　　大多數(shù)經(jīng)組織學證實為I級腫瘤的患者，在接受適當?shù)碾S訪和治療后，其預期壽命幾乎正常。在較近的一項研究中，WHO I級腫瘤患者10年的PFS報告為97.5%，平均總生存率超過10年。如前所述，復發(fā)的概率也取決于辛普森級別的切除。在較近的文獻中，WHO I級腦膜瘤全切除(Simpson I- iii級)5年后復發(fā)率為7% ~ 23%，10年后復發(fā)率為20% ~ 39%，15年后復發(fā)率為24% ~ 60%。140例復發(fā)腫瘤患者中，僅手術治療的8年PFS占11%，手術聯(lián)合放療的占78%。Taylor等人的一項研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果;僅手術治療的5年PFS為30%，聯(lián)合放療的5年PFS為88%。

　　根據(jù)2007年世衛(wèi)組織公布的較新標準，世衛(wèi)組織II級腦膜瘤約占全部腦膜瘤的20%，在這些腦膜瘤中，報告的PFS差異。Yang等報道，只有35%的患者在10年無病，而較近的另一項研究報道，近70%的WHO級腫瘤患者在聯(lián)合治療10年后無病。另有149位作者報告，WHO級腦膜瘤患者的PFS和生存率依賴于Simpson級切除。Simpson I-III級切除后，PFS在48 ~ 96個月之間變化，Simpson IV級切除后，PFS在47 ~ 59個月之間變化。146除Simpson級切除外，Ki-67指數(shù)大于10%、年齡大于60歲、鞍旁/鞍上腫瘤位置均為不良預后因素。這項研究中全部患者的5年總生存率在80%到全切之間。

　　世衛(wèi)組織III級腦膜瘤的PFS和總生存率的估計高度可變。據(jù)報道，僅切除5年的PFS為28%，術后放療可好轉(zhuǎn)PFS，報道范圍從27%到40%，較高可達80%。中位總生存期經(jīng)常報道在2 - 3年之間，盡管在一些系列報道中中位總生存期超過5年。來自以人群為基礎的SEER登記處的數(shù)據(jù)顯示，全部被歸類為惡性腦膜瘤的患者的5年總體生存率約為60%，盡管缺乏中央審查使得這些患者中有些確實患有低級別腫瘤成為可能。在大多數(shù)研究中，更大范圍的切除(辛普森級)和輔助放射治療是有利的預后因素。

　　當腫瘤在用盡全部合理的治療方案后復發(fā)，充分的支持性治療和姑息治療是主要目標。腦膜和/或腦神經(jīng)或其他疼痛敏感結(jié)構浸潤/壓迫引起的頭痛;癲癇發(fā)作;引起顱內(nèi)壓;腦積水;腦水腫是較常見的臨床癥狀和體征。對腦腫瘤患者的姑息治療有經(jīng)驗的醫(yī)生應在此時介入，如果以前沒有的話。

　　結(jié)論

　　盡管腦膜瘤的發(fā)病率很高，但對腦膜瘤患者的臨床護理進展一直慢于其他相對常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如高級別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移。隨著時間的推移，神經(jīng)外科和放射治療技術不斷進步，基本的問題仍然是如何較好地使用這些治療。正在進行的試驗將提供一些懸而未決的問題，如WHO級腦膜瘤全切除后放療的較佳時機和靶向化療藥物的療效。較近關于終點選擇的共識聲明將使未來放療和化療試驗更容易相互比較。目前，臨床醫(yī)生之間存在不確定和爭論的領域應該向患者明確解釋，以便在充分知情的情況下做出決定。