兒童神經(jīng)外科術(shù)后癲癇發(fā)作：顱腦手術(shù)切口是危險因素嗎?

發(fā)布時間：2020-08-05 12:21:18 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

癲癇發(fā)作是神經(jīng)外科較常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，約占10%至15%的患者。術(shù)后癲癇發(fā)作(PSs)的危險因素包括組織類型(特別是低級別膠質(zhì)瘤和腦膜瘤)、腫瘤位置、一些非腫瘤性病變(即膿腫、動脈瘤和

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　　癲癇發(fā)作是神經(jīng)外科常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，約占10%至15%的患者。術(shù)后癲癇發(fā)作(PSs)的危險因素包括組織類型(特別是低級別膠質(zhì)瘤和腦膜瘤)、腫瘤位置、一些非腫瘤性病變(即膿腫、動脈瘤和慢性硬膜下出血)、術(shù)前認(rèn)知功能障礙(成人)、年齡小于2歲和術(shù)后電解質(zhì)失衡(兒童)。手術(shù)皮層損傷被認(rèn)為可能是PSs的原因，但目前尚未對其臨床作用進行具體研究。

　　為了評估皮層切口對兒童PSs風(fēng)險的影響，國際小兒神經(jīng)外科教授、國際兒童神經(jīng)外科學(xué)會前主席(ISPN)Concezio Di Rocco教授等對同一機構(gòu)在過去15年連續(xù)144例因小腦幕上病變而手術(shù)的兒童病例進行回顧性分析。研究論文：Postoperative Epileptic Seizures in Children:Is the Brain Incision a Risk Factor?發(fā)表于國際神經(jīng)外科期刊Journal of Neurosurgery雜志。

　　方法

　　回顧性回顧過去15年（1998年1月至2013年1月；不包括隨訪不到2年的患者）因幕上病變而接受手術(shù)的全部兒童患者，并將其分為2組：A組（案例），包括因大腦半球或深部病變行皮質(zhì)切開術(shù)的兒童（例如，低級別膠質(zhì)瘤皮質(zhì)切開術(shù)治療）和B組（對照組），包括通過非皮質(zhì)組學(xué)方法治療“腦外”病變的兒童（例如，顱咽管瘤的額下入路）。為了盡可能減少與PSs發(fā)生相關(guān)的偏差，我們采用了以下排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前癲癇發(fā)作、圍手術(shù)期預(yù)防性抗癲癇藥物（即使是短期服用預(yù)防性AED的患者也不包括在內(nèi)）、顱腦損傷相關(guān)和感染性病變、重復(fù)手術(shù)，經(jīng)胼胝體入路，術(shù)前電解失衡，失訪。根據(jù)患者的臨床病史（明確指出癲癇發(fā)作的發(fā)生）和術(shù)前腦電圖的常規(guī)使用（不包括有癲癇活動的兒童）排除術(shù)前癲癇發(fā)作。此外，不包括采用非顱切開入路或分流手術(shù)的患者。AED：抗癲癇治療

　　數(shù)據(jù)測量

　　記錄每個患者術(shù)后即刻(24小時內(nèi))、早期(1周內(nèi))和晚期(1周后)癲癇發(fā)作的發(fā)生情況，并記錄腦電圖，分析腦電圖以確認(rèn)癲癇活動。癲癇發(fā)作按照2010ILAE（國際抗癲癇聯(lián)盟）分類進行分類。全部患者術(shù)前復(fù)查MRI，尋找腦損傷的位置和大小，術(shù)后MRI尋找病灶切除的范圍。皮質(zhì)切開術(shù)范圍的早期神經(jīng)影像學(xué)資料與手術(shù)報告的結(jié)果相吻合?；仡櫫巳坎±慕M織學(xué)標(biāo)本。

　　統(tǒng)計方法

　　除了驗證各變量在各組中的作用外，還將患者資料與兩組的結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。這些變量包括年齡(≤vs>3 yr)、性別、病灶大小(≤vs>3 cm)、皮質(zhì)切開術(shù)的范圍(≤3 vs>3 cm²，僅為A組)、腫瘤/病灶切除的范圍(總切除，即術(shù)后影像學(xué)上未檢測到殘余病灶，與部分或部分切除相比)。

　　結(jié)果

　　總的來說，在考慮期間接受開顱手術(shù)治療的813名兒童中，有143名兒童符合這項研究的條件(由于采用了排除標(biāo)準(zhǔn)，這些兒童只占不到20%)。表1總結(jié)了它們的主要特征。

　　表1：

　　A組包括68名兒童(手術(shù)時平均年齡:10.4歲)，主要病變位于大腦半球(46%)或幕上腦室(37%)。在76%的病例中，病灶被完全切除(GTR)。術(shù)末皮質(zhì)切開區(qū)范圍為1*1cm~4.5*3cm，平均2*1.5(3cm²;圖1和2)。

圖1：A和B，T2加權(quán)A和T1加權(quán)B經(jīng)釓給藥后腦部MRI顯示一個8歲男孩的囊實性左頂葉毛細胞星形細胞瘤。C、1.5×0.5cm皮質(zhì)切開入路

圖2：A和B，T1加權(quán)矢狀位A和軸位B，12歲女孩釓后顯示一個較大的，堅實的，左側(cè)顳頂枕部毛細胞星形細胞瘤。C、術(shù)后皮質(zhì)切開4×2cm。

　　B組75名兒童(手術(shù)時平均年齡11.2歲)，病變部位為鞍/鞍上區(qū)(71%)、松果體區(qū)和顱中窩。這一組的GTR高達64%(蛛網(wǎng)膜囊腫被排除在外，因為它們僅通過顯微外科開窗手術(shù)治療)。沒有患者接受皮質(zhì)切開術(shù)。

　　兩組患者在年齡、性別、病灶大小、病灶切除程度等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

　　研究結(jié)果

　　A組8例(11.7%)發(fā)生PSs,B組11例(14.5%)發(fā)生PSs(見表2)。兩組間PSs和晚期癲癇無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組癲癇發(fā)作的立即、早期和晚期均呈均勻分布。

　　表2：

　　A組8名兒童中有5名出現(xiàn)單獨癲癇，其余3名出現(xiàn)多次癲癇。2例患者需要短暫的AED治療。3名兒童(4.5%)較終患上癲癇，需要繼續(xù)接受治療。平均來說，癲癇病在手術(shù)后3個月開始(20天到6個月)。經(jīng)過平均6.8年的隨訪，其中2例仍需AED，其余1例已無癲癇發(fā)作和藥物使用。

　　B組11例患兒中有5例為孤立性癲癇發(fā)作，6例為多灶性或失神性癲癇發(fā)作(有5例仍需要臨時AED)。

　　5例患兒(6.5%)在術(shù)后2個月左右發(fā)生癲癇(范圍:8~3.6個月)。隨訪后期(6.8年)，全部患者仍接受AEDs治療。

　　在兩組中，PSs/術(shù)后癲癇(PE)的發(fā)生與考慮的全部變量(性別、年齡小于或大于3歲、腫瘤小于或大于3cm、GTR與次全/部分切除)之間均無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。PSs/PE與皮質(zhì)切開術(shù)程度(≤3cm²vs>3cm²)無相關(guān)性。

　　討論

　　癲癇發(fā)作發(fā)生在頭部損傷或神經(jīng)外科手術(shù)后立即(24小時內(nèi))、早期(1周內(nèi))或晚期(1周以上)。神經(jīng)外科患者較常經(jīng)歷的是立即和早期癲癇發(fā)作。然而，只有晚期癲癇發(fā)作才被認(rèn)為是“的”癲癇，因為有形成癲癇病灶的風(fēng)險。PSs的發(fā)病率在成人中為10%-20%，在兒童中為5%-15%，估計PE的發(fā)生率約為5%-7%。早期和孤立性癲癇發(fā)作的漏報，術(shù)前癲癇發(fā)作或電解質(zhì)失衡的存在，以及AED預(yù)防的使用，使評估PSs的真實頻率變得困難。據(jù)其他作者觀察，癲癇在術(shù)后78.5天開始發(fā)作(1年后無一例)，主要表現(xiàn)為局灶性或“缺失”性全身發(fā)作

　　主要結(jié)果及解釋

　　本論文的目的是探討外科手術(shù)皮質(zhì)“損傷”作為癲癇發(fā)作的可能病因的作用。PSs可由多因素引起，包括腦損傷、患者共?。吹外c血癥或發(fā)熱）和手術(shù)損傷。臨床和實驗觀察表明，癲癇發(fā)作可能是由急性皮質(zhì)損傷引起的：超過20%的腦外傷相關(guān)皮質(zhì)損傷的受試者在外傷后2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能是由于氧化應(yīng)激和自由基形成（血液成分的血管外滲漏）和膜離子引起的不平衡（缺氧缺血性損傷）。同樣，由于皮質(zhì)切口引起的微出血和由凝血和/或腦回縮（水腫）引起的局部缺血性損傷也可以引起神經(jīng)外科患者的這些改變。據(jù)我們所知，這是一開始專門解決這個問題，也是一開始只考慮沒有術(shù)前癲癇發(fā)作的兒童。我們的結(jié)果顯示，皮質(zhì)切口和皮質(zhì)切開的程度不是PSs的輔助危險因素。事實上，A組（皮質(zhì)切開術(shù)）兒童PSs和晚期癲癇的發(fā)生率甚至低于B組（非皮質(zhì)組，如側(cè)裂或半球間或枕下經(jīng)幕途徑），分別為11.7%和4.5%，分別為14.5%和6.5%。此外，A組癲癇發(fā)作的風(fēng)險在≤3cm2的患者和>3cm2的皮質(zhì)分裂患者之間平均分布。由于平均隨訪時間（6.8年）和其他影響因素（性別、年齡、瘤種和位置、腫瘤切除程度）的缺乏，這些結(jié)果可以被認(rèn)為是決定性的。這種“缺失”的致癇作用，至少在程度上也是由于神經(jīng)外科技術(shù)和技術(shù)的進步，以及神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)中對神經(jīng)保護的重視。事實上，非過敏性并發(fā)癥（腦脊液漏、感染、發(fā)熱、出血、電解質(zhì)失衡、神經(jīng)功能缺損）比PSs更常見。

　　概述

　　造成這些結(jié)果的主要原因可能是其他危險因素的主導(dǎo)作用。低級別膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、血管(動靜脈畸形和動脈瘤)和感染性病變(腦膿腫)被認(rèn)為是成人PSs的重要危險因素。特別是膿腫和血管病變分別與高達90%和50%的PE風(fēng)險相關(guān)。此外，成年患者的合并癥對PSs有的貢獻，因為即使患者在進行硬膜下慢性收集后引流時有毛刺孔，也有重要的PSs發(fā)生率(15%-18%)。而在兒童中，病變類型與PSs無明顯相關(guān)性。事實上，關(guān)于這個話題的研究是由Hardesty等人(223名兒童;指出幕上位置、年齡<2歲和低鈉血癥是與圍手術(shù)期癲癇發(fā)作相關(guān)的獨自因素，而組織類型、受影響的葉、手術(shù)時間和失血量不是。我們的經(jīng)驗加強了這些觀察(PSs與瘤種、大小和位置，以及腫瘤切除的范圍沒有相關(guān)性)，除了年齡，在我們的研究和其他系列研究中都不。即使是做過后顱窩腫瘤手術(shù)的兒童，由于代謝性問題(酸中毒、低鈉血癥)或坐位引起的空氣栓塞，PSs的發(fā)生率也很高(1.8%-6%，盡管對AEDs進行了預(yù)防)。低鈉血癥似乎是兒童時期較重要的危險因素，因為大約12%的因腦瘤而接受神經(jīng)外科手術(shù)的兒童發(fā)生低鈉血癥，分別導(dǎo)致21%和41%的病例發(fā)生癲癇和精神狀態(tài)改變。在我們的研究中，低鈉血癥與PE相關(guān)的病例占了一半(總的來說，8例患者中有4例)。B組5例癲癇患兒中有4例(2例為視下丘腦星形細胞瘤，2例為顱咽管瘤)，確實出現(xiàn)術(shù)后低鈉血癥，原因是SIADH(抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征;1例顱咽管瘤患兒術(shù)后出現(xiàn)出血性梗死，1例視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患兒右側(cè)腦半球缺血。其余病人(松果體腫瘤)發(fā)生術(shù)后枕部皮層下神經(jīng)膠質(zhì)變性。后一種并發(fā)癥也發(fā)生在A組的3名兒童中的1名，他們經(jīng)歷了PSs(圖3)。為了減少術(shù)后水腫、梗死和皮質(zhì)變薄的風(fēng)險，應(yīng)避免手術(shù)性腦回縮，但在蛛網(wǎng)膜池較小、腦營養(yǎng)豐富和腫脹的兒童中，有時需要進行腦回縮術(shù)，這可能解釋兩組患者由于膠質(zhì)軟化性腦損傷而出現(xiàn)的PSs。事實上，大腦操作與PSs的風(fēng)險增加有關(guān)，而當(dāng)大腦操作或回縮可以避免時（如內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路），這種風(fēng)險會下降到1%。

圖3：18歲女孩枕骨毛細胞星形細胞瘤手術(shù)后的腦MRI(A-C,t2加權(quán)軸位A,B和矢狀位C)。術(shù)后腦膠質(zhì)缺損面積約3.5×5cm。

　　結(jié)論

　　本研究證實，兒童神經(jīng)外科手術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)率為5%-6%，PSs發(fā)生率為13%。這一比率低于成人或頭部損傷患者，后者分別以合并癥和嚴(yán)重腦損傷為主。腦手術(shù)切口和皮質(zhì)切開術(shù)不會增加兒童發(fā)生PSs和PE的風(fēng)險，因為低鈉血癥和腦收縮可能是較重要的危險因素。后一點是由文獻提出的，而不僅僅是我們的研究。由于回顧性分析和選擇了兩個不同的隊列，我們的結(jié)果不能被認(rèn)為是的。事實上，這些數(shù)據(jù)應(yīng)該通過包括成人在內(nèi)的一系列研究或前瞻性研究來驗證。