丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤生存期有多久？丘腦位于大腦深處，靠近重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。較大切除治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的重要性已經(jīng)報道了許多研究。然而，丘腦腫瘤的切除與高速率發(fā)病率和死亡率，從而丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的較大切除很少嘗試，和較大手術(shù)切除的作用仍不清楚。在丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療過程中，通常進(jìn)行活檢以確認(rèn)病理診斷和分子特征，而手術(shù)切除仍然具有挑戰(zhàn)性。此外，已經(jīng)報道了合適手術(shù)切除的方法，其中一些報道包括對手術(shù)方法的描述。

　　2021年2月新近發(fā)表的論文《Maximal surgical resection and adjuvant surgical technique to prolong the survival of adult patients with thalamic glioblastoma》中通過臨床研究證明了手術(shù)切除在成人丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)治療中的作用，并確定較大順利切除的手術(shù)技術(shù)所產(chǎn)生的影響。

　　丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療策略

　　在懷疑丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的情況下，手術(shù)切除是我們醫(yī)院的優(yōu)選治療方法。如果可能，手術(shù)的目的是獲得總體全切除。在預(yù)期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、懷疑皮質(zhì)脊髓束(CST)損傷或可能發(fā)生腦干損傷或血管損傷的情況下進(jìn)行次全切除?；顧z是心室壁強(qiáng)化、軟腦膜強(qiáng)化或遠(yuǎn)處多發(fā)強(qiáng)化病變患者的治療選擇。病理診斷確診后，本研究全部患者均接受膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療（同步放化療和替莫唑胺化療）

　　丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的輔助手術(shù)技術(shù)

　　術(shù)前導(dǎo)航MRI、彌散張量纖維束成像(DTI)、增強(qiáng)型計算機(jī)斷(CT)常規(guī)進(jìn)行并融合在一起。在硬腦膜完全打開之前，將尾彈通過小硬腦膜切口（<5 mm）的切口插入腫瘤靶標(biāo)，其主要目標(biāo)區(qū)域是皮質(zhì)脊髓束和中腦，在手術(shù)過程中難以區(qū)分。在融合圖像中標(biāo)記了靶標(biāo)插入的目標(biāo)點。在手術(shù)過程中，使用這些靶標(biāo)，我們能在顯微鏡下確認(rèn)目標(biāo)病變并將融合圖像與目標(biāo)點進(jìn)行比較。由于手術(shù)過程中腫瘤體積縮小，腫瘤及其周圍環(huán)境發(fā)生了改變；因此，術(shù)中進(jìn)行CT以識別腦病灶相對于融合圖像的變化。5-ALA（5-氨基乙酰丙酸）用于區(qū)分全部手術(shù)切除病例中的腫瘤病變。經(jīng)顱運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)和單較直接皮層下刺激(DSS)用于確認(rèn)術(shù)中功能狀態(tài)和CST的位置。在整個皮層手術(shù)過程中，每5分鐘以60~100 mA監(jiān)測經(jīng)顱MEP。DSS以10 mA啟動，并隨著刺激器接近CST而降低至6 mA。如果患者狀態(tài)允許，則在患者清醒時進(jìn)行清醒手術(shù)，以檢查患者術(shù)中功能狀態(tài)。

右側(cè)后丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的術(shù)前磁共振圖像，橫向擴(kuò)展（A）。尾彈插入目標(biāo)區(qū)域(B)。在手術(shù)過程中，利用術(shù)中計算機(jī)斷層掃描圖像和尾彈技術(shù)進(jìn)行腦移位的調(diào)整和目標(biāo)病灶的確認(rèn)（C，D）。

　　丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的手術(shù)入路

　　手術(shù)入路的選擇是根據(jù)腫瘤中心的位置和相鄰的皮質(zhì)脊髓束。考慮到腫瘤擴(kuò)展的模式和CST的位置，選擇了從皮質(zhì)到腫瘤的較短通道。當(dāng)腫瘤位于丘腦前外側(cè)或后外側(cè)并向上外側(cè)方向延伸時，選擇經(jīng)皮質(zhì)入路。當(dāng)腫瘤位于后外側(cè)丘腦時，選擇經(jīng)皮層-經(jīng)腦室入路。當(dāng)腫瘤位于丘腦內(nèi)側(cè)和后部時，選擇了半球間經(jīng)胼胝體入路，而外側(cè)丘腦病變則選擇了經(jīng)外側(cè)裂-經(jīng)島葉入路。對于丘腦后下部和內(nèi)側(cè)后下部病變，采用枕部經(jīng)小腦幕入路。改良的外側(cè)眶上(MLSO)入路用于治療前丘腦腫瘤。

　　臨床結(jié)果

　　為了評估手術(shù)切除與活檢相比的臨床療效，我們估計了三組之間OS和PFS率的差異：手術(shù)切除（n=19）、醫(yī)生選擇的活檢（n=17）和患者選擇的活檢（n=6）。手術(shù)切除組顯示出良好的OS（中位數(shù)：676天，p=0.001）（圖4A）和PFS（中位數(shù)：328天，p=0.001）（圖4B）與所述活檢組（醫(yī)生選擇活組織檢查，位OS相比：240天，中位PFS：134天；選擇活檢的患者，中位OS：212天，中位PFS：118天）

　　手術(shù)切除和活檢組的生存分析。A.與根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)接受活檢的患者（醫(yī)生選擇活檢組）或選擇活檢的患者（患者選擇活檢組）相比，接受手術(shù)切除的患者的平均總生存時間（OS）更長（p<0.001）。B.與選擇活檢組的醫(yī)生或選擇活檢組的患者相比，手術(shù)切除組的無進(jìn)展生存期更長。

　　此外，研究專家還表示，手術(shù)切除組與活檢組在運(yùn)動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如運(yùn)動無力、感覺障礙、視力障礙、認(rèn)知惡化和KPS惡化方面無顯著差異

手術(shù)切除組和活檢組之間手術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的分布圖

　　輔助手術(shù)技術(shù)和手術(shù)入路

　　全部手術(shù)切除病例均采用導(dǎo)航MRI、DTI、增強(qiáng)CT、術(shù)中CT、尾彈、經(jīng)顱MEP、DSS，以及熒光染料（5-氨基乙酰丙酸）。在患者狀態(tài)和手術(shù)位置允許的情況下，有5例患者進(jìn)行了清醒手術(shù)。總共應(yīng)用了六種手術(shù)方法。經(jīng)皮層經(jīng)腦室入路是較常用的，適用于外側(cè)后下和后上丘腦病變。5例采用經(jīng)皮層入路，應(yīng)用于丘腦前、外側(cè)和外側(cè)后部病變。4例采用半球間經(jīng)胼胝體入路，應(yīng)用于內(nèi)側(cè)和后上方病變。2例采用枕部經(jīng)小腦幕入路，應(yīng)用于內(nèi)側(cè)后下方病變。一例外側(cè)丘腦病變采用經(jīng)外側(cè)裂-經(jīng)島葉入路。MLSO入路用于治療丘腦前部病變的一例。根據(jù)手術(shù)方法，OS(p=0.69)和PFS(p=0.55)沒有顯著差異。

　　討論

　　丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中對比度增強(qiáng)病變的較大切除是困難的。在Esquenazi等人的研究中，全部手術(shù)病例均進(jìn)行次全切除。在Kiran等人的一項研究中，12名丘腦GBM患者中有7例實現(xiàn)了GTR或接近完全切除，這是一個相對較高的比率。在本研究中，19名接受手術(shù)切除的患者中有11名實現(xiàn)了GTR。然而，OS(p=0.33)和PFS(p=0.38）在GTR和STR組之間。在評價術(shù)后結(jié)果時，STR定義為80%～全切切除；因此，當(dāng)比較STR與活檢的結(jié)果時，手術(shù)切除組的OS和PFS明顯長于活檢組。因此，80%以上的較大切除被認(rèn)為比非較大切除具有更好的生存獲益。即使在STR組中，較好嘗試的手術(shù)治療，因為與活檢組（S5C和S5D圖）相比，它顯示出OS（p=0.0017）和PFS（p=0.0084）的顯著差異。

　　根據(jù)FLAIR圖像，本研究中沒有GTR病例。然而，很難去除FLAIR圖像中的全部高信號病變，因為這些病變遍布丘腦或圍繞腦干和CST。盡管并非全部FLAIR信號改變的病灶都可以切除，但較大水平切除對比增強(qiáng)病灶可以提高丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存率。

　　除了較大限度地切除腫瘤，功能保留也很重要。丘腦與各種身體功能有關(guān)，丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)切除會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)并發(fā)癥也與預(yù)后不良有關(guān)。手術(shù)時難以區(qū)分丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的邊緣與正常組織，手術(shù)中發(fā)生結(jié)構(gòu)移位時更難以判斷腫瘤邊界。目前的研究表明，輔助手術(shù)技術(shù)，包括使用尾子彈和術(shù)中CT的，能夠幫助劃定靶病變。當(dāng)手術(shù)中遇到邊界不清的子彈時，子彈不僅可以顯示目標(biāo)病變，還可以顯示結(jié)構(gòu)的運(yùn)動程度。此外，術(shù)中CT可用于確認(rèn)現(xiàn)有術(shù)前MRI圖像的變化，并通過檢查子彈位置來糾正位置。雖然術(shù)中MRI在丘腦GBM手術(shù)中更有用，這里僅采用術(shù)中CT，難以確認(rèn)T2信號改變病灶或FLAIR高信號病灶。將尾彈插入目標(biāo)病灶（T2或FLAIR信號改變病灶）后，通過術(shù)前和術(shù)中圖像的比較，有助于調(diào)整病灶的術(shù)中位移。此外，熒光染料用于區(qū)分全部手術(shù)切除病例和清醒手術(shù)中的腫瘤病變，有助于預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥在五種情況下進(jìn)行。熒光染料(5-ALA)的有用性已經(jīng)在許多論文中介紹過，許多機(jī)構(gòu)將5-ALA用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)。我們還使用5-ALA作為幫助區(qū)分腫瘤病變的輔助手段。

　　由于丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)較有可能誘發(fā)高發(fā)病率，因此手術(shù)后患者的功能狀態(tài)較為重要。如果手術(shù)能提高生存率，但功能缺陷很嚴(yán)重，手術(shù)的作用就很有限了。在接受手術(shù)切除的19名患者中，18名能夠維持或好轉(zhuǎn)其功能狀態(tài)，KPS評分超過60，而沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。手術(shù)切除組19例患者中，有1例KPS評分惡化超過20分且小于60分，因此手術(shù)切除組與活檢組KPS惡化無顯著差異（p=0.18）。我們發(fā)現(xiàn)使用手術(shù)切除治療成人丘腦GBM可延長患者的生存期并保持患者的體能狀態(tài)。

　　在我們的研究中，丘腦腫瘤手術(shù)入路選擇的較重要方面是保存正常的大腦結(jié)構(gòu)。我們選擇通過準(zhǔn)確識別與腫瘤起源相對應(yīng)的丘腦震中以及與重要連接神經(jīng)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，可以較大限度地減少對CST和其他結(jié)構(gòu)的損害的方法。Ranger-Castilla等人。已經(jīng)為六個不同區(qū)域提供了六種的手術(shù)方法的分類。在此分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤起源位置和擴(kuò)展模式選擇每種方法。如果可能，較好避免在手術(shù)通道中進(jìn)行CST，并選擇一種對語言皮層和視覺通路損傷較小的方法。根據(jù)手術(shù)方法，OS(p=0.69)和PFS(p=0.55)沒有差異。此外，丘腦GBMs是深部腫瘤；因此，根據(jù)外科醫(yī)生的選擇選擇不同的方法來防止手術(shù)過程中的牽拉損傷。對于后部位置，D'Angelo等人后側(cè)半球間入路，而Steiger等人優(yōu)選對側(cè)幕下小腦上入路治療枕葉內(nèi)側(cè)。由于視野相對較寬，我們更喜歡枕部經(jīng)小腦幕入路，因為可以預(yù)期使用自然重力產(chǎn)生回縮效果，從而避免在內(nèi)側(cè)后下丘腦病變的情況下對視野造成損害?；谶@些策略選擇了手術(shù)入路，本研究取得了良好的效果。每種入路的手術(shù)切除程度和神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的可能性可能存在顯著差異，因此應(yīng)在考慮手術(shù)目的后選擇入路。

　　這是一項具有回顧性設(shè)計的觀察性研究?；顧z組和手術(shù)切除組之間的比較存在選擇偏倚，因此我們進(jìn)行了額外的亞組分析。由于本研究僅包含相對少量的手術(shù)切除病例，因此需要進(jìn)一步研究更多的病例。H3K27m突變是丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一個重要預(yù)后因素，但它沒有被包括在本研究中，因為它只在我們機(jī)構(gòu)的少數(shù)病例中進(jìn)行了測試。在未來的研究中應(yīng)該包括更多的分子診斷。

　　結(jié)論

　　對于丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，選擇合適的手術(shù)切除候選者很重要。如果沒有心室壁增強(qiáng)病灶或沒有多發(fā)病灶，當(dāng)較大手術(shù)切除率超過80%時，可以預(yù)期比單獨活檢有更長的生存期。使用尾彈和術(shù)中影像方式有助于降低手術(shù)發(fā)病率，通過仔細(xì)監(jiān)測如MEP和DSS來檢查神經(jīng)生理狀態(tài)很重要。手術(shù)入路可根據(jù)腫瘤震中位置及鄰近的CST進(jìn)行選擇。

　　參考文獻(xiàn)：https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244325

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時間：2021-11-26 14:22:01

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