8歲男孩因頭痛、眼球運動障礙等癥狀，檢查結(jié)果為“松果體區(qū)占位合并幕上梗阻性腦積水”，一家人問遍了國內(nèi)各地專家，得到的答復(fù)多是建議做腦脊液分流加輔助放化療。事實證明，這些手段對控制小A的病情發(fā)展作用并不大。

　　后遠程咨詢INC巴特朗菲教授，教授表示有手術(shù)指征，可以全切。于是帶其前往教授所在的德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究中心進行手術(shù)，手術(shù)過程中，患者俯臥位，后正中頭皮切口，取幕下小腦上入路結(jié)合幕上枕下乙狀竇旁經(jīng)小腦幕入路，較終腫瘤得以全切除，且盡力減少了組織的損傷，對預(yù)防后期腫瘤的復(fù)發(fā)起到了較大作用。

　　術(shù)后一天小A依然保持清醒狀態(tài)，在術(shù)后ICU觀察兩天之后情況良好，無明顯并發(fā)癥且順利出院。目前，小A之前的各種癥狀全都消失，恢復(fù)了正常機體功能，較近復(fù)查時腫瘤也并無增長。

　　巴特朗菲教授解析如何手術(shù)順利全切

　　作為神經(jīng)外科領(lǐng)域較為擅長腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、脊髓、松果體等復(fù)雜位置腫瘤手術(shù)切除的專家，德國巴特朗菲教授以其高超的手術(shù)技術(shù)和30多年的臨床經(jīng)驗而備受患者推崇。針對松果體腫瘤，他在其《Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery》論文中總結(jié)了他順利全切松果體腫瘤并很好地避免術(shù)后小腦腫脹的經(jīng)驗。

　　1.手術(shù)指征：在松果體區(qū)域，某些低級別膠質(zhì)瘤不能立即手術(shù)，是它們很小并且隨著時間的推移不會明顯增大。大多數(shù)生殖細胞腫瘤不需要手術(shù)，因為它們對輻射較敏感。某些轉(zhuǎn)移性腫瘤也可能不需要手術(shù)，而是伽馬刀或射波刀放射外科手術(shù)，具體取決于潛在的癌癥和疾病分期。

　　2.神經(jīng)放射成像：選擇術(shù)前神經(jīng)影像應(yīng)提取的相關(guān)信息是成功進行松果體區(qū)域手術(shù)的幾個關(guān)鍵因素之一。常規(guī)MR圖像可提供腫瘤的大小，程度和血管形成的信息，較重要的是有關(guān)中腦，丘腦和小腦受壓程度的有用信息。此外，應(yīng)注意在Galenic靜脈引流組的位置以及是否可能需要開始三次腦室造口術(shù)的阻塞性腦積水。

　　3.手術(shù)方式的選擇：在巴特朗菲教授的大多數(shù)松果體腫瘤病例中，他多選擇小腦上幕下入路，該方法構(gòu)成了通往松果體區(qū)域較常見的通路。為了避免小腦上蚓部過度下縮，他在一側(cè)或兩側(cè)使用了骶旁路徑。在Galenic靜脈引流組周圍切開厚的蛛網(wǎng)膜后，小腦逐漸下降，從而使Galenic和支流的靜脈暴露得很廣。在一些松果體腫瘤中，我使用了小腦上幕下和枕后肌腱膜的組合方法，通過兩種不同的軌跡到達腫瘤。有時，我在四腦室的腸管和小腸入路之間選擇了一種組合，但僅適用于病灶尾部較度伸展的腫瘤。

　　圖1術(shù)中照片顯示Galenic靜脈靜脈引流通過小腦上蚓，左側(cè)旁突入路暴露的路線。

　　4.手術(shù)體位的選擇：巴特朗菲教授之所以選擇半坐位是因為沒有靜脈充血，小腦在重力作用下容易下降，并且有可能在無血的手術(shù)區(qū)域內(nèi)進行手術(shù)。另外，他有時會使用俯臥或協(xié)調(diào)姿勢。但是，需記住，與半坐位相反，在高度血管化腫瘤的情況下，這些位置較差，因為手術(shù)區(qū)域內(nèi)存在長期性的血液積聚。

　　5.開顱手術(shù)：巴特朗菲教授多使用枕下顱骨切開術(shù)切除松果體腫瘤，該手術(shù)從雙側(cè)上方延伸至枕骨區(qū)域，超出橫竇的上緣。在四邊形小葉的雙側(cè)暴露下，他選擇了左或右旁側(cè)支路（圖2），這取決于是否存在大口徑的橋接靜脈，這些靜脈可能會阻止進入松果體區(qū)域。如果大的橋接靜脈阻塞通路，則顯微外科手術(shù)可能會受到很大限制；同樣，如此大的橋接靜脈很容易因疏忽而被損壞，并可能造成嚴重后果。擴大顱骨切開術(shù)的原因是增加了小腦幕和小腦表面之間的空間。我曾經(jīng)將硬腦膜縫合到骨骼的上緣，同時抬高了橫竇和小腦幕，這在小腦幕和小腦之間增加了幾毫米的空間，是在后顱窩狹窄的情況下。

　　6.小腦牽開器的使用：在多數(shù)情況下，由于小腦在釋放腦脊液后幾乎總是在重力作用下下降，因此我不僅在半坐位而且在協(xié)調(diào)式位置都避免使用小腦固定牽開器。因此，作為硬膜內(nèi)手術(shù)的一步，他習(xí)慣于打開四邊形或周圍水箱并釋放大量的CSF。

　　7.手術(shù)技巧：只有在少數(shù)情況下，他才能凝結(jié)小口徑橋小腦淺靜脈，如果它明顯阻礙了進入松果體區(qū)域。相反，我過去保留了較大的橫向橋接靜脈，并試圖通過用纖維蛋白膠固定的凝膠泡沫包裹腱鞘入口處的靜脈表面來增強靜脈壁（圖3a和b）。即使在幼兒中，也要在深松果體區(qū)域工作，需要使用很長的顯微外科手術(shù)器械（雙較和腫瘤鉗，微剪刀，吸管，解剖器等）。由于手術(shù)顯微鏡主要聚焦在松果體區(qū)域，因此在切除腫瘤過程中，小腦淺靜脈未聚焦。為了避免損壞這些靜脈，在將手術(shù)器械插入深部手術(shù)區(qū)域時，我注意將顯微鏡短暫聚焦在這些靜脈上。不斷使用配備有嘴開關(guān)的顯微鏡可以簡化這種操作，該開關(guān)允許在兩只手將器械固定在手術(shù)區(qū)域內(nèi)時移動顯微鏡。

　　參考文獻：Helmut Bertalanffy.Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery.Acta Neurochir.2016

• 所屬欄目：松果體腫瘤
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• 更新時間：2024-12-23 17:10:56

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