兒童顱內(nèi)低級別膠質(zhì)瘤的手術治療

發(fā)布時間：2020-03-26 20:26:27 | 閱讀：次| 關鍵詞：

膠質(zhì)瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%，主要發(fā)生在幕上區(qū)域。它們主要來源于星形膠質(zhì)細胞，但非星形細胞來源的瘤種，如少突膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、室管膜瘤和胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)，也發(fā)生在兒童中，盡管不常見

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　　膠質(zhì)瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%，主要發(fā)生在幕上區(qū)域。它們主要來源于星形膠質(zhì)細胞，但非星形細胞來源的瘤種，如少突膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、室管膜瘤和胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)，也發(fā)生在兒童中，盡管不常見。本文將重點論述兒童顱內(nèi)低級別膠質(zhì)瘤的手術治療。

　　膠質(zhì)瘤是根據(jù)其位置和國際衛(wèi)生組織(WHO)的組織病理學分級來分類的，這兩個因素在評估本病的預后中都很重要。兒科常見的腦瘤是良性低級別膠質(zhì)瘤(LGG)，包括毛細胞型星形細胞瘤(PA)和室管膜下巨細胞星形細胞瘤(均為WHO I級)，彌漫性星形細胞瘤(WHO II級)。與WHO組織病理學III級(如間變性星形細胞瘤)和IV級(多形性膠質(zhì)母細胞瘤)相對應的高級別膠質(zhì)瘤(HGG)在兒童中較成人少見。這些腫瘤和彌漫的本征橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG)約占全部兒科腦瘤的20-25%。嬰兒期較低發(fā)病率，而隨著年齡的增長，發(fā)病率較高的是青少年。

膠質(zhì)瘤

　　兒童顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者可出現(xiàn)一般癥狀，如易怒、發(fā)育不全和畸形巨頭。其他體征常與特定的腫瘤部位有關，如皮質(zhì)病變的癲癇、腦干病變的顱神經(jīng)病、腦脊液流動障礙的腦積水等。作為國際小兒神經(jīng)外科領域的國際教授，INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosuegery》主編、加拿大多倫多大學兒童醫(yī)院（SickKids）大外科主任及兒童腦瘤研究中心主任James T.Rutka教授已致力于研究兒童惡性腦腫瘤多年，為國際神經(jīng)外科做出了較大貢獻。James T.Rutka教授曾在其2018年發(fā)表的綜述報告《Surgery of Intracranial Gliomas in Children》中對膠質(zhì)瘤的手術治療進行了深入解讀。

　　全切術是低級別膠質(zhì)瘤優(yōu)選治療方法

　　低級別瘤變是一組異質(zhì)性腫瘤，大多臨床表現(xiàn)為惰性，其10年生存率為>80%(適當治療)。常見的低級別瘤變是后顱窩星形細胞瘤(占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)[CNS]腫瘤的15-25%)和大腦半球星形細胞瘤(占全部CNS腫瘤的10-15%)。LGG也出現(xiàn)在中線結(jié)構(gòu)中(即、丘腦、胼胝體、下丘腦、室間區(qū))及視神經(jīng)通路內(nèi)或附近，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10-20%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，多達20%的腦干腫瘤也被診斷為低級別瘤變。

　　毛細胞型星形細胞瘤是兒童常見的膠質(zhì)瘤。它主要發(fā)生在幼兒中(中位年齡為4歲)。PA構(gòu)成后顱窩、視路、大葉和背側(cè)外生腦干腫瘤的主體，常在t1加權(quán)像上表現(xiàn)為低密度囊性腫塊，實性部分明顯增強(圖1)。不太常見的是，神經(jīng)外科醫(yī)生將面對一個患有WHO II級膠質(zhì)瘤擴散浸潤的兒童，該膠質(zhì)瘤通常發(fā)生在中位年齡10歲，主要發(fā)生在大腦半球和橋腦。這些腫瘤可以廣泛擴散到正常大腦區(qū)域，但很少進展到高級別腫瘤。典型的WHO II級膠質(zhì)瘤在T1上呈低信號，在t2加權(quán)像上呈高信號，且在造影后不增強。

圖1：9歲兒童右丘腦腫瘤冠狀位t1加權(quán)像術前(a)和術后(b)。皮質(zhì)脊髓束由DTI繪制(未顯示)。全切除。較后的病理診斷是毛細胞性星形細胞瘤。

　　低級別瘤變的神經(jīng)外科切除為病理診斷提供了組織，并為實現(xiàn)較大限度的順利降低腫瘤負擔提供了機會。全切術（GTR）是在大腦半球、小腦、局灶性和背側(cè)外生腦干、頸髓腫瘤等良好部位的優(yōu)選治療方法。GTR被認為是可治愈的，特別是對于世衛(wèi)組織I級腫瘤。毛細胞型星形細胞瘤通常可以通過仔細地從周圍大腦沿一個明確定義的組織平面解剖腫瘤塊來完全切除。對于囊性小腦毛細胞型星形細胞瘤，切除一個壁結(jié)節(jié)是手術摘除的關鍵。雖然有關于切除囊腫壁必要性的爭論，但在切除或不切除囊腫壁的患者中，沒有發(fā)現(xiàn)生存期的統(tǒng)計差異。

　　低級別瘤變切除程度(EOR)是臨床預后的重要評估指標;5年和10年生存率為75%到全切，EOR為95%。在Pollack等的一系列研究中，因低級別瘤變而接受GTR治療的患者10年無進展生存率(PFS)為全切，而次全切除(STR)的無進展生存率為67-81%。

　　建議術后密切的臨床和放射學隨訪，盡管通過手術切除來檢測腫瘤的可能復發(fā)或進展以達到疾病控制。這在侵襲性更強的腫瘤亞型和變異體中尤為重要，如毛細胞黏液樣星形細胞瘤(pilomyxoid astrocytoma,PMA)，通常發(fā)生于兒童視路/下丘腦。在低級別瘤變病例中，如果在輔助治療之前發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，可以重復手術。這種策略的結(jié)果是5年和10年的總體存活率從50到94%不等。與成人不同的是，低級別瘤變在兒童年齡組是一種少見的惡性事件，通常與先前的放射治療有關。值得注意的是，低級別膠質(zhì)瘤次全切除后，是毛細胞型星形細胞瘤，殘余的腫瘤有時可能會自發(fā)消退。

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術治療的現(xiàn)代技術助手

　　兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤的外科治療不斷發(fā)展，越來越多的關注于順利的較大切除，這樣病人將表現(xiàn)出較小的神經(jīng)缺陷和良好的生活質(zhì)量。微神經(jīng)外科技術的進步，特別是CUSA、激光和內(nèi)窺鏡等輔助手段的引入，進一步提高了手術的效果。此外，還有各種各樣的技術進步，從改進的成像到術中大腦映射，這可能有助于兒科神經(jīng)外科醫(yī)生實現(xiàn)治療目標。

　　診斷成像

　　神經(jīng)影像學技術的革命促進了兒童膠質(zhì)瘤的診斷和治療。它建立在CT和MRI對腫瘤的解剖定位和描繪的基礎上。代謝成像模式，如質(zhì)子磁共振波譜(1h-mrs)，有助于腫瘤與其他非腫瘤性病變的鑒別。DTI有助于從整個皮層的運動通路，從而減少這些神經(jīng)纖維的損傷風險。功能磁共振成像(fMRI)和腦磁圖描記術(MEG)是用于術前雄辯的皮質(zhì)的映射,使腫瘤的解剖關系和相關致癲癇的病灶周圍的功能性神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)映射為術前規(guī)劃,和隨后的整合這些數(shù)據(jù)為術中指導神經(jīng)導航系統(tǒng)。

　　術中神經(jīng)導航

　　無框架立體定向神經(jīng)導航提供解剖學指導，并在手術中使用，從規(guī)劃骨瓣開始，以較大限度地獲得較佳手術角度，而不過度暴露正常大腦。

　　它還允許高度精確地描繪腫瘤及其與神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的關系。然而，術中由于病人的定位、開顱術、腦脊液漏和腫瘤切除而導致的腦變形，對依賴于術前成像的嚴格的配準算法的術中神經(jīng)導航的準確性構(gòu)成了風險。如果神經(jīng)導航是基于實時的術中信息，那么大腦移位的負面影響是可以克服的。高場強術中MRI(iMRI)已被證實可促進腫瘤的順利擴大切除和提高患者的順利性。術中超聲(iUS)成本低，可以提供高質(zhì)量的實時成像，但往往信噪比(SNR)低，對比度分辨率差。

　　神經(jīng)生理監(jiān)測應通過識別與運動或語言功能相關的皮層和皮層下的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，以減少醫(yī)源性損傷的風險，這些結(jié)構(gòu)毗鄰或覆蓋在腫瘤上。使用直接電刺激(DES)進行詳細的腦成像，既可以在手術外應用，也可以在初步手術中使用植入的網(wǎng)格電較和深度電較，或者在切除腫瘤時在手術中使用。

　　清醒開顱術結(jié)合術中術中直接皮質(zhì)電刺激在兒童患者中也是一個有用的工具，有助于較大限度地切除神經(jīng)膠質(zhì)瘤以及將神經(jīng)缺陷的風險降低到較小。我們對10名患有語言和功能區(qū)腫瘤的兒童進行清醒的開顱手術的經(jīng)驗(未發(fā)表的數(shù)據(jù))表明，這種技術使外科醫(yī)生即使在運動和語言區(qū)也能實現(xiàn)較大水平的切除。術中體感誘發(fā)電位(SSEP)記錄對描述初級感覺皮層和中央溝也有幫助，但與DES相比，對描繪皮層下通路沒有幫助。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團：神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術在兒童年齡組可能對兒童神經(jīng)外科醫(yī)生提出無數(shù)的挑戰(zhàn)。結(jié)果主要取決于表現(xiàn)年齡、腫瘤位置、組織學和切除率。治療應個性化和基于多學科的方法，而神經(jīng)外科醫(yī)生應利用現(xiàn)有的技術輔助手段來好轉(zhuǎn)這些病人的護理。